危重癥病人人工氣道的建立

危重癥病人人工氣道的建立第1頁/共53頁什么是人工氣道什么時候需要建立人工氣道人工氣道的不良影響常見人工氣道類型人工氣道方式的選擇緊急時刻人工氣道的建立困難氣道第2頁/共53頁人工氣道

人工氣道是指為保障氣道通順而在生理氣道與空氣或其余氣源之間建設(shè)的有效連接。

建立指征：取決于呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能

上呼吸道梗阻：異物、組織損傷、分泌物阻塞等。氣道保護機制受損：昏迷、嗆咳反射消失、麻醉等。循環(huán)嚴(yán)重不穩(wěn)定：糾正組織缺氧。機械通氣：呼吸衰竭

第3頁/共53頁氣道：包括鼻、咽、喉、氣管及各級支氣管。是氣體進出的管道，具有溫暖、濕潤、清潔空氣的作用。

第4頁/共53頁人工氣道的不良影響：

正常防御機制破壞：VAP抑制正?？人苑瓷洌悍置谖镤罅?、感染影響語言交流：孤獨、恐懼等使患者自尊心受到影響：-------加強人工氣道護理第5頁/共53頁常見人工氣道類型及建立方式的選擇鼻咽通氣道：適用于舌后墜所致氣道梗阻、咬肌痙攣患者。耐受性好，惡心、嘔吐、喉痙攣反應(yīng)小。禁用于凝血機制異常、顱底骨折、鼻咽腔感染或鼻道解剖畸形患者。第6頁/共53頁口咽通氣道：適用于舌后墜、癲癇發(fā)作、抽搐患者等。但不易被清醒或不合作病人接受。第7頁/共53頁喉罩：適用于無反流誤吸危險患者、頸椎不穩(wěn)定患者、眼科或聲帶等不需要肌肉松弛的體表全麻手術(shù)等。刺激小、能維持氣道自潔作用。但禁用于飽食等有反流誤吸危險患者、喉部感染或氣道出血、腹壓增高、咽喉部解剖學(xué)異常、大舌、扁桃腺腫大患者。第8頁/共53頁雙腔導(dǎo)管：肺部需隔離手術(shù)，如支氣管胸膜瘺、大咳血、肺膿腫患者?？梢苑乐垢腥疚镔|(zhì)或血液向健側(cè)傳播。氣道內(nèi)導(dǎo)管通路上任何病變或氣道外存在壓迫均為其禁忌癥。第9頁/共53頁氣管插管：適應(yīng)于全麻需肌肉松弛手術(shù)、特殊體位如俯臥位等的通氣、氣道梗阻及需機械通氣患者等。在喉頭水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫、氣管創(chuàng)傷所致嚴(yán)重出血情況下，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管（注意對患者進行評估，如咳血、會厭炎、急性喉炎患者）。第10頁/共53頁氣管切開：適用于需長期機械通氣的患者、喉部狹窄阻塞或頭頸部嚴(yán)重創(chuàng)傷無法進行氣管插管。相對禁忌征為：頸部解剖畸形、頸部腫塊、頸部軟組織感染或惡性腫瘤、凝血障礙、以及緊急情況下需建立人工氣道。第11頁/共53頁緊急時刻人工氣道的建立指征1.短期內(nèi)氣道完整性遭到毀壞或氣道受阻。--氣道痙攣、氣道梗阻2.呼吸衰竭須要呼吸機輔佐呼吸。--深昏迷、呼吸停止、心跳驟停、呼吸困難3.緊急情況下保護氣道以避免可預(yù)見的影響氣道通順性的因素。--鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用影響呼吸、誤吸或有誤吸風(fēng)險、意外拔管、大量難以控制的上呼吸道出血無絕對禁忌癥，除非患者或法定監(jiān)護人明確示意拒絕。

第12頁/共53頁緊急時刻人工氣道的建立選擇若患者意識喪失、呼吸微弱，直視下經(jīng)口氣管插管是首選。若患者張口困難、口腔占位、持續(xù)抽搐、無法平臥，可選用經(jīng)口或經(jīng)鼻盲探氣管插管或逆行氣管插管。環(huán)甲膜穿刺：喉痙攣等喉源性呼吸困難、病情緊急需快速開放氣道時。長期維持人工氣道首選氣管切開。可能反復(fù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸者可行經(jīng)皮氣管切開。第13頁/共53頁困難氣管插管可在特殊喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)下完成。存在困難氣道而無法建立人工氣道的緊急情況下，可以雙手抬頜法開放氣道，面罩加簡易呼吸器正壓通氣給予通氣。--關(guān)鍵在于選用最有效及自己操作最熟練的方法、并善于應(yīng)用輔助器械建立人工氣道。第14頁/共53頁氣管插管氣管導(dǎo)管與插管輔助器械工具第15頁/共53頁第16頁/共53頁氣管插管方法根據(jù)插管途徑：經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)氣管造口插管法第17頁/共53頁根據(jù)插管前麻醉的方法分類誘導(dǎo)插管法（羥丁酸鈉慢誘導(dǎo)、丙泊酚快誘導(dǎo)）清醒插管法（表麻、清醒狀態(tài)）半清醒插管法（安定）第18頁/共53頁根據(jù)聲門是否顯露：明視插管法：直接喉鏡明視法、纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)法盲探插管法：經(jīng)鼻盲探法、經(jīng)口手指探觸引導(dǎo)法、經(jīng)氣管逆行細導(dǎo)管引導(dǎo)法第19頁/共53頁第20頁/共53頁氣管插管前檢查與估計Ⅰ鼻腔：有無鼻中隔偏歪、鼻息肉、鼻竇炎、鼻出血牙齒：有無松動、義齒、齲齒、易脫落的牙齒張口度：正常3.5-5.5cm，<2指為Ⅰ度張口困難，<1指為Ⅱ度張口困難，<1cm為Ⅲ度張口困難。Ⅱ度以上張口困難，喉鏡多放不進口腔，采用經(jīng)鼻盲探插管或纖支鏡引導(dǎo)下插管。第21頁/共53頁頸部活動度：后仰>90度為正常，<80度，后仰受限，提示插管困難。咽喉部情況：大舌、扁桃體Ⅲ度腫大，咽后壁膿腫、喉頭水腫、喉結(jié)過高、小會厭、會厭下趴、氣管切開后喉氣管狹窄等。頦甲間距：大于6.5cm，無困難；6-6.5cm，可能困難、小于6cm，困難插管。第22頁/共53頁能見到的結(jié)構(gòu)實際能暴露的程度Ⅰ類軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁聲門可完全暴露Ⅱ類軟腭、咽峽弓、懸雍垂僅能見到聲門后聯(lián)合Ⅲ類軟腭、懸雍垂根部僅能見到會厭頂部Ⅳ類軟腭看不到喉頭任何結(jié)構(gòu)Ⅰ、Ⅱ類病人一般不存在插管困難Ⅲ、Ⅳ可存在困難插管第23頁/共53頁經(jīng)口明視氣管插管導(dǎo)管選擇：成人：男性8.0-8.5mm;女性7.0-7.5mm;兒童ID=4.0+（歲/4)導(dǎo)管內(nèi)徑與氣道阻力呈反比準(zhǔn)備不同型號氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)暮礴R插管深度：成人：男性23-24cm;女性21-22cm;兒童（cm)=12+(歲/2)第24頁/共53頁氧氣、呼吸機、喉鏡、導(dǎo)管、管芯、牙墊、固定器、針管、吸痰管、胃管、皮球、面罩、口咽通氣道、喉罩、負壓吸引、開口器、噴霧器、彎鉗藥物：異丙酚、咪唑安定、安定、肌松劑、局麻藥等插管前準(zhǔn)備第25頁/共53頁1、清除口鼻分泌物、血液2、取義齒、絲線捆綁松動牙齒。3、清醒插管時充分表麻1%丁卡因/2%利多卡因4、昏迷、牙關(guān)緊閉患者，藥物選擇安定/咪唑安定/異丙酚5、下頜不松患者，肌松劑的選擇琥珀酰膽堿/萬可松/阿曲庫銨第26頁/共53頁內(nèi)徑10mm前后孔距12-14cm第27頁/共53頁第28頁/共53頁插管操作方法：嗅花位：口軸線(OA)、咽軸線(PA)、喉軸線(LA)在喉鏡下三條軸線重疊第29頁/共53頁合適的高度：病人頭位相當(dāng)于插管者的劍突；雙手抬頜法開放氣道，面罩加簡易呼吸器正壓通氣給氧；左手握喉鏡，右手輕推頭部使口腔開啟；沿右側(cè)置入喉鏡后將舌體左推，使鏡片移至正中；第30頁/共53頁

看清三個解剖標(biāo)志：

第一標(biāo)志為懸雍垂第二標(biāo)志為會厭的游離邊緣第三標(biāo)志為雙側(cè)杓狀軟骨突的間隙

第31頁/共53頁上提喉鏡：

至喉鏡于會厭和舌根之間（彎型喉鏡）或會厭后壁（直型喉鏡），上提喉鏡，暴露聲門。禁用上門齒做著力點。若看不到聲門，可請助手在喉結(jié)部位下壓

第32頁/共53頁右手執(zhí)筆式將導(dǎo)管在患者吸氣末時送入聲門，強調(diào)在直視下緩慢推入導(dǎo)管，以看不到套囊后向前1-2cm為宜（約5cm長）。

第33頁/共53頁確認位置：1、聽診在位？雙側(cè)呼吸音？深度？2、觀察胸廓起伏、胃部情況3、擠壓胸廓，聽呼吸音4、呼出CO2參數(shù)5、接呼吸機看呼出氣的流速波形6、纖維支氣管鏡檢查第34頁/共53頁調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度（隆突上2-4cm）充氣囊（注意壓力20-35cmH2O）確認氣管導(dǎo)管插入氣道放牙墊固定氣管導(dǎo)管拍攝X線胸片，進一步調(diào)整導(dǎo)管位置，并觀察肺部情況及是否并發(fā)氣胸第35頁/共53頁注意1、準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)暮礴R2、準(zhǔn)備不同型號氣管導(dǎo)管3、檢查氣囊是否漏氣4、導(dǎo)管遠端可涂石蠟油5、頭頸部適當(dāng)體位是插管成功保證6、預(yù)充氧氣、面罩給氧、生命體征監(jiān)測7、患者對抗嚴(yán)重，避免強硬插管第36頁/共53頁8、清潔上呼吸道、注意預(yù)先放置胃管、避免誤吸9、按解剖位置一步步推進喉鏡，避免過深或過淺10、聲門暴露的是否完善是插管成功的保證11、避免損傷牙齒（著力點）12、旋轉(zhuǎn)推進導(dǎo)管，喉水腫時應(yīng)用較細導(dǎo)管13、困難插管應(yīng)用特殊工具，完善的表麻是清醒插管成功的關(guān)鍵第37頁/共53頁插管時并發(fā)癥嗆咳口腔、牙、舌、咽、聲帶擠壓、出血，喉水腫心血管交感反應(yīng)脊髓、脊柱損傷誤入食管、支氣管誤吸、吸入性肺炎喉痙攣、氣管痙攣即刻并發(fā)癥第38頁/共53頁導(dǎo)管存留期間并發(fā)癥

導(dǎo)管誤插過深：右肺上葉不張、低氧血癥導(dǎo)管固定不牢：脫管、誤入胃管等拔管后并發(fā)癥

喉水腫、聲門下水腫、杓狀軟骨脫位聲帶麻痹感染、氣管炎咽喉痛

第39頁/共53頁拔管時注意1、充分吸痰：口腔、氣管內(nèi)2、吸痰與吸氧并重吸痰前后常規(guī)吸氧，吸引不超過20-30秒，缺氧易導(dǎo)致拔管時喉痙攣3、喉痙攣的標(biāo)準(zhǔn)處理：解除刺激源、提下頜向前上位、氣道氧正壓通氣、肌松藥應(yīng)用

第40頁/共53頁困難氣道第41頁/共53頁解剖變異：張口度小、上門齒前耙、下頜退縮、頸短、巨舌癥、會厭寬扁、喉結(jié)高慢性疾?。簭娭萍怪住L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎病、會厭炎、急性喉頭水腫、氣道腫物第42頁/共53頁張口度：<2指,插管困難，<1指，喉鏡不能進入頦甲間距離：>6.5cm無困難，<6cm困難頸后仰度：<80度直接喉鏡顯露喉頭情況>Ⅲ級下頜骨水平支長度<9cm

第43頁/共53頁困難氣道插管方法選擇普通喉鏡清醒插管：充分表麻、半清醒誘導(dǎo)麻醉后氣管插管。經(jīng)口或鼻盲探氣管插管：保留自主呼吸、依靠呼吸氣流強弱，在氣流聲音最響時送入導(dǎo)管。特殊喉鏡輔助或纖支鏡引導(dǎo)清醒插管喉罩引導(dǎo)下氣管插管第44頁/共53頁逆行引導(dǎo)清醒插管：環(huán)甲膜穿刺后送入導(dǎo)絲，經(jīng)喉、口咽部、口腔或鼻腔，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入氣管。第45頁/共53頁指探引導(dǎo)法：左手食指沿右側(cè)口角伸入舌根，探觸會厭上緣，盡可能將會厭撥向舌側(cè)，右手持導(dǎo)管在左手引導(dǎo)下對準(zhǔn)聲門，于深吸氣末插入。面罩無創(chuàng)通氣輔助下氣管切開插管或經(jīng)皮氣切。第46頁/共53頁總之：原則是保持患者有效通氣和供氧。盡量掌握多種人工氣道的建立方法，選用最熟練、最有效的方法。插管操作輕柔、準(zhǔn)確、避免暴力、避免反復(fù)長時間氣管插管。若無其他氣管插管方法，可在密閉面罩下呼吸囊加壓給氧，輔助呼吸。第47頁/共53頁經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)優(yōu)點：急診科、ICU醫(yī)師可自行操作時間短，6-10分鐘完成出血少感染少

第48頁/共53頁術(shù)前準(zhǔn)備：

氧氣、吸引器、面罩、喉鏡、氣管插管、氣管切開包、纖支鏡、搶救藥品適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛專用經(jīng)皮氣管切開包：手術(shù)刀、帶外套管的穿