兒童睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)難點(diǎn)分析及護(hù)理

兒童睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)難點(diǎn)分析及護(hù)理兒童睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)難點(diǎn)分析及護(hù)理

中圖分類號(hào)R473.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B文章編號(hào)1674-6805〔2022〕29-0098-03

睡眠呼吸暫停綜合征〔OSAS〕發(fā)病原因主要是睡眠上呼吸道的阻塞點(diǎn)或狹窄造成的。在小兒最常見是由于腺樣體炎癥反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生肥大，常與慢性扁桃體炎合并存在。如不及時(shí)手術(shù)，長期會(huì)造故意血管系統(tǒng)、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能的損害，頜面部發(fā)育畸形等。一旦確診，手術(shù)越早效果越好。筆者所在醫(yī)院從2022-2022年來收治了46例患有兒童睡眠呼吸暫停綜合征患兒利用低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，對腺樣體病變組織進(jìn)行消融切除，來恢復(fù)鼻咽腔正常通氣功能。在成人有治療OSAS懸雍垂腭咽成形術(shù)取得了較好的效果，但也有手術(shù)并發(fā)癥，甚至術(shù)后死亡的報(bào)道[1]。因此對于患兒來說存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性將會(huì)更高。針對容易發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如何采取合理有效的護(hù)理措施，是減少術(shù)中術(shù)后不良因素和到達(dá)手術(shù)平安的保證之一。為此，筆者所在醫(yī)院對手術(shù)過程的難點(diǎn)進(jìn)行了分析，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與辦法

1.1一般資料

本組采用低溫等離子消融微創(chuàng)手術(shù)共46例，男19例，女27例，年齡2～8歲，其中20例腺樣體肥大伴有扁桃體炎，26例為單純的腺樣體肥大?；純捍蠖加写蝼餁?，經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀診斷為OSAHS?；純褐饕呐R床表現(xiàn)為夜間睡眠鼾聲過響，同時(shí)伴有張口呼吸，甚至頻繁覺醒、多汗、遺尿，早晨起來頭痛、困倦。病程6月～5年。臨床常規(guī)檢查包括口咽部扁桃體大小、分度，行纖維鼻咽鏡檢查腺樣體大小以及梗塞后鼻孔的狀況。

1.2手術(shù)辦法

經(jīng)口內(nèi)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，導(dǎo)管固定于口角左側(cè)，頭后仰20°～30°，常規(guī)消毒鋪巾后，開口器撐開口腔，用兩根8號(hào)普通導(dǎo)尿管從前鼻腔插入，通過鼻咽部從口腔拉出打結(jié)固定暴露鼻咽腔。先用彎刀切開舌腭弓游離緣以及局部黏膜，用剝離器別離扁桃體包膜，從上而下依次切除兩側(cè)扁桃體。并在鼻咽鏡直視下行腺樣體低溫等離子消融手術(shù)。一般選擇30°內(nèi)鏡，手術(shù)中注意內(nèi)鏡的角度、位置，使肥大的腺樣體和鼻咽部結(jié)構(gòu)清晰暴露，采用等離子刀選擇適宜部位插入腺樣體對其消融，一般應(yīng)在腺樣體上多個(gè)部位進(jìn)行消融，這樣可以使腺樣體術(shù)后萎縮的較為徹底。手術(shù)時(shí)間為20～70min。所有患兒圍手術(shù)期常規(guī)抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。

2結(jié)果

46例患兒均接受全麻手術(shù)，其中20例行扁桃體腺樣體刮除，26例行腺樣體刮除術(shù)。手術(shù)后3～7d病癥明顯改善，鼾聲減輕或完全消失，無明顯張口呼吸，憋氣病癥。術(shù)后3個(gè)月行PSG檢查，顯示各項(xiàng)指標(biāo)都明顯好轉(zhuǎn)。

3討論

3.1手術(shù)難點(diǎn)分析

3.1.1術(shù)前焦慮〔1〕在醫(yī)院，患兒一方面要承受因疾病所致的身體痛苦，另一方面，在這個(gè)陌生的環(huán)境還要接受一些疼痛性的治療和護(hù)理。兒童在圍手術(shù)期處于一種應(yīng)激狀態(tài)，即焦慮狀態(tài)。而手術(shù)對于兒童來說是一個(gè)更大的應(yīng)激。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受手術(shù)的兒童約有50%～75%在圍手術(shù)期會(huì)開展為極度焦慮[2]。〔2〕現(xiàn)在兒童多為獨(dú)生子女，由于手術(shù)的許多不確定因素及住院環(huán)境的影響，甚至家屬都容易出現(xiàn)焦慮不安的情緒反饋，有研究發(fā)現(xiàn)，家屬所經(jīng)歷的痛苦有時(shí)比患兒還要嚴(yán)重[3]。〔3〕對將要脫離家人陪伴的不安。〔4〕進(jìn)入手術(shù)室后陌生的環(huán)境，各類儀器設(shè)備聲響造成的不良刺激。

3.1.2誤吸或窒息的危險(xiǎn)〔1〕由于小兒的呼吸道相對狹窄，呼吸中樞發(fā)育的也不完善，聲門區(qū)的組織相對疏松，并且由于全麻插管后容易發(fā)生喉頭水腫?！?〕由于手術(shù)后傷口牽拉疼痛所致的無效咳嗽而導(dǎo)致呼吸道分泌物過多，無力排出。〔3〕患兒激烈哭鬧及對抗行為。

3.1.3機(jī)體組織器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕手術(shù)過程中等離子刀頭使用不當(dāng)而導(dǎo)致潛在的燙傷風(fēng)險(xiǎn)。〔2〕患兒由于躁動(dòng)、不配合操作、血管充盈程度不佳而造成反復(fù)靜脈穿刺。〔3〕禁食、低溫、麻醉、體位引發(fā)的壓瘡?！?〕墜床的危險(xiǎn)。

3.1.4低體溫〔1〕小兒體外表積/體重比例大，熱量喪失是成人的4倍?！?〕環(huán)境溫度每下降2℃，耗氧和通氣增加一倍。〔3〕麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。

3.1.5麻醉蘇醒期的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后水腫所致的疼痛。〔2〕睡眠呼吸暫停綜合征患兒，由于夜間睡眠的呼吸暫停，使呼吸中樞一直處于高濃度CO2刺激下，一旦上呼吸道阻塞解除，致使血液中CO2濃度忽然降低，就可發(fā)生呼吸中樞麻痹而導(dǎo)致呼吸驟停[4]，同時(shí)還由于全麻藥物的作用，患兒很容易發(fā)生呼吸抑制。〔3〕由于術(shù)中止血不徹底、疼痛哭鬧牽拉傷口而導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2護(hù)理

3.2.1術(shù)前訪視〔1〕了解病情：手術(shù)前1d到病房查看病史及化驗(yàn)報(bào)告，了解患兒健康史：體型、體重、過敏史、既往史、手術(shù)史。了解患兒精神和身體狀況：精神狀態(tài)、能否進(jìn)行交流，有無合并癥，如感冒、咳嗽、流鼻涕。了解術(shù)前用藥，體溫變化?！?〕個(gè)性效勞：訪視了解患兒的個(gè)性，向患兒家屬詢問其感興趣的事或物〔如喜歡的食物，玩具，動(dòng)畫片等〕。與患兒建立信任感，可攜帶其喜歡的玩具。盡量縮短手術(shù)患兒進(jìn)入手術(shù)等候區(qū)的時(shí)間，一般提前10～15min，與麻醉師一起抱患兒入手術(shù)室。

3.2.2心理護(hù)理與患兒建立融洽關(guān)系的同時(shí)向家長詳細(xì)講解手術(shù)辦法及等離子手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并對其提出的問題耐心解釋，以打消緊張的心理使其理解并配合。降低手術(shù)室內(nèi)各類儀器的聲響。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，語言溫和，當(dāng)患兒由于緊張?zhí)岢鲆蓡枙r(shí)可以利用聊天的方式轉(zhuǎn)移其注意力。哭鬧激烈時(shí)，可以通過肢體語言向患兒傳遞醫(yī)務(wù)人員的友好和禮貌，如將患兒抱在懷中，撫摸頭、背，也可以輕輕握住他們的小手使其安靜。有研究說明，撫觸護(hù)理可以讓大量溫和，良好的刺激通過皮膚感受器傳到達(dá)患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)使其不安情緒有所緩解，同時(shí)可以減輕患兒的應(yīng)激狀態(tài)[5]。切不可大聲的訓(xùn)斥患兒，引發(fā)患兒的逆反心理。對于自控能力很差的患兒必要時(shí)也可讓家長更換手術(shù)室衣褲，陪伴身旁。3.2.3預(yù)防小兒誤吸，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測〔1〕小兒誤吸的風(fēng)險(xiǎn)是成人的兩倍。應(yīng)囑咐家屬患兒手術(shù)前禁食8h，禁水6h。由于小兒代謝旺盛，體液耗費(fèi)快，長時(shí)間的禁食禁飲易造成脫水和代謝性酸中毒，最近研究提示：術(shù)前2h進(jìn)糖水后繼續(xù)禁食，不會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)，相反可以減輕術(shù)前脫水和低血糖。因此嚴(yán)格把握好進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)間，以確保手術(shù)過程中不發(fā)生嘔吐的危險(xiǎn)[6]。〔2〕手術(shù)間提前準(zhǔn)備好吸引器和吸引管，適當(dāng)?shù)奶Ц呒绮勘３趾粑赖耐〞场！?〕嚴(yán)密察看生命體征的變化。注意察看患者呼吸情況，嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度，使其保持在95%以上。由于小兒心率受刺激后以增快為主要表現(xiàn)，年齡越小心率越快，因此察看到的心率比生理情況下正常值稍高為平安。

3.2.4降低潛在的機(jī)體組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕接到手術(shù)通知單后及時(shí)選擇適宜的器械，檢查各類儀器的性能。手術(shù)過程中合理設(shè)置低溫等離子輸出功率，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)適宜的水流灌注量?！?〕根據(jù)小兒血管特點(diǎn)，選擇適宜的靜脈，一般選用大隱靜脈或手背靜脈，便于固定和加藥。穿刺時(shí)選用一次性套管針，通過三通與靜脈通路連接，穿刺部位用3M敷貼妥善固定，防止套管針脫出血管外造成反復(fù)屢次穿刺。〔3〕擺放體位動(dòng)作輕柔，防止拖拽，枕部、肘部、腳踝等易受壓部位墊軟單子愛護(hù)。〔4〕加強(qiáng)防護(hù)，防止發(fā)生意外傷害。用約束帶纏成雙套結(jié)固定患兒四肢，注意松緊合適，防止影響部分血液循環(huán)，使肢體處于舒適屈曲的功能位，以不增加患兒的緊張程度為好。床的兩邊安置床欄。

3.2.5預(yù)防手術(shù)中低體溫引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期患者的保溫護(hù)理已成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一，它不僅可以引起患兒生命體征的變化，而且可以延長麻醉的蘇醒期。〔1〕術(shù)前半小時(shí)將室溫調(diào)節(jié)至22℃～24℃，相對濕度50%～60%。囑咐家屬不要給患兒穿過多的衣服，以免小兒衣服濕透后造成機(jī)體熱量的散失。手術(shù)過程中時(shí)刻關(guān)注小兒有無出汗、發(fā)抖的現(xiàn)象?！?〕確保合適的輸液量，小兒代謝比成人快，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前禁食都可引起體液的喪失，使患兒處于低血容量狀態(tài)，但也需避免短時(shí)間輸入過量液體引起的循環(huán)負(fù)荷過重。因此，應(yīng)根據(jù)患兒年齡、體重計(jì)算輸液量，平安滴速為10ml/〔kg《h〕[7]。〔3〕使用麻醉藥物注意計(jì)算精確，以不過量為宜。

3.2.6術(shù)后蘇醒期的護(hù)理〔1〕手術(shù)結(jié)束，患兒送麻醉復(fù)蘇室蘇醒。去枕平臥，頭偏向一側(cè)。嚴(yán)密察看生命體征變化，預(yù)防舌后墜，有專人護(hù)理至完全清醒。了解術(shù)中麻醉、手術(shù)、出血、輸液情況。注意保暖?！?〕適時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，可以防止不良刺激對患兒造成的情緒波動(dòng)，從而明顯減輕術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。由于小兒氧儲(chǔ)藏能力差，因此拔管后應(yīng)繼續(xù)給予吸氧，避免缺氧，并察看患兒肌力和肌張力變化?！?〕保持呼吸道通暢。呼吸道梗阻是OSAHS術(shù)后常見并發(fā)癥。因此需密切察看患兒有無頻繁的吞咽動(dòng)作。對于不會(huì)自己吐血的較小患兒，可以用吸引器吸引，避免誤吸。吸引器壓力不可過大，一般調(diào)節(jié)在40kPa下列。注意不要把吸痰管伸入到咽喉部，以免損傷扁桃體區(qū)域，引起術(shù)后出血。也可以放于患兒嘴前邊和側(cè)面吸?！?〕分析疼痛的原因，術(shù)后持續(xù)用輸液軟袋冷敷頸部兩側(cè)，因患兒對冷的耐受力差，時(shí)間可適當(dāng)縮短，每30min間歇一次或兩側(cè)交替著進(jìn)行?？杀苊獬鲅?，并減輕疼痛[8]。切忌濫用鎮(zhèn)靜止痛藥。對年齡較大的患兒還是采取心理撫慰，必要的激勵(lì)，家長陪同等辦法。

腺樣體肥大在兒童的發(fā)病率為1%～3%，且年齡大多在6歲下列。如不及時(shí)治療，長期的缺氧會(huì)造成兒童智力和生長發(fā)育不可逆的損傷[9]。因此，一旦確診，家屬都要求盡早手術(shù)。由于患兒年齡小不能主動(dòng)配合必須進(jìn)行全身麻醉。因此麻醉和手術(shù)及孩子太小這三方面都給手術(shù)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。近3年來，在手術(shù)配合過程中，一直在探索怎樣把這種風(fēng)險(xiǎn)降到最低。通過近年來的實(shí)踐，根據(jù)兒