危重患者護(hù)理文書書寫要求

危重患者護(hù)理文書書寫要求第1頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求第2頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)第3頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求1.時間的限制危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。第4頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求2.書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個項(xiàng)目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。第5頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求3.記錄的頻次首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求1小時測量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求1小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情變化，應(yīng)隨時測量，必要時每15～30分鐘記錄一次。第6頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求4.危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及時、準(zhǔn)確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論,能反映病情變化及處置情況。第7頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求

病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時地記錄。

第8頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求護(hù)士長如何對危重患者護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量控制？護(hù)士長應(yīng)在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及責(zé)任護(hù)士工作完成情況。而且每日檢查護(hù)理記錄的質(zhì)量，如果發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)該及時指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行修正。第9頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求5.危重患者出入量的記錄患者的出量和入量各包括什么？如何記錄給液量和余量呢？如何進(jìn)行出入量的匯總記錄呢？

第10頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。有些特殊的病種需要嚴(yán)格計算病人的出入量，為了保證計算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。第11頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求

危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄在入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，應(yīng)該把剩余的液體量留給下一班記錄，第二，出入量總結(jié)時應(yīng)該在格的下方劃兩條橫線，在線內(nèi)書寫“××小時總結(jié)”的字樣，并在相應(yīng)的欄內(nèi)書寫出入液體的總量。第三，出入量應(yīng)該按種類記錄在病情欄內(nèi)。第12頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求6.護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄生化檢驗(yàn)的結(jié)果

一般的情況下，生化檢驗(yàn)如果不是陽性的結(jié)果，就不需要在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“血鉀3.0mmol/L”、“等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。第13頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求7.搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；第二，搶救時的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄；第四，補(bǔ)寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實(shí)地書寫，不要把這些東西落掉。第14頁/共26頁危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求8.書寫特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng)第一，要注意特護(hù)記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二，一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時間順序記錄；第三，允許6小時內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄；第四，死亡時間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準(zhǔn)，不可聽他人傳達(dá)而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的記錄死亡的時間不一致的情況；第五，死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。第15頁/共26頁新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)1.記錄單的組成記錄單為A3紙大小，分正反兩面六個部分內(nèi)容組成。正面為：生命體征、意識、瞳孔、出入量、呼吸機(jī)參數(shù)、特殊用藥等內(nèi)容；反面為：基礎(chǔ)護(hù)理(口腔護(hù)理、會陰抹洗、床上擦浴、床上洗頭、胃腸減壓、鼻飼、冷療、吸痰)落實(shí)情況，管道護(hù)理(氣管切開、氣管插管、靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管、鼻胃管、鼻腸管、尿管、引流管)，皮膚情況（完整、異常、適時更換體位、氣墊床），其它（痰液性質(zhì)、胃液性質(zhì)、尿液性質(zhì)、引流液性質(zhì)）第16頁/共26頁新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)2記錄單的書寫方法2．1生命體征、神志、瞳孔的記錄生命體征每小時記錄1次，有病情變化時隨時記錄，只記錄具體的時間和測量值。意識和瞳孔根據(jù)疾病不同每l～2h記錄1次，填入對應(yīng)的數(shù)字及符號第17頁/共26頁新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)2．2出入量的記錄入量包括：輸液量、輸血、特殊藥物(泵注的藥物)、鼻飼或口服，每小時的用量記錄在對應(yīng)的表格中。出量包括：尿量、各引流液、大便等，夜班于次日晨7：00總結(jié)24h出入量。第18頁/共26頁新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)2．3機(jī)械通氣的記錄開始機(jī)械通氣及接班時記錄：機(jī)械通氣的方式、插管深度、呼吸機(jī)模式及相應(yīng)的參數(shù)。有調(diào)整及時記錄。第19頁/共26頁新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)2．4基礎(chǔ)護(hù)理的記錄按照ICU護(hù)理要求落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，并及時記錄，某些記錄采用打“√”的方式，某些采用簡單的文字及對應(yīng)的符號來填寫。?？魄闆r的記錄要求：交接時兩人評估后做好記錄，每班次至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。第20頁/共26頁新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)2．5特殊的記錄是對前面表格部分的補(bǔ)充，表格中未體現(xiàn)的內(nèi)容可記錄在該處。如：病人的心理狀況、健康宣教內(nèi)容、心肺復(fù)蘇搶救、出入院記錄等。第21頁/共26頁新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)3記錄單的特點(diǎn)3．1記錄的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化記錄單中規(guī)范了記錄的內(nèi)容、時間，且表格化書寫克服了護(hù)理記錄書寫中的隨意性、盲目性、重復(fù)性，以及護(hù)理人員書寫水平參差不齊的弊端。第22頁/共26頁新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)3．2記錄的完整性、客觀性、準(zhǔn)確性記錄單內(nèi)容全面、覆蓋廣，從客觀上保證了記錄的完整性。在使用過程中注重護(hù)理觀察和客觀數(shù)據(jù)的記錄，減少主觀判斷內(nèi)容，保證了記錄的客觀性。另外，交接班時由兩人共同評估病人的情況后再做記錄，保證了記錄內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，同時對年輕護(hù)士起到很好的指導(dǎo)作用。第23頁/共26頁新護(hù)理記錄單的內(nèi)容及特點(diǎn)3．3記錄的便捷，保證了書寫的高效性、及時性記錄單實(shí)現(xiàn)了多單合一(重癥護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)單、三測單等)，從客觀上去除了書寫中的繁瑣因素，且記錄單采用表格形式，以數(shù)字、數(shù)據(jù)、符號、英文字母填寫為主，輔以簡潔的文字記錄，達(dá)到記錄的便捷與高效，使及時記錄得以落實(shí)。而且及時記錄使內(nèi)容連續(xù)體現(xiàn)了病人的病情變化和護(hù)理治