醫(yī)學教育的未來百年改革 主講人：文民剛【精選-】

醫(yī)學教育的未來百年改革主講人：文民剛1910年，奠定美國現(xiàn)代醫(yī)學教育模式的一份報告的出爐，即?美國和加拿大的醫(yī)學教育：致卡內(nèi)基基金會關于教育改革的報告?，在歐美醫(yī)學教育界引起軒然大波。隨后的15年間，美國逐步確立了在校教育期間以“四年本科學位＋四年醫(yī)學院教育〞培養(yǎng)醫(yī)學生的模式〔下稱“4+4〞〕，再對接畢業(yè)后的住院醫(yī)師培訓，完成對醫(yī)生的整個培養(yǎng)過程。100年后，即2021年12月4日在?柳葉刀?雜志上出現(xiàn)了一份類似的報告新世紀醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學教育這份報告由21世紀全球醫(yī)學衛(wèi)生教育專家委員會撰寫，該委員會由20名來自世界各地、有廣泛代表意義的委員組成，委員會于2021年1月成立。這份報告的出爐，也是為了紀念Flexner報告誕生一百周年。研究背景全球視野：新挑戰(zhàn)全球視野：新機遇全球視野：新挑戰(zhàn)

21世紀全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的問題1全球視野：新機遇

2衛(wèi)生領域的快速變化和教育改革21世紀全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的問題公平分享衛(wèi)生成就失敗:國家內(nèi)部以及國家之間在衛(wèi)生領域出現(xiàn)了明顯的差異和不公平。由于差異的存在，衛(wèi)生系統(tǒng)無法應對人口和流行病學的改變。人口老化、新的傳染病、環(huán)境和行為對人體健康的影響，現(xiàn)在的衛(wèi)生系統(tǒng)越來越復雜。而目前的醫(yī)學教育不能應對挑戰(zhàn)，主要是培養(yǎng)出的畢業(yè)生有明顯的缺陷。是哪些缺陷？醫(yī)學衛(wèi)生人才的職業(yè)能力和人群需求不匹配團隊合作意識不佳狹隘地專注于技術而缺乏全面的思維隨機接診而非持續(xù)性的醫(yī)療效勞以大醫(yī)院為中心，無視初級衛(wèi)生保健的作用衛(wèi)生人才資源配置失衡全球醫(yī)學教育的現(xiàn)狀全球有2420所醫(yī)學院，467所公共衛(wèi)生學院每年培養(yǎng)100萬名醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士等有4國家醫(yī)學院校數(shù)目超過150所有36個國家沒有一所醫(yī)學院校撒哈拉沙漠以南的26個國家僅有一所醫(yī)學院校全球醫(yī)學教育現(xiàn)狀AFRICAEUROPEASIAN.AMERICAS.AMERICAEUROPEAFRICAASIAN.AMERICAN.AMERICA各國家醫(yī)學機構富有多樣性，分布不均勻，并不符合人口和疾病負擔的世界分布。醫(yī)學院校主要密集于西歐、北非、中東以及拉丁美洲等地區(qū)。其中印度、中國、巴西和美國各自擁有150多所學校，占據(jù)世界總數(shù)的35%。亞洲集中了大局部世界人口壓力，而非洲那么集中了全球主要疾病負擔。西歐

印度中國100150200護士/助產(chǎn)士醫(yī)生42119303617529年畢業(yè)量基數(shù)：千不同地區(qū)醫(yī)學生與護理學年畢業(yè)量比照表醫(yī)學院校的數(shù)量并不與醫(yī)學畢業(yè)生的數(shù)量相符每年全球醫(yī)學教育總支出為1000億美元，不到全球衛(wèi)生總支出的2%，經(jīng)費嚴重短缺。單位本錢：北美最高〔49〕，中國最低〔1.4〕醫(yī)學教育的管理體系、認證體系和學習體系比較薄弱多數(shù)改革效果不明顯不同地區(qū)每名醫(yī)學生教育經(jīng)費比照表印度西歐中國北美洲拉丁美洲145020030040035400497132基數(shù)：千美元在20世紀，人均期望壽命增加了一倍，主要是社會進步，人群知識水平的提高，公眾主動尋求更加健康的生活方式。但不可否認，在過去的一個世紀中，醫(yī)學確實促進了人類健康狀況的提高。醫(yī)學衛(wèi)生人才扮演了將知識應用與健康的不可或缺的角色。新的機遇隨著技術、知識、人員的跨國界流動，衛(wèi)生系統(tǒng)的相互依存度越來越高，為國家之間的合作與學習，提供了機遇。信息爆炸式的增長，使得教育機構和教師重新對教學工作進行反思。大家普遍認為新一代的學生需要培養(yǎng)能力，區(qū)分大量的信息，摘取和綜合臨床工作和人群健康進行決策時有用的知識。這也為新一輪的教學改革提供了機遇。公眾對健康以及全球健康的關注空前提高，全球形成根本共識，社會經(jīng)濟開展，國家和人民平安已經(jīng)成為全世界各國內(nèi)政的首要為題，在這種情況下，醫(yī)學教育改革有一個適宜的變革環(huán)境。所以，重新設計醫(yī)學非常重要，但是我們必須從全球視野出發(fā)，對醫(yī)學教育進行徹底的改造。這也是成立20人委員會的初衷。為了更加清楚的看清醫(yī)學教育在社會中的作用和地位，國際醫(yī)學委員會建立一個根本模型。醫(yī)學教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)兩者之間的相互作用

衛(wèi)生人才需求市場人群提供衛(wèi)生人力對衛(wèi)生人力的需求儲藏需求需要儲藏需求需要教育系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)在了解了教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)相互依存的關系之后，國際醫(yī)學教育委員會從三個方面對醫(yī)學教育進行了重新審視：教育系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)機構設計1.系統(tǒng)層面a.領導與管理b.資金c.產(chǎn)生資源d.提供服務2.組織層面a.所有權b.從屬關系c.內(nèi)部結構3.全球?qū)用鎍.管理b.網(wǎng)絡協(xié)作背景全球—局部教育相互依存轉(zhuǎn)化式學習教學設計錄取標準勝任能力教學途徑職業(yè)道路研究主要發(fā)現(xiàn)

第一部分

體制設計百年改革第三部分

全球和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生教學設計第四局部第二局部百年改革我們重點介紹以系統(tǒng)為根底的第三代改革。第三代改革以患者和人群為中心，注重能力為根底的課程安排，強調(diào)進行以團隊為根底的跨專業(yè)教育，重視以信息技術為支持的教學以及政策和管理領導技能。第三代醫(yī)學教育改革要求醫(yī)學衛(wèi)生人才除了掌握和記憶知識外，還必須具備五種核心職業(yè)能力：1、以患者為中心的護理2、跨學科的團隊3、以循證為根底的實踐4、質(zhì)量的不斷提高5、新信息學的利用以及與公共衛(wèi)生的整合同時強調(diào)大學本科教育，要為學生終身學習做好準備，要為學生提供靈活的、個性化的自主選擇學習的過程，培養(yǎng)學生的批判性思維。體制設計一、全球視角1、全球2420所醫(yī)學院校每年培養(yǎng)38.9萬醫(yī)學畢業(yè)生。其中中國為17.5萬。護理畢業(yè)生54.1萬，中國為2.9萬。2、醫(yī)學院校最密集的地方是西歐、北非、中東和加勒比。最稀少的是南部非洲和東南亞。3、醫(yī)學院的分布于人口和疾病負擔沒有相關性。5、醫(yī)學畢業(yè)生數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量不成正比。其原因：一是畢業(yè)生失業(yè)，二是衛(wèi)生人才的國際遷移。二、資金籌措1、醫(yī)學生教育本錢為12.2萬美元，護理學生為5.5萬美元。2、生均培養(yǎng)本錢在不同國家差異巨大。北美和西歐大約在49萬美元，印度為3.5萬，撒哈拉以南的國家為5.2萬，中國1.4萬美元。3、醫(yī)學教育投入出現(xiàn)全球性的缺乏。美國2021年全美醫(yī)學院校的總投資為550億美元，只占衛(wèi)生總支出2.5萬億美元的2%。每年醫(yī)學教育的投入只占全球衛(wèi)生保健業(yè)5.5萬億美元的不到2%。3、國家政府的預算以及開展的資助很少單獨分出資金給醫(yī)學教育。4、私人投資有增加的趨勢，但私人投資帶來了一些質(zhì)量問題。三、資格認證資格認證是教育機構授予學位權利的正式合法化過程，它能授予該機構的畢業(yè)生學位，使他們獲得專業(yè)執(zhí)照和專業(yè)證書。是專業(yè)教育機構將其教學活動與社會目的聯(lián)系起來的核心所在。資格認證的目的確保院校畢業(yè)生的質(zhì)量，滿足患者和人群的健康需求。通過認證將醫(yī)學教育與社會緊密聯(lián)系起來。全球認證機構現(xiàn)狀全球無系統(tǒng)的認證評估，各國之間存在巨大差異WHO曾報道東地中海地區(qū)四分之三的國家擁有認證體制，而東南亞地區(qū)擁有認證體制的國家僅有二分之一，非洲更是只有三分之一。但是即使在歐洲等富裕地區(qū)，也存在認證的地理差異問題。全球資格認證面臨的共同問題認證的目的？誰有權認證？認證過程的透明度和可靠性？政府、專業(yè)協(xié)會、其它受益者的關系兩個主要挑戰(zhàn):全球認證正在逐步推廣1、東南亞聯(lián)盟穩(wěn)步推進相互認證的過程。2、國際醫(yī)學教育委員會啟動了全球最低根本要求〔GMER〕3、世界醫(yī)學教育聯(lián)合會〔WFME〕也推出了新的標準四、學術體系學科建設的隱患突出：三級醫(yī)療中心的權利可能越來越大，占用資金的越來來越多，醫(yī)學教育也應在社區(qū)醫(yī)療中心進行。如何平衡教學和收入豐厚的醫(yī)療效勞和科學研究也是面臨的一個問題。因為應該優(yōu)先考慮的醫(yī)學教育往往被無視。

重科研輕教學缺乏合格執(zhí)教人員z師資隊伍建設存在的問題Teachingonetoonemarketing1、醫(yī)學教育的相關根底信息非常薄弱，統(tǒng)計信息的缺失，很難開展共享式學習，分享世界范圍內(nèi)的成功經(jīng)驗和失敗教訓。2、盡管醫(yī)學生畢業(yè)后要接受很多考試，但遺憾的是在醫(yī)學認證中，很少使用這些數(shù)據(jù)。3、進行中的醫(yī)學教育改革缺乏全球視野，更缺乏與衛(wèi)生系統(tǒng)的緊密聯(lián)系。醫(yī)學教育本身的問題對教學設計的分析

錄取標準

4Cs.34Cs.24Cs.4

4Cs.1教學途徑

職業(yè)道路

崗位勝任能力錄取標準社會階層不同性別比例差異大主流人群占優(yōu)勢社會階層不同職業(yè)領域性別趨勢化：如護理影響勞動力市場的動態(tài)變化一、錄取標準二、崗位勝任能力課程設置教育目標評估傳統(tǒng)模式以勝任能力為根底的教育模式衛(wèi)生需求衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出勝任能力課程設置評估在日常醫(yī)療效勞中熟練精確的運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會，以求所效勞的個人和群體受益。團隊為根底的跨行業(yè)教育衛(wèi)生系統(tǒng)的不斷改革，團隊合作越來越重要。當前的醫(yī)療活動，往往輾轉(zhuǎn)于家庭-醫(yī)院-康復中心-家庭的一系列效勞。完成這個效勞，需要一個團隊，包括社工、護士、醫(yī)生、治療師和醫(yī)療參謀等等。在傳染病防止、創(chuàng)傷救治都需要團隊的合作。團隊合作能力的培養(yǎng)的最好方法就是開展跨學科、跨專業(yè)的教育。三、教學途徑傳統(tǒng)的演講式教學小組學習以團隊為根底的教學早期接觸病人和被效勞人群多基地培訓與病人和社區(qū)長時間保持聯(lián)系IT技術的應用IT技術在教學中的應用被稱為e-學習，其對教育的影響是革命性的，甚至是顛覆性的。在很多學校學生應用手持的IT設備實時核查教師授課的準確性，有可能成為主要的便攜式工具。在全球互聯(lián)網(wǎng)知識平臺的背景下，以往的記憶式學習開始過渡到對所需數(shù)據(jù)信息的定位、綜合、分析和決策。這要求大學必須加強學生對信息的篩選、解讀和利用能力。IT技術的應用帶來的另一個動力就是公開教育資源運動，它有望使全球共享教育資源，成立全球性的教育機構聯(lián)盟。需要我們提前應對。我們有必要了解一下：MIT的ＯＣＷTufts大學的醫(yī)學網(wǎng)絡課程Connexions電子教科書Supercourse電子圖書館。綜上所述，21世紀的醫(yī)學教育應該更注重培養(yǎng)思維和交流能力，減少知識的記憶和傳遞，應該強化學生的推理和溝通能力，使畢業(yè)生成為團隊中合格的寫作協(xié)作者、推動者、建議者和倡導者。四、職業(yè)道路職業(yè)的定義：“一種特殊的行業(yè)，一個由誓言約束的承諾〞〔Fredson)。為實現(xiàn)這種承諾，應具備獲得〔公眾〕信任的根底—職業(yè)精神職業(yè)精神：包含價值觀、行為方式和人際關系職業(yè)道路專業(yè)教育中應反復灌輸職業(yè)精神，具體途徑是：職業(yè)精神的培養(yǎng)還要注意應新課程的作用具體方法：“個人在特定社會環(huán)境中采取的有目的的行為的能力〞存在的挑戰(zhàn)ConceptConcept城市偏見衛(wèi)生人權專業(yè)人員不愿到偏遠農(nóng)村為弱勢群體效勞全球和地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)學教育全球化有五個特征，不容無視：1、衛(wèi)生工作者已經(jīng)逐漸融合成一個全球人才庫，隨著全球化人才市場的開展，衛(wèi)生人才的跨境流動日趨頻繁。2、不同國家背景下，如何普及初級衛(wèi)生效勞面臨的挑戰(zhàn)。3、國與國之間的衛(wèi)生事業(yè)日益顯著地相互依存。除了人才的全球流動，患者的衛(wèi)生旅游快速增長。醫(yī)療效勞的國界線日益模糊。4、興旺國家開始在海外新興的經(jīng)濟體開辦本國學校的附屬學校。主要形式為出口技術、合資辦學、獨立辦學以及長期派駐師資等等。5、全球衛(wèi)生正在成為一個新的領域，快速增長。美國與1991年成立了包括加拿大等過的90多個成員學校的全球衛(wèi)生教育聯(lián)盟。2021年，美國主要大學成立了擁有60多個成員的全球衛(wèi)生大學聯(lián)盟。醫(yī)學教育的核心推動力是什么？是推動衛(wèi)生體系公平有效地為病人和人群提供效勞。但是有以下幾個因素制約著醫(yī)學教育的開展和衛(wèi)生的公平。1、制度和教育的弊端，導致了全球衛(wèi)生人才的數(shù)量短缺，專業(yè)不平衡分布不均勻。2、當前的教育機構設置并沒有與衛(wèi)生問題現(xiàn)狀和衛(wèi)生體系需求相匹配。3、資金投入嚴重缺乏，令人汗顏研究結果—未來百年改革4、教育創(chuàng)新研究和開展資金缺乏，使我們無法建立堅實的醫(yī)學教育知識根底。5、大多數(shù)教育機構閉關自守，無意互相合作攜手開展。6、無論窮國還是富國，初級衛(wèi)生效勞體系衰落顯著。要解決這些問題，必須樹立以下理念：1、必須看到，衛(wèi)生人才和患者人群的跨國界流動已成事實，而且勢不可擋。這必將對各國醫(yī)學教育的教學內(nèi)容、教學方法、教學途徑產(chǎn)生影響。2、必須把不同專業(yè)的核心技能融入工作團隊，才能有效地開展以病人為中心的和以人群為中心的衛(wèi)生效勞。3、接受過高等教育的專業(yè)人員除了掌握知識技術外，還必須具備在高校衛(wèi)生系統(tǒng)中工作的領導能力。4、醫(yī)學教育的未來在于培養(yǎng)全球信息和知識流動條件下解決具體問題的能力。同時應該想方法對推醫(yī)學教育改革在全球開展，而不是在單一地區(qū)和單一專業(yè)。培養(yǎng)的人才必須有：掌握運用知識的能力擁有批判性思維和注重倫理考量勝任以病人為中心和以人群為中心的衛(wèi)生工作融入到既要對地區(qū)衛(wèi)生工作負責，又具有國際視野的全球衛(wèi)生隊伍。要實現(xiàn)這一目標，醫(yī)學教育必須做到轉(zhuǎn)化式學習，教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)必須相互依存。轉(zhuǎn)化學習學習的層次

目標

結果授予式學習知識、技能專家形成性學習價值觀專業(yè)人才轉(zhuǎn)化式學習領導素質(zhì)變革推動者相互依存相互依存的教育就是要做到：1、從互不相干的教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)楹椭C的系統(tǒng)。2、從孤立的機構轉(zhuǎn)變?yōu)槭澜缧缘穆?lián)盟或者聯(lián)合體。3、從自給自足的封閉機構，轉(zhuǎn)變?yōu)楣蚕砣蚪虒W資源，包括教學內(nèi)容和方法。教學改革1.以能力為基礎2.跨專業(yè)于跨行業(yè)教育3.運用IT技術4.全球于局部綜合5.教育資源6.新職業(yè)素養(yǎng)機構改革1.聯(lián)合計劃2.學術系統(tǒng)3.全球網(wǎng)絡4.培養(yǎng)批判性思維1.調(diào)動領導能力2.促進投入3.規(guī)范認證4.加強全球?qū)W習目標實現(xiàn)轉(zhuǎn)化式學習和相互依賴的專業(yè)教育以達到衛(wèi)生公平行動措施十大教學改革措施啟示用全球視野看醫(yī)學教育，加強全球性學習，利用全球資源解決本地問題。重視醫(yī)學教育經(jīng)費投入的價值倡導第三代醫(yī)學教育改革倡導以轉(zhuǎn)化式學習和相互依存的醫(yī)學教育為指導方針的教育改革國際視野的內(nèi)涵1、國家內(nèi)部和國家之間出現(xiàn)了衛(wèi)生的不公平。2、醫(yī)學教育資源在全球分布不均衡。3、醫(yī)學教育資源的分布與區(qū)域人口數(shù)量不相符4、醫(yī)學教育資源的分布與區(qū)域疾病負擔不相符5、醫(yī)學衛(wèi)生人才和患者跨境流動已成為事實。這些要求進行醫(yī)學教育改革，必須有國際視野，采用國際合作的方式，利用國際教學資源，不能一味的閉門造車。返回教育投入1、醫(yī)學衛(wèi)生人才的全球教育投入只有1000億美元。2、醫(yī)學教育投入只占全球衛(wèi)生行業(yè)的2%3、用2%經(jīng)費培養(yǎng)的人才，使用98%的資金，是非?；尚Φ?。我們必須重新審視醫(yī)學教育的投入，加大醫(yī)學教育的投資力度。返回1、第三代教育改革以系統(tǒng)為中心，出發(fā)點和落腳點是以提升整個衛(wèi)生系統(tǒng)的能力為目的，必須擺脫為了改革而改革。2、知識、技術、資金的跨境流動，醫(yī)學衛(wèi)生人才和患者跨境遷移導致全球醫(yī)學教育為衛(wèi)生系統(tǒng)相互依存，同時也為各國醫(yī)學教育的合作和相互學習提供了時機。3、第三代教育改革要求綜合醫(yī)學教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)，統(tǒng)籌規(guī)劃，相互協(xié)調(diào)的設計新一代的醫(yī)學教育系統(tǒng)。返回1、倡導所謂的轉(zhuǎn)化式學習和相互依存的醫(yī)學教育，主要目的是把醫(yī)學教育改革的目的，定位于醫(yī)療衛(wèi)生體系的能力建設。醫(yī)學教育改革必須以此為目的。2、霍普金斯大學的醫(yī)學教育水平很高，但所在的城市，其醫(yī)療衛(wèi)生效勞水平相當于“第三世界國家的水平〞，因此霍普金斯大學的改革備受爭議。必須牢記醫(yī)學教育的根本出發(fā)點在于提升醫(yī)療衛(wèi)生效勞能力。返回%ezV6rN-jE#bwS3oJ*gBW8tO0lG!dyT5qL(iDY9vQ1nI%eAV6sN-jF#bwS3oK*gBX8tP0lG$dyT5qL)iDYavQ2nI%fAV6sN-kF#bxS3oK*gCX8tP0lH$dyU5qL)iDZavQ2nI&fAV7sN-kF#cxS3pK*hCX8uP0lH$dz0lH$dyU5qM)iDZavQ2nI&fAV7sN+kF#cxS3pK*hCX8uP0mH$dzU5qM)iEZavR2nI&fAW7sN+kF!cxS4pK*hCX9uP0mH$ezU5rM)iEZawR2nJ&fBW7sO+kF!cxT4pK(hCY9uP1mH$ezU6rM)jEZbwR2oJ&fBW7tO+kG!cyT4pL(hCY9uQ1mH%ezV6rM-jEZbwR3oJ&gBW8bwR2oJ&fBW7tO+kG!cyT4pL(hCY9uQ1mH%ezV6rM-jEZbwR3oJ&gBW8tO+lG!cyT4qL(hDY9vQ1mI%ezV6rN-jE#bwS3oJ*gBW8tO0lG!dyT5qL(iDY9vQ1nI%eAV6sN-jF#bwS3oK*gBX8tP0lG$dyT5qL)iDYavQ1nI%fAV6sN-kF#bxS3oK*gCX8tP0lH$dyU5qL)iDZqL)iDYavQ2nI%fAV6sN-kF#bxS3pK*gCX8tP0lH$dyU5qM)iDZavQ2nI&fAV7sN+kF#cxS3pK*hCX8uP0lH$dzU5qM)iEZavR2nI&fAW7sN+kF!cxS4pK*hCX9uP0mH$ezU5rM)iEZawR2nJ&fBW7sO+kF!cxT4pK(hCY9uP1mH$ezU6rM)jEZbwR2oJ&fBW7tO+2nJ&fBW7sO+kG!cxT4pK(hCY9uP1mH$ezU6rM)jEZbwR2oJ&fBW7tO+kG!cyT4pL(hCY9uQ1mH%ezV6rM-jEZbwR3oJ&gBW8tO+lG!cyT4qL(hDY9vQ1mI%ezV6rN-jE#bwS3oJ*gBW8tO0lG!dyT5qL(iDY9vQ1nI%eAV6rN-jF#bwS3oK*gS3oJ*gBW8tO0lG!dyT5qL(iDY9vQ1nI%eAV6sN-jF#bwS3oK*gBX8tP0lG$dyT5qL)iDYavQ2nI%fAV6sN-kF#bxS3pK*gCX8tP0lH$dyU5qM)iDZavQ2nI&fAV7sN-kF#cxS3pK*hCX8uP0lH$dzU5qM)iEZavRezV6rM-jEZbwR3orM)jEZbwR2oJ&fBW7tO+kG!cyT4pL(hCY9uQ1mH%ezV6rM-jEZbwR3oJ&gBW8tO+lG!cyT4qL(hDY9vQ1mI%ezV6rN-jE#bwS3oJ*gBW8tO0lG!dyT5qL(iDY9vQ1nI%eAV6sN-jF#bwS3oK*gBX8tO0lG$dyT5qL)iDYav(iDY9vQ1nI%eAV6I%eAV6rN-jE#bwS3oJ*gBX8tO03oJ*gBW8tO+lG!dyT4qL(iDY9vQ1mI%eAV6rN-jE#bwS3oJ*gBX8tO0lG!dyT5qL(iDYavQ1nI%eAV6sN-jF#bxS3oK*gBX8tP0lG$dyU5qL)iDYavQ2nI%fAV7sN-kF#bxS3pK*gCX8uP0lH$dyU5qM)iDZavR2nI&fAV7sN+kF#cxS4pK*hCX8u*gCX8uP0lH$dyU5qM)iDZavR2nI&fAV7sN+kF#cxS4pK*hCX8uP0mH$dzU5rM)iEZavR2nJ&fAW7sO+kF!cxS4pK(hCX9uP1mH$ezU5rM)jEZawR2oJ&fBW7sO+kG!cxT4pL(hCY9uP1mH%ezU6rM)jmH$ezU5rM)jEZawR2oJ&fBW7sO+kG!cxT4pL(hCY9uP1mH%ezU6rM-jEZbwR2oJ&gBW7tO+lG!cyT4pL(hDY9uQ1mI%ezV6rM-jE#pK*hCX9uP0mH$ezU5rM)iEZawR2nJ&fBW7sO+kF!cxT4pK(hCY9uP1mH$ezU6rM)jEZbwR2oJ&fBW7tO+kG!cyT4pL(hCY9uQ1mH9uP1mH$ezU6rM)jEZbwR2oJ&fBW7tO+kG!cyT4pL(hCY9uQ1mH%ezV6rM-jEZbwR3oJ&gBW8tO+lG!cyT4qL(hDY9vQ1mI%ezV6rN-jE#bwS3oJ*gBW8tO0lG!dyT5qL(iDY9vQ1nI%eAV6svQ1mI%ezV6rN-jE#bwS3oJ*gBW8tO0lG!dyT5qL(iDY9vQ1nI%eAV6sN-jF#bwS3oK*gBX8tP0lG$dyT5qL)iDYavQ2nI%fAV6sN-kF#bxS3pK*gCX8tP0lH$dyU5qM)iDZavQ2nI&fAV7sN+kF#cxS3pK*xS3pK*gCX8tP0lH$dyU5qM)iDZavQ2nI&fAV7sN+kF#cxS3pK*hCX8uP0mH$dzU5qM)iEZavR2nJ&fAW7sN+kFG$dyT5qL(iDYavQ1nI%fAV6sN-jF#bxS3oK*gCX8tP0lG$dyU5qL)iDZavQ2nI%fAV7sN-kF#cxS3pK*gCX8K*gCX8tP0lH$dyU5qL)iDZavQ2nI&fAV7sN-kF#cxS3pK*gCX8uP0lH$dzU5qM)iDZavR2nI&fAW7sN+kF#cxS4pK*hCX9uP0mH$dzU5rM)iEZawR2nJ&fAW7sO+kF!cxT4pK(hCX9uP1mH$ezU6rM)jEZawR2oJawR2nJ&fAW7sO+kF!cxT4pK(hCX9uP1mH$ezU6rM)jEZawR2oJ&fBW7tO+kG!cxT4pL(hCY9uQ1mH%ezU6rM-jEZbwR3oJ&gBW7tO+lG!cyT4qL(hDY9uQ1mI%ezV6rN-jE#bwR3oJ*gBW8tOR3oJ&gBW7tO)jEZawR2nJ&fBW7sO+kG!cxT4pK(hCYpK(hCX9uP1mH$ezU5rM)jEZawR2oJ&fBW7sO+kG!cxT4pL(hCY9uP1mH%ezU6rM)jEZbwR2oJ&gBW7tO+kG!cyT4pL(hDY9uQ1mH%ezV6rM-jE#bwR3oJ&gBW8tO+lG!dyT4qL(hDY9vQ1mI%eAVY9uQ1mI%ezV6rM-jE#bwR3oJ*gBW8tO+lG!dyT4qL(iDY9vQ1mI%eAV6rN-jE#bwS3oJ*gBX8tO0lG!dyT5qL(iDYavQ1nI%eAV6sN-jF#bxS3oK*gBX8tP0lG$dyU5qL)iDYavQ2nI%fQ1nI%fAV6sN-jF#bxS3oK*gCX8tP0lG#bwR3oJ*gBW8t&gBW8tO+lG!cyT4qL(hDY9vQ1mI%ezV6rN-jE#bwS3oJ*gBW8tO0lG!dyT5qL(iDY9vQ1nI%eAV6sN-jF#bwS3oK*gBX8tP0lG$dyT5qL)iDYavQ1nI%fAV6sN-kF#bxS3oK*gCX8tP0lHK*gBX8tP0lG$dyT5qL)iDYavQ2nI%fAV6sN-kF#bxS3pK*gCX8tP0lH$dyU5qM)iDZavQ2nI&fAV7sN+kF#cxS3pK*hCX8uP0lH$dzU5qM)iEZavR2nI&fAW7sN+kF!cxS4pK*hS3pK*hCX8uP0mH$dzU5qM)iEX8tP0lG$dyU5q$dyT5qL(iDYavQ1nI%fAV6sN-jF#bxS3oK*gCX8tP0lG$dyU5qL)iDZavQ2nI%fAV7sN-kF#cxS3pK*gCX8uP0lH$dzU5qM)iDZavR2nI&fAW7sN+kF#cxS4pK*hCX9uP0mH$dzU58uP0lH$dzU5qM)iDZavR2nI&fAW7sN+kF#cxS4pK*hCX9uP0mH$dzU5rM)iEZawR2nJ&fAW7sO+kF!cxT4pK(hCX9uP1mH$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