危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)

危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)第1頁/共43頁2023/3/32危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)第2頁/共43頁2023/3/33有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)★肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)PICCO監(jiān)測(cè)第3頁/共43頁2023/3/34

中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流右心房及經(jīng)上、下腔靜脈胸腔段壓力。CVP是衡量右心室對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo) 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

第4頁/共43頁2023/3/35臨床意義危重病人，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。第5頁/共43頁2023/3/36第6頁/共43頁2023/3/37第7頁/共43頁2023/3/38中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓第8頁/共43頁2023/3/39CVP監(jiān)測(cè)的方法

標(biāo)尺測(cè)量法（手工測(cè)量法）開放式測(cè)量法密閉式測(cè)量法（傳感器測(cè)量法）第9頁/共43頁2023/3/310測(cè)壓裝置第10頁/共43頁2023/3/311影響中心靜脈壓的因素導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī)第11頁/共43頁2023/3/312中心靜脈壓過高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓第12頁/共43頁2023/3/313中心靜脈壓過低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥第13頁/共43頁2023/3/314注意事項(xiàng)以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于25cmH2O時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)?？人浴⑽?、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。第14頁/共43頁2023/3/315

中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。

中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。第15頁/共43頁2023/3/316補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。第16頁/共43頁2023/3/317有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)★有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)PICCO監(jiān)測(cè)第17頁/共43頁2023/3/318肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan－Ganz

漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義

第18頁/共43頁2023/3/319Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管

第19頁/共43頁2023/3/320導(dǎo)管結(jié)構(gòu)和功能Swan-Gans漂浮導(dǎo)管是尖端帶氣囊的三槍導(dǎo)管，有3個(gè)腔和1個(gè)熱敏電阻接頭組成，球囊被固定在距導(dǎo)管尖端1-2mm處直接指標(biāo)有右心房壓（RAP)，肺動(dòng)脈壓（PAP)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），心排血量（CO）和中心靜脈壓（CVP)通過公式計(jì)算所獲得的間接指標(biāo)為肺循環(huán)阻力

（PVR）、體循環(huán)阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心臟指數(shù)

（CI）。必要時(shí)還可通過導(dǎo)管采取混合靜脈血標(biāo)本，測(cè)定靜脈氧分壓（PvO。）間接了解換氣功能。

第20頁/共43頁2023/3/321鎖骨下靜脈穿刺Swan－Ganz導(dǎo)管置入

第21頁/共43頁2023/3/322正常的置入壓力及波形

第22頁/共43頁2023/3/323

監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義---肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓(PAP)：PAPs為15～28(平均25)mmHg，PAPd為8～15(平均10)mmHg，PAPm為10～20(平均12)mmHg。第23頁/共43頁2023/3/324

監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義---肺動(dòng)脈嵌壓(PCWP)

指球囊阻斷較大肺動(dòng)脈分支的血管床而測(cè)得的PCWP正常值為5-16mmHg，均值為9mmHgPCWP可用于估計(jì)肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，特別是對(duì)左心室的前負(fù)荷提供了可靠的指標(biāo)第24頁/共43頁2023/3/3254監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義--心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI)

CO是指左或右心室每分鐘射入主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血容量。應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，以溫度稀釋法測(cè)定。CO在不同個(gè)體之間的差異較大，尤其與體表面積相關(guān)密切。CI=CO/體表面積，成為比較不同個(gè)體心臟排血功能的可靠參數(shù)CO為5-6L/min，CI的正常值為2.5-4L/min/m2

第25頁/共43頁2023/3/326有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)★PICCO監(jiān)測(cè)第26頁/共43頁2023/3/327有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。）穿刺部位：橈動(dòng)脈，尺動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈第27頁/共43頁2023/3/328有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)---禁忌癥Allen’s試驗(yàn)陽性者局部皮膚感染應(yīng)選用其他部位第28頁/共43頁2023/3/329Allen’s試驗(yàn)步驟1壓迫橈動(dòng)脈阻斷橈動(dòng)脈血流，病人將手舉過頭頂連續(xù)握拳數(shù)次2繼續(xù)壓迫橈動(dòng)脈手掌下垂，自然伸開手掌3觀察手掌部顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：＜6秒Allen’s試驗(yàn)陰性尺動(dòng)脈血供良好

7-15秒Allen’s試驗(yàn)可疑尺動(dòng)脈血供延遲＞15秒Allen’s試驗(yàn)陽性尺動(dòng)脈血供障礙第29頁/共43頁2023/3/330優(yōu)點(diǎn)直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力?；颊咴趹?yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦第30頁/共43頁2023/3/331有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)---并發(fā)癥及防治血栓形成：①留管時(shí)間＞20h；②材料：聚乙烯導(dǎo)管，而非聚四氟乙烯導(dǎo)管；③沖洗：間歇沖洗，而非持續(xù)沖洗；

④管徑：細(xì)管徑導(dǎo)管；⑤多次反復(fù)穿刺；

⑥Allen試驗(yàn)異常感染：----置管＜3天出血或血腫形成：

---加壓止血第31頁/共43頁2023/3/332有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)PICCO監(jiān)測(cè)★第32頁/共43頁2023/3/333PiCCO技術(shù)的原理是什么？脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PulseIndicatorContinousCardiacOutput,PiCCO)PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成，用于更有效地進(jìn)行血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)，使大多數(shù)病人可以不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管：a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)第33頁/共43頁2023/3/334中心靜脈導(dǎo)管?

頸內(nèi)靜脈?

鎖骨下靜脈?

股靜脈動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管?

股動(dòng)脈導(dǎo)管?

腋動(dòng)脈導(dǎo)管?

橈動(dòng)脈導(dǎo)管大部分血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人都置入了

?

一根中心靜脈導(dǎo)管----(血管活性藥物通路…)

?

一條動(dòng)脈通路----(監(jiān)測(cè)血壓、采血標(biāo)本…)第34頁/共43頁2023/3/335a.經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷（<8oC）或室溫（<24oC）生理鹽水肺左心中心靜脈注射右心PiCCO導(dǎo)管如插在股動(dòng)脈內(nèi)第35頁/共43頁2023/3/336PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積

GEDV胸腔內(nèi)血容積

ITBV血管外肺水

EVLW通過對(duì)熱稀釋曲線的進(jìn)一步分析，可以得到這些容參數(shù)。lnc(I)注射At再循環(huán)MTtte-1DStc(I)第36頁/共43頁2023/3/337全心舒張末期容積全心舒張末期容積（GEDV）是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量第37頁/共43頁2023/3/338胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是心臟4個(gè)腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量。第38頁/共43頁2023/3/339血管外肺水血管外肺水（EVLW）是肺內(nèi)含有的水量?？梢栽诖才远颗袛喾嗡[的程度。第39頁/共43頁2023/3/340動(dòng)脈脈搏輪廓分析動(dòng)脈脈搏輪廓分析通過動(dòng)脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)。通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，該公式可以在每次心臟搏動(dòng)時(shí)計(jì)算出每搏量（SV）。第40頁/共43頁2023/3/341

PiCCO參數(shù)測(cè)定㈠PiCCO可連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù)：

-每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)-動(dòng)脈壓(ABP)-心率(HR)-每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)-每搏量變化(SVV)-外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)㈡PiCCO可利用熱稀釋法測(cè)定以下參數(shù)：

-心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)-胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)-全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)-血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)-心功能指數(shù)(CFI)-全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)-肺血管通透性指數(shù)(PVPI)第41頁/共43頁2023/3/342PiCCO技術(shù)的優(yōu)勢(shì)使用方便，不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管，只需建立一中心靜脈和動(dòng)脈通路，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同時(shí)精