高脂血癥soap病歷

高脂血癥soap病歷姓名：李某某性別：男年齡：67歲職業(yè)：退休工人就診日期：2019年11月11日主觀資料(S):主訴：反復陣發(fā)性頭暈15年，再發(fā)1周?，F(xiàn)病史:患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有輕微惡心，無嘔吐，無明顯的胸悶氣短，無四肢運動障礙，無肌無力，無陣發(fā)性心悸、大汗、面色蒼白，無向心性肥胖、皮膚紫紋及毛發(fā)增多等，為此患者于社區(qū)門診測血壓高達180/90mmHg，隨即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院(新醫(yī)大五附院)住院治療，完善動態(tài)心電圖動態(tài)血壓、腎上腺CT、雙腎血管等相關(guān)檢查后，明確診斷為“高血壓病”此后開始規(guī)律服用降壓藥物“苯磺酸氨氯地平片5mg/日"，血壓水平逐漸降至140/90mmHg以下，頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病程中患者多次因漏服降壓藥物血壓出現(xiàn)波動，血壓水平一旦高于150/80mmHg即可出現(xiàn)頭暈癥狀。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈不適，監(jiān)測血壓波動明顯，最高時可達170/95mmHg，服用降壓藥物后頭暈癥狀略患者，為此就診于社區(qū)門診。病程中患者無黑朦、暈厥，無偏癱失語，無視物模糊、意識障礙、肢體活動障礙等情況。近期患者精神尚可，飲食正常，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。既往史:既往“高脂血癥”病史1年余。否認冠心病、慢性腎炎等疾??；否認結(jié)核、肝炎等傳染病:無外傷手術(shù)史；無藥物過敏史；預防接種與同齡人同時接種。個人史:生于原籍，在原籍長大，成年后進疆定居。吸煙史30年，每日10支左右，無飲酒嗜好。婚姻史：育1子1女，身體體健。配偶健康情況良好。家族史：父母已故(母親生前患有“糖尿病”，父親患病情況不詳)，兄妹兩人體健，家族中無傳染病及遺傳病史。生活方式、心理、生活因素：家庭條件良好，夫妻關(guān)系和睦。無焦慮、抑郁等不良情緒。飲食規(guī)律，每日主食約350克左右，喜食肉類，食鹽攝入量約15g左右，規(guī)律運動，每周6次，每次步行時間約40-60分鐘?？陀^檢查(0)：體格檢查：T:36.8°CP:78次/分R:22次/分BP:120/70mmHg身高：172cm體重：80kgBM:2704Kg/m正常面容。皮膚鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查:1月前患者于五附院參加單位體檢時查血常規(guī):白細胞5.71x10/L中性粒細胞百分比387%血紅蛋白142g/L血小板207x10/L。離子：鉀：3.54mmol/L，鈣183mmol/。肝功：總膽紅素：201pmol/L;直接膽紅素：55umol/;總蛋白：731g/L;白蛋白：4352g/L；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：18IU/L、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶201U/L?？崭寡?8mmol/L。血脂：甘油三酯：3.96mmol/，膽固醇786mmol/。心電圖：竇性心律。社會心理評估：近期生活不良事件：無心理反應(yīng)：無焦慮不安、抑郁等不良情緒患者對疾病的理解：大部分理解家庭支持系統(tǒng)：良好特殊隱私需求：無評價(A):1、主要診斷：1高血壓3級(很高危)2、并發(fā)癥糖尿病周圍神經(jīng)病變?3、鑒別診斷:診斷明確，無需鑒別診斷4、目前存在的危險因素:可控制的危險因素:吸煙、高脂血癥不可改變的危險因素:年齡大于65歲5、存在的健康問題、患者的依從性、家庭可利用資源:患者男性，67歲，超重，每日主食約350克左右，喜食肉類，食鹽攝入量每日15g左右。主要健康問題:高血壓病規(guī)律治療，血壓控制不理想，高脂血癥未規(guī)律治療?；颊咭缽男陨锌?，退休在家，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，未發(fā)現(xiàn)心理問題及其他不良因素。但患者年齡大，記性不佳，時有漏服藥物情況發(fā)生。處置計劃(P):1、診查計劃:(1)建議完善心臟超聲及頸部血管超聲、眼底檢查、尿微量白蛋白，了解靶器官損害情況。(2)建議自測血壓、血糖，每36個月復查肝腎功、血脂及尿微量自蛋白，有條件每年復查眼底、心臟超聲及頸部血管超聲。2、治療計劃：(1)藥物治療：抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg1次/日睡前口服；降壓：纈沙坦氨氯地平片1片1次/日晨起空腹：降血脂、保護血管內(nèi)皮：辛伐他汀20mg1次/日睡前口服；(2)非藥物治療：低鹽膳食：建議每日蛋白質(zhì)40-50克，碳水化合物225g，脂肪15-20克，鹽小于10克，蔬菜500克，三餐1/3、1/3、1/3分配。發(fā)放“1500千卡飲食食譜”指導三餐飲食。發(fā)放“限鹽處方”指導低鹽飲食。患者目前運動習慣尚可，建議飯后半小時后運動，運動中注意足部和關(guān)節(jié)的保護。減少餐前活動，避免運動消耗所導致低血糖的發(fā)生。建議每月減少體重1-2公斤，其目標體重為67公斤。精神放松，保持良好心態(tài)。戒煙、限酒，規(guī)律飲食。建議患者老伴及兒女關(guān)注患者的飲食、用藥情況，幫助定期監(jiān)測患者血壓、空腹及餐后血糖，以防出現(xiàn)低血糖、低血壓等不良事件發(fā)生。隨診要求：3、轉(zhuǎn)診指征：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步完善動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖監(jiān)測，觀察24小時血壓變化規(guī)律。建議完善心臟超聲及頸部血管超聲、眼底檢查、尿微量白蛋白，了解靶器官損害情況。4、隨診要求：(1)納入社區(qū)高血壓規(guī)范管理；