蘭釋馬來酸氟伏沙明強(qiáng)迫癥治療療效

蘭釋馬來酸氟伏沙明強(qiáng)迫癥治療療效第1頁/共56頁強(qiáng)迫障礙的描述性定義

是一種以強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥,其特點是意識中的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存,二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦;病人體驗到觀念或沖動源于自我,但違反自己意愿,雖然極力抵抗,卻無法控制；病人也意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫，病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。（CCMD-3）第2頁/共56頁OCD的概念與流行病學(xué)概念傳統(tǒng)概念：神經(jīng)癥性障礙現(xiàn)代概念譜系障礙（Hollander，1993）；焦慮障礙的一類（DSM-IV，1994）最多見的致殘性精神科疾患（Stein.，2002）流行病學(xué)傳統(tǒng)數(shù)據(jù)：少見，0.01%~0.23%；0.03%現(xiàn)代數(shù)據(jù)：多見ECA研究（Karnoetal.，1988）：2.5%跨國研究（Weissmanetal.，1994）：1.1~1.8%第3頁/共56頁4流行病學(xué)（患病率）焦慮障礙終生患病率（%）前12個月（%）恐懼癥3.52.3廣泛性焦慮5.13.1無驚恐的廣場恐懼癥5.32.6單純恐懼癥11.38.8社交焦慮13.37.9強(qiáng)迫癥1.61.0任意的焦慮障礙29.320.3Kessleretal.ArchGenPsychiatry2005第4頁/共56頁2010年西京醫(yī)院心身科出院患者病種分布全年收治患者常見病種人次(n=1511)第5頁/共56頁305例精神科門診就醫(yī)診斷分布第6頁/共56頁強(qiáng)迫癥的疾病負(fù)擔(dān)

--1990年中國疾病負(fù)擔(dān)大于1%的疾病1、肺梗塞2、抑郁癥

3、下呼吸道感染4、腦血管病

5、自殺

6、缺鐵性貧血

7、冠心病

8、跌傷9、溺水10、車禍11、肝癌

12、雙相情感障礙

14、腹瀉

15、胃癌

16、肝硬化17、哮喘18、精神分裂癥

19、先心病20、強(qiáng)迫癥21、風(fēng)心病22、關(guān)節(jié)炎23、肺癌24、營養(yǎng)不良第7頁/共56頁強(qiáng)迫癥的疾病負(fù)擔(dān)

--2020年中國疾病負(fù)擔(dān)大于1%的疾病1、肺梗塞7、肝癌13、肝硬化19、風(fēng)心病2、腦血管病8、胃癌14、跌傷20、下呼吸道3、抑郁癥

9、肺癌15、癡呆21、感染4、車禍10、食道癌16、強(qiáng)迫癥

22、結(jié)腸癌5、冠心病11、雙相疾病17、哮喘23、溺水6、自殺(傷)12、關(guān)節(jié)炎18、分裂癥

(合計73.1%)第8頁/共56頁強(qiáng)迫現(xiàn)象與強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫現(xiàn)象：正常人的確認(rèn)、重復(fù)強(qiáng)迫癥狀：強(qiáng)迫癥患者主要癥狀強(qiáng)調(diào)觀念或行為屬于自己擁有反強(qiáng)迫和主觀痛苦強(qiáng)迫妄想：嚴(yán)重強(qiáng)迫癥或精神分裂癥伴發(fā)的妄想性癥狀具有妄想的基本特征：病態(tài)信念具有強(qiáng)迫思維的基本特征：不自主聯(lián)想、有自我否定過程、伴隨相應(yīng)的強(qiáng)迫行為（核查、詢問）第9頁/共56頁關(guān)于強(qiáng)迫癥狀（1）攻擊性強(qiáng)迫觀念：害怕傷害自己，害怕傷害別人，暴力或恐怖的想象，害怕說出侮辱性的語言，害怕做出令人尷尬的事情，害怕作出非意愿的沖動（如刺傷親人，朋友），害怕不小心傷害別人。具體癥狀：強(qiáng)迫性疑慮、強(qiáng)迫性對立觀、強(qiáng)迫性意向等第10頁/共56頁關(guān)于強(qiáng)迫癥狀（2）污染性強(qiáng)迫觀念：關(guān)注或厭惡身體的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕臟物或細(xì)菌，過分關(guān)注環(huán)境中的污染物，家庭用品，動物，或粘性東西，擔(dān)心受到污染而患病，擔(dān)心因傳染污物而使別人患病如：強(qiáng)迫性疑慮、強(qiáng)迫性恐懼等第11頁/共56頁關(guān)于強(qiáng)迫癥狀（3）性的強(qiáng)迫觀念：被禁止的可能反常的性方面的思想，難以控制的性想象或性沖動，內(nèi)容涉及同性戀或亂倫，指向他人的性行為沖動，其它強(qiáng)迫觀念還包括害怕說出違反道德的話。如：強(qiáng)迫性意向、強(qiáng)迫性沖動等第12頁/共56頁關(guān)于強(qiáng)迫癥狀（4）強(qiáng)迫行為：強(qiáng)迫檢查：如反復(fù)檢查門是否鎖好，東西是否已放好，水電氣開頭是否已關(guān)好，自行車是否已鎖好，每天可占用大量時間強(qiáng)迫性洗滌：反復(fù)洗手、洗澡、洗衣被強(qiáng)迫性儀式動作第13頁/共56頁關(guān)于強(qiáng)迫障礙的歸屬問題（1）

屬于神經(jīng)癥的一個亞型為傳統(tǒng)的歸屬強(qiáng)調(diào)患者的人格特征、病程的長期遷延、癥狀對患者的影響以及患者對癥狀的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Φ忍卣鞯吧窠?jīng)癥”的概念本身受到了非議，有不同的看法第14頁/共56頁關(guān)于強(qiáng)迫障礙的歸屬問題（2）

屬于焦慮障礙的一個亞型焦慮癥狀是強(qiáng)迫癥狀使患者產(chǎn)生痛苦體驗的核心焦慮癥狀是導(dǎo)致患者強(qiáng)迫癥狀持續(xù)存在的核心焦慮癥狀是導(dǎo)致患者社會功能損害的根本癥狀第15頁/共56頁關(guān)于強(qiáng)迫譜性障礙（內(nèi)容）軀體形式障礙：如疑病癥、變形恐怖進(jìn)食障礙：神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食沖動性人格障礙：如反社會人格障礙、邊緣性人格障礙沖動控制障礙：如間歇性暴發(fā)性障礙、病理性賭博、拔毛癖、性強(qiáng)迫障礙、病理性偷竊，強(qiáng)迫性購買、抽動障礙、Tourette’s綜合征，自傷行為等第16頁/共56頁關(guān)于強(qiáng)迫譜性障礙（依據(jù)）椐神經(jīng)生物學(xué)，精神藥理和臨床等方面對強(qiáng)迫癥的研究，發(fā)現(xiàn)該組疾病在病因，發(fā)病機(jī)制，治療反應(yīng)和臨床現(xiàn)象學(xué)上與強(qiáng)迫癥有密切關(guān)系在臨床表現(xiàn)、人口學(xué)特征、家族史、神經(jīng)生物學(xué)、合并疾病、臨床經(jīng)過、對抗強(qiáng)迫藥的治療反應(yīng)及行為治療方面與強(qiáng)迫癥有共同之處第17頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（1）CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項：（1）以強(qiáng)迫思維為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；（2）以強(qiáng)迫行為（動作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查或詢問等；（3）上述的混合形式；第18頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（2）2．病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；3.強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并以感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效第19頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（3）ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強(qiáng)迫癥狀或強(qiáng)迫動作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動，強(qiáng)迫癥狀應(yīng)具有以下特點：1.必須被看作是患者自己的思維或沖動。2.必須至少有一種思想或動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其它癥狀加以抵制。第20頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（4）3.實施動作的想法本身應(yīng)該是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）。4.反復(fù)出現(xiàn)的想法，表象或沖動必須是令人不快的。第21頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（5）DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫觀念需具備以下(1)(2)(3)(4)。(1)在患病以來某些時候，體驗到反復(fù)的，持久的思維，沖動，想象，這些內(nèi)容是強(qiáng)入的，不適當(dāng)?shù)牟⒁鹈黠@的焦慮或痛苦。第22頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（6）(2)思維，沖動，想象并非是單純對現(xiàn)實生活問題的過度擔(dān)心。(3)患者企圖用一些其它的思想，行動來消除這些思想，沖動或想象。(4)認(rèn)識到強(qiáng)迫思維，沖動或現(xiàn)象是他自己精神中產(chǎn)生的（不是外力強(qiáng)加的）。第23頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（7）強(qiáng)迫行為需具備以下(1)和(2)。重復(fù)的行為（如洗手，整理東西，檢查）或精神內(nèi)活動（如祈禱，計數(shù)，無聲地重復(fù)的詞語）患者感到這些行為是對強(qiáng)迫觀念反應(yīng)而做出的，或按照刻板的規(guī)則進(jìn)行的。

這些行為或精神活動目的是為了減輕痛苦，或防止某些可怕的事件或情景發(fā)生，然而，這些行為或精神活動并不是一種觀念的相互聯(lián)系的方式來中和和預(yù)防強(qiáng)迫觀念的痛苦，或明顯是過份的。第24頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（9）2.在患病過程中的某一時候，患者能認(rèn)識到強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過份的和不合理的。（不包括兒童）3.強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為導(dǎo)致明顯的精神痛苦和消耗過多的時間（一天10小時以上），或明顯干擾患者的正常生活，職業(yè)功能（如學(xué)習(xí)成績）或社會活動和人際關(guān)系。第25頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（10）4.如存在其它軸I障礙，強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為的內(nèi)容并不限于軸I的精神障礙（如進(jìn)食障礙患者對食物的強(qiáng)迫觀念，拔毛癖患者對拔毛的強(qiáng)迫觀念，體相障礙者對身體外貌的強(qiáng)迫觀念，精神活性物質(zhì)濫用者對藥物的強(qiáng)迫觀念，疑病癥患者對患者有嚴(yán)重疾病偏見，性變態(tài)者對性沖動和性幻想的偏見，重性抑郁障礙者的自罪偏見）。第26頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（11）5.這種障礙不是由于精神活性物質(zhì)的直接的后果（如成癮類和醫(yī)用藥物）或一般軀體疾病。特別注意，如果自知力很差（指病程大部分時間無自知力），患者并不能認(rèn)識到強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過分的或不合理的。第27頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（12）三個診斷標(biāo)準(zhǔn)的共同點在于：強(qiáng)調(diào)以強(qiáng)迫癥狀為主要的臨床特征強(qiáng)調(diào)癥狀給患者造成痛苦強(qiáng)調(diào)癥狀對患者的社會功能構(gòu)成影響第28頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（13）三個診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異：（1）CCMD-3和ICD-10強(qiáng)調(diào)患者對癥狀的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?，DSM-IV中指出患者對強(qiáng)迫癥狀可以沒有自知力，結(jié)果是使強(qiáng)迫癥的診斷范圍擴(kuò)大（2）對病程的規(guī)定有所不同第29頁/共56頁強(qiáng)迫癥的診斷（14）與恐懼性障礙的鑒別診斷強(qiáng)調(diào)對外界現(xiàn)實對象和場景的不合理害怕和回避反應(yīng)與疑病癥的鑒別患者對疑病觀念認(rèn)為必要與精神分裂癥的鑒別強(qiáng)調(diào)兩種障礙各自的臨床特征第30頁/共56頁強(qiáng)迫癥的病因心理精神因素精神分析（壓抑-沖突-癥狀）第31頁/共56頁多導(dǎo)睡眠圖：

REM睡眠潛伏期的縮短

REM活動度、REM強(qiáng)度、REM密度的增高血小板5-HT的增高腦脊液檢查：5-HT水平明顯下降動態(tài)腦影象研究：頂葉、額葉、顳葉、枕葉血流量明顯下降，以頂葉、額葉最為明顯。強(qiáng)迫癥的病因第32頁/共56頁治療選擇認(rèn)知行為治療抗抑郁劑非典型抗精神病藥為增效劑SSRIs氯丙咪嗪D-環(huán)絲氨酸增效劑OCD的治療WestenbergUMCUtrecht33第33頁/共56頁強(qiáng)迫癥的治療（1）藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑----氯丙米嗪SSRIs單胺氧化酶抑制劑可逆性單胺氧化酶抑制劑選擇性五羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑第34頁/共56頁強(qiáng)迫癥的治療（2）第一代抗精神病藥物----舒必利第二代抗精神病藥物----利陪酮、奧氮平、阿立哌唑等合并應(yīng)用抗精神病藥物的常見情況：

1、用三環(huán)類抗抑郁劑或SSRIs治療效果不好或無效

2、患者對強(qiáng)迫癥狀缺乏認(rèn)識3、強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容怪異、脫離現(xiàn)實

4、病程遷延、病情反復(fù)

5、多種強(qiáng)迫癥狀同時存在第35頁/共56頁強(qiáng)迫癥的治療（4）關(guān)于SSRIs的應(yīng)用劑量：應(yīng)大于治療抑郁癥的劑量，據(jù)報道治療劑量應(yīng)為80-200mg/日（氟西丁、帕羅西?。╋@效時間：6-12周療程：因人而異，一般主張較長時間維持治療第36頁/共56頁強(qiáng)迫癥的治療（5）抗焦慮藥物包括苯二氮卓類藥物和非苯二氮卓類藥物在合并焦慮癥狀、睡眠障礙以及其它相關(guān)癥狀的情況下應(yīng)用第37頁/共56頁強(qiáng)迫癥的治療（6）抗強(qiáng)迫增強(qiáng)劑（1）氯硝基安定單獨(dú)應(yīng)用有治療效果和氯丙米嗪或SSRIs類藥物合用有協(xié)同作用在伴有焦慮、抑郁或睡眠障礙時使用可預(yù)防由氯丙米嗪所誘發(fā)的抽搐發(fā)作第38頁/共56頁強(qiáng)迫癥的治療（7）

（2）碳酸鋰單用無效，合用可以增加效果機(jī)理不清伴有抑郁或焦慮癥狀的情況下應(yīng)用第39頁/共56頁強(qiáng)迫癥的治療（8）電抽搐治療作為輔助治療在藥物治療效果差的情況下使用在合并有嚴(yán)重抑郁、焦慮癥狀的情況下應(yīng)用加強(qiáng)藥物的療效有作用，但也有學(xué)者認(rèn)為對強(qiáng)迫癥狀無效第40頁/共56頁強(qiáng)迫癥的治療（9）行為治療原則是：（1）建立良好的關(guān)系（2）選擇靶癥狀方法包括：（1）松弛治療（2）想象暴露療法

（3）實際情景暴露療法

（4）思維阻斷療法第41頁/共56頁強(qiáng)迫癥的療效和預(yù)后有19%左右的患者可以得到滿意的效果；有約70%左右的患者可以獲得部分療效，但需要長期甚至終生用藥維持；有約10%的患者療效差（牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院1998）患者的社會功能受到不同程度的影響（工作能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道德準(zhǔn)則及法律、法規(guī)的能力）第42頁/共56頁氟伏沙明:對OCD的療效WestenbergUMCUtrecht43Greistetal.(1995)EurJClinRes7:195-2041618202224012345678910WeeksMeanY-BOCStotalscore氟伏沙明(n=79)安慰劑(n=80)********p<0.01vs.placebo第43頁/共56頁蘭釋非常有效地應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的治療1)MundoE.etal,2001.蘭釋和氯米帕明對OCD病人的臨床癥狀均可明顯改善1蘭釋更安全耐受,尤其是抗膽堿能不良反應(yīng)方面1雙盲研究:fluvoxamine(n=115)andclomipramine(n=112)治療10周.日服用劑量均為:150-300mg1.第44頁/共56頁氟伏沙明有效治療強(qiáng)迫癥——顯著改善強(qiáng)迫癥狀LídiaOrdacgietal.NeuropsychiatricDiseaseandTreatment2009:5301–308研究設(shè)計：這項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、為期12周的研究評價了氟伏沙明緩釋劑(100–300mg/天）治療OCD的有效性和安全性。氟伏沙明緩釋劑劑量在6周內(nèi)從100mg/天增至300mg/天，然后維持該劑量至12周。氟伏沙明顯著改善Y-BOCS總分氟伏沙明顯著改善CGI嚴(yán)重程度評分2.73.2123405CGI嚴(yán)重程度評分氟伏沙明組安慰劑組P<0.058.55.62468010氟伏沙明組安慰劑組P<0.05Y-BOCS總分改變值第45頁/共56頁氟伏沙明有效治療強(qiáng)迫癥LídiaOrdacgietal.NeuropsychiatricDiseaseandTreatment2009:5301–308研究設(shè)計：這項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、為期12周的研究評價了氟伏沙明緩釋劑(100–300mg/天）治療OCD.的有效性和安全性。氟伏沙明緩釋劑劑量在6周內(nèi)從100mg/天增至300mg/天，然后維持該劑量至12周。氟伏沙明顯著提高痊愈率(Y-BOCS總分<16)4431104203040050氟伏沙明組安慰劑組P<0.05Y-BOCS總分<

16患者%氟伏沙明顯著提高痊愈率(Y-BOCS總分<8)18854101520025氟伏沙明組安慰劑組P<0.05Y-BOCS總分<8患者%第46頁/共56頁研究設(shè)計：37例嚴(yán)重OCD住院病人經(jīng)過認(rèn)知行為治療+氟伏沙明/安慰劑治療9周，30個病人完成自然隨訪6-8年。MichaelRuferetal.EurArchPsychiatryClinNeurosci(2005)255:121–128住院治療療效顯著的病人在隨訪時有45%保持了療效的穩(wěn)定短期和長期有效率（Y-BOCS減分35%以上）分別達(dá)到67%和60%

隨訪期間，有27%患者達(dá)到癥狀痊愈

隨訪期間大多需要支持性治療氟伏沙明對強(qiáng)迫癥的療效長期穩(wěn)定參數(shù)治療前治療后隨訪p值

氟伏沙明治療后及隨訪期Y-BOCS總分、HDRS均有顯著改善并維持Y-BOCS:平均值(SD)n=30

總分27.6(4.3)

16.4(7.4)

14.9(9.5)

＜0.0011

強(qiáng)迫13.7(1.9)7.8(3.7)8.0(4.7)＜0.0012

偏執(zhí)13.8(2.9)8.6(4.3)7.3(4.9)＜0.0013HDRS:平均值(SD)n=2818.2(8.6)12.4(9.9)8.0(7.9)＜0.0014

第47頁/共56頁氟伏沙明對強(qiáng)迫癥的療效長期穩(wěn)定（續(xù)）研究設(shè)計：37例嚴(yán)重OCD住院病人經(jīng)過認(rèn)知行為治療+氟伏沙明/安慰劑治療9周，30個病人完成自然隨訪6-8年。MichaelRuferetal.EurArchPsychiatryClinNeurosci(2005)255:121–128輕度或明顯惡化13%不明10%明顯改善57%輕度改善或無改變20%隨訪期間患者評價的癥狀明顯改善者占57%第48頁/共56頁氟伏沙明改善強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量——短期（12W）LorrinMetal.ComprehensivePsychiatry51(2010)373–379OCD患者經(jīng)氟伏沙明治療12周后SF-36精神為主生活質(zhì)量量表評分OCD患者經(jīng)氟伏沙明治療12周后，無論是SF總分、情感問題所致角色限制（RE)、精神健康（MH）均得到明顯改善。研究設(shè)計：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照+開放試驗。

經(jīng)Y-BOCS確診的強(qiáng)迫癥（OCD）患者隨機(jī)接受100mg/天氟伏沙明或安慰劑，為期12周;開放期內(nèi)給予兩組患者氟伏沙明劑量遞增至300mg/天x40周，療程共52周。評價氟伏沙明緩釋劑對強(qiáng)迫癥生活質(zhì)量的改善。參數(shù)基線治療后改變值p值SF

平均值(SD)58.9(27.5)

68.5(25.4)

9.1(27.4)

p=0.007

中位值(最小，最大)62.5(0,100)75.0(0,100)12.5(-62.5,87)情感問題所致角色限制平均值(SD)55.4(39.2)64.7(39.0)11.0(44.9)p=0.03

中位值(最小，最大)66.7(0,100)66.7(0,100)0.0(-100,100)MH平均值(SD)57.3(19.5)65.48(21.20)9.5(18.7)p＜0.00001

中位值(最小，最大)56.0(8,96)68.0(8,100)8.0(-40,72)

第49頁/共56頁氟伏沙明改善強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量——長期（52W）研究設(shè)計：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照+開放試驗。

經(jīng)Y-BOCS確診的強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)接受100mg/天氟伏沙明或安慰劑，為期12周;開放期內(nèi)給予兩組患者氟伏沙明劑量遞增至300mg/天x40周，療程共52周。評價氟伏沙明緩釋劑對強(qiáng)迫癥生活質(zhì)量的改善。LorrinMetal.ComprehensivePsychiatry51(2010)373–379OCD患者經(jīng)氟伏沙明治療52周后SF-36精神為主生活質(zhì)量量表評分52周后隨訪：SF評分、RE、MH均得到進(jìn)一步改善；12周時的癥狀改善越明顯，長期療效越明顯。參數(shù)基線治療后改變值p值SF

平均值(SD)60.2(28.7)

77.3(21.2)

17.6(30.61)

p=0.003

中位值(最小，最大)75.0(0,100)75.0(13,100)12.5(-50,88)情感問題所致角色限制平均值(SD)52.5(39.1)75.0(39.0)24.0(47.3)p=0.01

中位值(最小，最大)66.7(0,100)100(0,1