華法林在房顫治療中的應(yīng)用及INR的監(jiān)測(cè)馬長(zhǎng)生

華法林在房顫治療中的應(yīng)用及INR的監(jiān)測(cè)馬長(zhǎng)生第1頁(yè)/共26頁(yè)年2.04.06.08.010.012.014.016.020002005201020152020202520302035204020452050AF患者數(shù)(百萬(wàn))5.110.28.412.115.9MiyasakaY.Circulation.2006:119美國(guó)房顫患者的增長(zhǎng)趨勢(shì)第2頁(yè)/共26頁(yè)周自強(qiáng),胡大一.中華內(nèi)科雜志.2004:491中國(guó)約有1000萬(wàn)AF患者中國(guó)AF患病率第3頁(yè)/共26頁(yè)近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStrokeGageBF.JAMA.2001:286411112危險(xiǎn)因素記分CHADS2計(jì)分年卒中率(%)卒中危險(xiǎn)分層：CHADS2計(jì)分(NVAF)第4頁(yè)/共26頁(yè)栓塞率/年60～70％心房顫動(dòng)的抗凝治療第5頁(yè)/共26頁(yè)周自強(qiáng),胡大一.中華內(nèi)科雜志.2004:491BungardTJ.ArchInternMed.2000:41華法林的使用情況第6頁(yè)/共26頁(yè)美國(guó)： 只有55%的高危住院AF患者使用華法林治療

意大利： 只有21%住院AF患者使用華法林治療

華法林的使用情況Waldo

AL.JAmCollCard2005:1729AgenoW.JThrombThromboly2001:225第7頁(yè)/共26頁(yè)治療范圍窄受食物，酒精，精神壓力和其他藥物的影響不可預(yù)測(cè)的個(gè)體間差異治療窗INR臨床事件抗凝出血↑藥物藥物↓2.0to3.02.5to3.5INR最佳范圍第8頁(yè)/共26頁(yè)1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INR指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標(biāo)范圍AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF華法林發(fā)生“缺血性卒中”時(shí)的INR第9頁(yè)/共26頁(yè)1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標(biāo)范圍華法林發(fā)生“出血性卒中”時(shí)的INR第10頁(yè)/共26頁(yè)YamaguchiT.Stroke2000:817嚴(yán)重出血指顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血、需要輸血或住院的大出血日本房顫卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)第11頁(yè)/共26頁(yè)ICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍ShenAY.JACC.2007:309亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加第12頁(yè)/共26頁(yè)HylekEM.Circulation.2007:268913.1%4.7%高齡患者應(yīng)用華發(fā)林第1年嚴(yán)重出血率高第13頁(yè)/共26頁(yè)華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整首次服用華法林后2-3天查INRINR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次

INR監(jiān)測(cè)頻率：抗血栓治療指南華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整住院患者1次/天，直至INR值穩(wěn)定后2天，此后2-3次/周。門診患者數(shù)天1次INR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次ACCP7thACCP8th第14頁(yè)/共26頁(yè)男性79歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療，3mgQN，并告之3天后查INR該患者遵醫(yī)囑服藥，3天后INR為2.3患者請(qǐng)另外一個(gè)醫(yī)生幫他看了化驗(yàn)單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復(fù)查一次INR半個(gè)月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振檢查證實(shí)為顱內(nèi)出血，當(dāng)時(shí)INR為13.8，昏迷10天后，患者死亡升高速度反應(yīng)敏感性，達(dá)標(biāo)指穩(wěn)定在目標(biāo)值，而不是到達(dá)病例第15頁(yè)/共26頁(yè)67歲男性患者，AF術(shù)后服用華法林治療服用2mg/d的第5天及第10天INR均為2.31個(gè)月后患者出現(xiàn)左下腹疼痛，超聲示腹膜后血(10×10×14cm)。INR5.65患者1個(gè)月內(nèi)無(wú)服用藥物的增減,無(wú)特殊飲食改變病例4周查一次INR是否合適？第16頁(yè)/共26頁(yè)盡量多地提高檢測(cè)頻率每周檢測(cè)能保證85%的INR處于靶目標(biāo)范圍內(nèi)每月檢測(cè)僅50%的的INR處于靶目標(biāo)范圍內(nèi)監(jiān)測(cè)頻率和INR位于靶目標(biāo)范圍比例HeneghanC.Lancet2006:404

BernardoA.DtschMedWochenschr.2001:346

第17頁(yè)/共26頁(yè)控制好：83%INR處于2-3控制可：68%INR處于2-3控制差：48%INR處于2-3WhiteHD.ArchInternMed.2007:239INR控制情況和臨床事件發(fā)生率第18頁(yè)/共26頁(yè)安貞醫(yī)院門診INR目標(biāo)范圍為1.8-2.5，其余為2-3Du.ChinMedJ.2005:1206/ConnollySJ.NEJM.2009:1ReynoldsMW.

Chest.

20041938.

INR達(dá)標(biāo)情況第19頁(yè)/共26頁(yè)基因測(cè)定結(jié)果結(jié)合年齡、性別、體重決定患者初始華法林劑量ACCP8th不推薦使用藥物基因測(cè)定指導(dǎo)華法林劑量選擇二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異AndersonJL.Circulation.2007:2563基因測(cè)試指導(dǎo)華法林劑量選擇第20頁(yè)/共26頁(yè)IT:患者通過24小時(shí)電話取得服務(wù)AMS：患者到醫(yī)院接受醫(yī)生面對(duì)面服務(wù)二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的差別INR位于目標(biāo)范圍的時(shí)間百分?jǐn)?shù)StaresinicAG.ArchInternMed.2006:99724小時(shí)服務(wù)電話指導(dǎo)華法林使用第21頁(yè)/共26頁(yè)p=0.034p=0.005WilsonJA.CMAJ2003:293抗凝門診vs家庭醫(yī)生第22頁(yè)/共26頁(yè)

將血滴滴在試紙采血區(qū)上部或兩側(cè)，

一分鐘后得到INR結(jié)果,整個(gè)過程約10分鐘