健康保險險種分析

健康保險險種分析第1頁/共26頁2第四章健康保險險種分析健康保險的概念醫(yī)療費用保險的類別補(bǔ)充醫(yī)療保險的種類殘疾收入保險的定義長期護(hù)理保險的定義及分類本章要點第2頁/共26頁3健康保險的概念健康保險是指以被保險人的身體為保險標(biāo)的，對被保險人因疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的醫(yī)療費用或由此導(dǎo)致工作能力喪失而引起的收入損失，以及由于年老、疾病、意外事故導(dǎo)致需長期護(hù)理的費用提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)行為。健康保險包括醫(yī)療費用保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、喪失工作能力收入保險和長期護(hù)理保險第3頁/共26頁4第一節(jié)醫(yī)療費用保險一、基本醫(yī)療費用保險（一）保障范圍及保險金額給付1、住院費用保險2、手術(shù)費用保險3、內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)療費用保險第4頁/共26頁5（二）基本醫(yī)療費用保險的除外責(zé)任1、既存情況2、指明的常見疾病3、企圖自殺4、軍事任務(wù)及軍隊和政府醫(yī)院發(fā)生的費用5、戰(zhàn)爭6、工人補(bǔ)償計劃7、牙疾及治療8、精神病患9、美容治療及手術(shù)第5頁/共26頁6二、大額醫(yī)療費用保險（一）大額醫(yī)療費用保險種類1、補(bǔ)充大額醫(yī)療費用保險2、綜合大額醫(yī)療費用保險（二）大額醫(yī)療費用保險的費用分?jǐn)?、免賠額2、共同保險3、每年保額自動恢復(fù)條款第6頁/共26頁7一個日歷年度內(nèi)所發(fā)生的保單承保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用20,000基本醫(yī)療費用保險單支付額度10,000給補(bǔ)充大額醫(yī)療費用保險剩余的醫(yī)療費用10,000免賠額1,000保險人承擔(dān)80%的額度7,200被保險人承擔(dān)20%的額度1,800所發(fā)生的保單范圍內(nèi)的總合理醫(yī)療費用20,000保險人承擔(dān)17,200（10,000+7,200）被保險人自己承擔(dān)2,800（1,000+1,800）表4-4補(bǔ)充大額醫(yī)療費用保險下對醫(yī)療費用的補(bǔ)償情況（元）第7頁/共26頁8一個日歷年度內(nèi)所發(fā)生的保單承保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用20,000免賠額1,000剩余醫(yī)療費用19,000保險人承擔(dān)80%的額度15,200被保險人承擔(dān)20%的額度3,800所發(fā)生的保單范圍內(nèi)的總合理醫(yī)療費用20,000保險人承擔(dān)15,200被保險人自己承擔(dān)4,800（1,000+3,800）表4-5綜合大額醫(yī)療費用保險下對醫(yī)療費用的補(bǔ)償情況（元）第8頁/共26頁9二、大額醫(yī)療費用保險（續(xù)）（三）大額醫(yī)療保險的保障范圍醫(yī)生及其他有職業(yè)資格認(rèn)證的開業(yè)醫(yī)生提供的專業(yè)服務(wù)；半私人病房的食宿及其他必需的服務(wù)及醫(yī)療用品等住院費用；理療費；常規(guī)護(hù)理費；不需臥床的外科手術(shù)中心費用；麻醉費及其管理費；X光透視費及化驗費；X光或輻射治療；第9頁/共26頁10（三）大額醫(yī)療保險的保障范圍（續(xù)）乳房X光掃描儀費；輸氧費及氧氣瓶等的管理費；輸血費，包括血液的成本；醫(yī)生處方藥；所在地救護(hù)車服務(wù)費；為治療所需的耐用醫(yī)療設(shè)備的租借費；假肢及其他修復(fù)器具，不包括置換費；模具、夾板、疝帶、繃帶、拐杖；輪椅或病床的租借費等等。第10頁/共26頁11二、大額醫(yī)療費用保險（續(xù)）（四）保險金額給付（五）大額醫(yī)療費用保險的除外及限制責(zé)任1、為避免被保險人獲得雙重賠償?shù)某庳?zé)任2、一般除外責(zé)任3、一般限制責(zé)任第11頁/共26頁12第二節(jié)補(bǔ)充醫(yī)療保險一、牙科保險1、牙科保險的承保范圍2、牙科保險的除外與限制責(zé)任二、處方藥保險1、處方藥保險承保范圍2、處方藥保險的除外與限制責(zé)任三、眼科保險第12頁/共26頁13四、住院補(bǔ)償/津貼保險五、指明疾病保險/重大疾病保險六、意外醫(yī)療費用保險第13頁/共26頁14第三節(jié)殘疾收入保險/喪失工作能力收入保險/失能保險一、殘疾及殘疾收入保險的定義殘疾是指由于先天或后天疾病或意外傷害等原因致使人體上遺留下的使其形態(tài)和功能不同程度發(fā)生變化的固定癥狀殘疾收入保險是對被保險人因疾病或遭受意外事故而導(dǎo)致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動收入減少造成的損失給予階段性保險金保障的補(bǔ)償保險。第14頁/共26頁15圖4-1美國65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖資料來源：肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，《人壽與健康保險》，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，第13版，第153頁第15頁/共26頁16二、殘疾收入保險與人壽保險的區(qū)別（一）合同語言（二）保險金——保險金額的確定，保險金支付（三）保險費率的厘定（四）保險經(jīng)營——銷售，承保/風(fēng)險選擇，核保要求，理賠管理，保單管理（五）道德風(fēng)險第16頁/共26頁17三、全殘的定義1、任何職業(yè)/絕對全殘2、目前通用全殘定義3、原職業(yè)全殘/專門職業(yè)能力喪失4、收入損失5、推定全殘四、部分殘疾的定義第17頁/共26頁18五、殘疾收入保險單的內(nèi)容（一）保險金額的規(guī)定1、固定給付金額2、收入給付公式（二）給付期間的規(guī)定（三）免責(zé)期的規(guī)定（四）保險費及保費豁免規(guī)定（五）保險責(zé)任與除外責(zé)任的規(guī)定第18頁/共26頁19第四節(jié)長期護(hù)理保險一、長期護(hù)理保險的定義長期護(hù)理保險是指對被保險人因為年老、嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時支付的各種費用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險。長期護(hù)理通常周期較長，其重點在于盡最大可能長久地維持和增進(jìn)患者/被保險人的身體機(jī)能，提高其生存質(zhì)量，并不是以完全康復(fù)為目標(biāo)，更多的情況是使病人的情況稍有好轉(zhuǎn)，或僅僅維持現(xiàn)狀。第19頁/共26頁20

險種項目人壽保險醫(yī)療保險殘疾收入保險長期護(hù)理保險標(biāo)的生命身體身體身體給付條件對死亡或滿期生存按約定金額為受益人提供經(jīng)濟(jì)保障對因意外或急性疾病接受治療導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出補(bǔ)償對因意外或疾病導(dǎo)致的暫時或永久喪失工作能力收入損失補(bǔ)償對因年老、嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致的長期護(hù)理費用支出補(bǔ)償保障期間除定期壽險，保障通常是終身的保障時間通常一年，可續(xù)保，有的保障可至終身（較少情況）保障通常在被保險人到達(dá)退休年齡時終止保障期限通常較長，有的甚至至終身保險性質(zhì)給付性補(bǔ)償性補(bǔ)償性補(bǔ)償性有無現(xiàn)金價值有無無有受益者被保險人或受益人，通常為受益人被保險人本人被保險人本人被保險人本人有無免責(zé)期/等待期無有有有表4-7長期護(hù)理保險與其他人身保險產(chǎn)品的對比表第20頁/共26頁21二、長期護(hù)理保險的主要內(nèi)容1、承保范圍——給付條件，專業(yè)性與非專業(yè)性護(hù)理，護(hù)理環(huán)境2、保險金給付——費用補(bǔ)償3、給付限制——給付時間限制，給付水平限制，既存狀況限制，除外責(zé)任限制4、保險費長期護(hù)理保險采用均衡保費的形式，但有些公司每年或每一期間對全體參保人固定向上調(diào)整保費。保險費的高低受到諸如是否設(shè)置等待期、給付期間的長短，護(hù)理水平的高低等許多因素的制約第21頁/共26頁22保單1保單2等待期20天等待期無保險金每天80保險金每天80給付期限6年給付期限終身年齡保費(美元)年齡保費(美元)6062660-6495265106965-691893702037702800753848755409795817799475表4-9各種影響因素下的保費情況資料來源：Black,Kenneth,Jr.,AndHaroldD.Skipper,Jr.(1994),LifeInsurance,Prentice-HallInc.,p486.第22頁/共26頁23三、長期護(hù)理保險的種類（一）根據(jù)補(bǔ)償方式劃分1、實際費用補(bǔ)償性保單2、定額給付型保單3、直接提供長期護(hù)理服務(wù)型的保單（二）按保額是否變動1、保額固定型長期護(hù)理保險2、保額變動型（遞增）長期護(hù)理保險（三）按投保人劃分1、個人長期護(hù)理保險2、團(tuán)體長期護(hù)理保險第23頁/共26頁24三、長期護(hù)理保險的種類（續(xù)）（四）按保險責(zé)任劃分1、附加特約的長期護(hù)理保單2、獨立的長期護(hù)理保險（沒有附約）3、兩全型的長期護(hù)理保險4、有投資性質(zhì)的長期護(hù)理保險第24頁/共26頁251．思考題：（1）什么是健康保險？分為幾大類？各自定義和特點如何？（2）什么是醫(yī)療費用保險？有哪些險別？（