骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

骨盆創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁解剖概要

骨盆由髂骨、恥骨、坐骨、尾骨組成骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁盆腔動(dòng)脈骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁盆腔神經(jīng)骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁骨盆保護(hù)作用神經(jīng)，血管盆腔臟器泌尿，生殖和消化膀胱，尿道，直腸骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁生物力學(xué)應(yīng)力傳遞站立時(shí)－骶股弓（主弓）＋副弓坐位時(shí)－骶坐弓（主弓）＋副弓骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁損傷機(jī)制前后擠壓或外旋暴力開門，翻書暴力大小與骨折程度類型相關(guān)側(cè)方擠壓或內(nèi)旋暴力關(guān)門，擠壓前方垂直剪切暴力復(fù)合暴力損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁①側(cè)面壓縮力（LC）作用力起源于患者側(cè)方，如相互交叉相撞損傷；行人從側(cè)面受到撞擊；高處墜落側(cè)面著地。特點(diǎn)：骨盆橫方急劇變短。但骨盆韌帶群基本完整，骨盆內(nèi)血管結(jié)相破壞較輕，往往致腹內(nèi)臟器受損。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁②第二種作用起源于前方或后方，前后壓縮（AP）如車禍時(shí)前后擠壓等。特點(diǎn)：外力使骨盆橫徑變寬，韌帶損傷嚴(yán)重，可損傷骶髂前后韌帶、恥聯(lián)合韌帶及骨盆底韌帶。并可表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合及骶髂關(guān)節(jié)分離，甚至使半骨盆完全分離并斷裂。骨盆血管（動(dòng)脈）損傷嚴(yán)重且常伴腰骶神經(jīng)叢損傷。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁③垂直剪切力：如高處墜落時(shí)單腿著地或塌方時(shí)單腿站立等。特點(diǎn)：主要損傷骨盆半環(huán)全部限制性韌帶，如恥聯(lián)合、骶棘、骶結(jié)節(jié)、骶髂前后韌帶。研究表明僅損傷嚴(yán)重時(shí)才造成骨盆血管神經(jīng)顯著損傷。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁

骨盆骨折分類（一）按骨折位置與數(shù)量分類1骨盆邊緣撕脫性骨折

①髂前上棘撕脫：縫匠肌收縮②髂前下棘撕脫：骨直肌收縮③坐骨結(jié)節(jié)撕脫：腘繩肌收縮

骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁2髂骨翼骨折：直接暴力所致骶尾骨骨折：I區(qū)：骶骨翼部II區(qū)：骶孔部III區(qū)：正中骶管區(qū)尾骨骨折能夠引發(fā)骶神經(jīng)

和馬尾神經(jīng)損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁4骨盆環(huán)單處骨折：不引發(fā)骨盆環(huán)變形骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁5骨盆環(huán)雙處骨折：多伴有骨盆環(huán)變形骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁（二）按暴力方向分類1暴力來自側(cè)方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型2暴力來自前方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型3暴力來自垂直方向剪力4暴力來自混合方向骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁暴力來自側(cè)方骨折恥骨支

橫行骨折同側(cè)骶骨翼

部壓縮骨折I型骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁I型同側(cè)髂骨

骨折II型骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁骨折累及對(duì)側(cè)

骨、關(guān)節(jié)及

韌帶結(jié)構(gòu)II型III型骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁暴力來自前方恥骨聯(lián)合分離I型APCⅠ前后作用力使骨盆環(huán)開放，但骶髂關(guān)節(jié)后韌帶和盆底韌帶完整骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁骶結(jié)節(jié)韌帶斷裂骶棘韌帶斷裂骶髂關(guān)節(jié)輕度分離II型I型骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁III型骶髂關(guān)節(jié)分離II型骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁按暴力方向分類暴力來自垂直方向剪力－VS骨折恥骨聯(lián)合分離、恥骨支垂直骨折骶結(jié)節(jié)、骶棘韌帶斷裂骶髂關(guān)節(jié)完全脫位半個(gè)骨盆能夠向前上方或后上方移位骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁按暴力方向分類暴力來自混合方向－CM骨折混合性骨折：LC/VS或LC/APC并發(fā)癥多見骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁臨床表現(xiàn)多有暴力外傷史能夠伴有骨折以外并發(fā)癥可有以下體征臍棘距及髂后上棘高度異常骨盆分離擠壓試驗(yàn)（＋）肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱會(huì)陰部淤斑是坐骨和恥骨骨折特有體征骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁失血性休克腹膜后血腫腹腔內(nèi)臟損傷膀胱或后尿道損傷直腸損傷神經(jīng)損傷腰骶神經(jīng)叢坐骨神經(jīng)并發(fā)癥骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁失血性休克：失血起源：骨折斷面失血骨盆血管失血盆腔靜脈叢出血貼近盆壁肌肉器官出血表現(xiàn)：失血性休克表現(xiàn)，體表可見淤血及血腫；或伴有腹膜后血腫表現(xiàn)。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁骶骨骨折/骶髂分離骶骨前動(dòng)靜脈叢受損坐骨大切跡、髂前下棘、坐骨結(jié)節(jié)三角內(nèi)外骨折粉碎變位松質(zhì)骨出血“海綿狀血管瘤”腹膜后血腫恥骨聯(lián)合分離，雙上下恥骨支骨折膀胱前動(dòng)靜脈叢閉孔動(dòng)靜脈受損失血性休克骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁腹膜后血腫經(jīng)常引發(fā)嚴(yán)重失血性休克和麻痹性腸梗阻（表現(xiàn)為腹脹），如為腹膜后主要大動(dòng)靜脈斷裂，病人能夠快速死亡。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁臨床表現(xiàn)腹膜后血腫腹腔臟器損傷出血腹膜刺激征較輕，多為單側(cè)重而顯著，全腹性移動(dòng)性濁音無有腹腔穿刺陰性或少許血水全血或黃色渾濁液體腹部平片腰大肌陰影含糊，邊緣變鈍腰大肌陰影清楚泌尿系造影腎、膀胱、輸尿管受壓變形無異常CT掃描可發(fā)覺腹膜后血腫塊可發(fā)覺實(shí)質(zhì)及空腔臟器破裂MRI可發(fā)覺主干血管及較大分支損傷可發(fā)覺實(shí)質(zhì)及空腔臟器破裂骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁影像學(xué)檢驗(yàn)X線片骨盆入口位骨盆出口位CTCT掃描,三維重建骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁AP位入口位出口位骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁簡(jiǎn)單AP位片：除注意前側(cè)損傷外，還應(yīng)仔細(xì)觀察雙側(cè)髂骨翼骨折情況。骶髂關(guān)節(jié)輪廓線完整。骶骨骨折以及骶孔損傷情況。了解是否存在腰5橫突骨折、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶止點(diǎn)撕脫骨折等。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁入口位（inlet）向頭側(cè)傾斜45°角拍攝。對(duì)輕度LC損傷或垂直損傷患者是良好觀察視角。有利于觀察骨盆環(huán)連續(xù)性。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁出口位（outlet)向尾側(cè)呈45°角拍攝。消除了骶骨與骨盆環(huán)夾角，是骶骨真正正位。能顯示骶髂關(guān)節(jié)，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁CT檢驗(yàn)?zāi)茱@示骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)損傷及分離情況。骶髂關(guān)節(jié)前后增寬表示完全性骶髂關(guān)節(jié)損傷。前側(cè)增寬后側(cè)不增寬說明后側(cè)結(jié)構(gòu)完整，僅表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)間隙增寬，后側(cè)間隙不增寬，說明半骨盆為開書樣損傷，僅存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)前后間隙都增寬，表明骶髂并節(jié)前后韌帶均受損，半骨盆存在旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁仔細(xì)閱片可能發(fā)覺一些細(xì)微表現(xiàn)骶棘或骶結(jié)節(jié)韌帶撕脫骨折，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。L5橫突骨折考慮存在垂直不穩(wěn)定。半骨盆向后或后上方移位＞1.0cm說明后側(cè)結(jié)構(gòu)破壞完全。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁診療及處理步驟監(jiān)測(cè)血壓開放靜脈盡早完成X線和CT檢驗(yàn)注意檢驗(yàn)有沒有合并損傷導(dǎo)尿和尿液檢驗(yàn)非常主要診療性腹腔穿刺指征：有沒有腹膜刺激征骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁治療應(yīng)依據(jù)全身情況決定治療步驟須首先治療危及生命并發(fā)癥抗休克ABCDEF救治標(biāo)準(zhǔn)骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁A（airway)呼吸道通暢B（bleeding）輸血輸液C（cns）中樞神經(jīng)系統(tǒng)D（degestive）腹腔內(nèi)臟損傷E（excretory）泌尿系統(tǒng)F（fracture）骨折骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁注意：首先依據(jù)全身情況決定治療步驟，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)千萬不要打開后腹膜血腫，不然有發(fā)生大出血危險(xiǎn)。應(yīng)該明白：腹膜后間隙是一個(gè)疏松間隙，能夠容納大量血液，所以，輸血量是巨大，死亡率較高。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁泌尿系損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷約占全部急癥損傷10%。

伴隨工業(yè)和交通發(fā)展，有逐年增加趨勢(shì)，且常與胸、腹、腰部或骨盆損傷合并存在。

損傷部位多見于男性尿道。在發(fā)達(dá)地域或戰(zhàn)時(shí)，以腎臟損傷多見。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁1、泌尿系統(tǒng)各臟器解剖位置隱蔽，不易受傷。當(dāng)胸、腹、腰、或骨盆受到嚴(yán)重暴力打擊時(shí)應(yīng)注意有沒有泌尿系統(tǒng)損傷。應(yīng)詳細(xì)問詢病史，進(jìn)行體格檢驗(yàn)和理化檢驗(yàn)，以確定診療。2、泌尿系統(tǒng)損傷主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲。出血可引發(fā)休克；血塊可阻塞尿道影響腎功效出血和尿外滲可繼發(fā)感染，晚期可發(fā)生尿瘺或尿道狹窄。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁泌尿系損傷特點(diǎn)

多合并有其它臟器損傷腎臟：腎周組織、肋骨保護(hù)暴力相關(guān)輸尿管：位置深最少見多為醫(yī)源性膀胱：盆腔內(nèi)充盈時(shí)易損傷尿道：骨盆骨折時(shí)最多見

泌尿系損傷主要表現(xiàn)：出血及尿外滲骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第49頁二、腎損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第50頁腎臟位置較深，受到腰肌、椎體、肋骨和前面臟器保護(hù)，不易受到損傷。但腎實(shí)質(zhì)脆弱，包膜薄，受到暴力打擊時(shí)會(huì)發(fā)生破裂；腎在脂肪囊內(nèi)有一定活動(dòng)度，被暴力推移時(shí)會(huì)牽拉腎蒂，造成損傷。腎損傷多見于男性。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第51頁直接暴力：車禍、外力撞擊，最常見間接暴力：減速、墜跌、爆震波沖擊肌肉收縮：負(fù)重、猛烈運(yùn)動(dòng)（一）病因骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第52頁直接暴力骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第53頁間接暴力骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第54頁（二）病理依據(jù)損傷程度分類骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第55頁1.挫傷損傷局限于部分腎實(shí)質(zhì)腎包膜、腎盂粘膜均完整可有少許血尿骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第56頁2.腎部分裂傷腎實(shí)質(zhì)部分裂傷腎包膜或腎盂粘膜有一側(cè)損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第57頁3.腎全層裂傷腎實(shí)質(zhì)裂傷，同時(shí)累及腎包膜和腎盂粘膜骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第58頁4.腎蒂傷腎蒂斷裂腎血管同時(shí)斷裂造成大出血骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第59頁1、休克多發(fā)生于嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷2、血尿與損傷程度不一致3、疼痛腹痛腹膜刺激癥腎絞痛4、腰腹部腫塊出血多尿外滲5、發(fā)燒損傷8小時(shí)以上繼發(fā)感染（三）臨床表現(xiàn)(與損傷程度相關(guān))骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第60頁腎損傷臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重腎斷裂傷或合并嚴(yán)重內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時(shí)可出血不止，休克逐步加重。腎挫傷時(shí)休克不多見。出血停頓還可繼發(fā)出血致休克。有患者停頓出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第61頁腎損傷臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國(guó)外資料是80—90%，國(guó)內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少許血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第62頁腎損傷臨床表現(xiàn)⒊不足疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)燒骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第63頁（四）診療診療目標(biāo)：明確有沒有腎損傷判斷腎損傷程度了解對(duì)側(cè)腎臟情況明確有沒有合并傷預(yù)計(jì)全身傷情對(duì)任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷者，均要注意腎損傷可能。應(yīng)盡早搜集尿液，行尿常規(guī)檢驗(yàn)，以免貽誤診療。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第64頁1、病史與體格檢驗(yàn)2、化學(xué)檢驗(yàn)—尿液檢驗(yàn)（RBC、乳酸脫氫酶）3、物理檢驗(yàn)B超檢驗(yàn)大劑量排泄性尿路造影（IVU）動(dòng)脈造影（DSA）CT:準(zhǔn)確了解傷情骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第65頁腎挫傷腎包膜下血腫骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第66頁排泄性尿路造影用大劑量造影劑靜脈推注、造影劑經(jīng)腎排泄顯影能了解傷腎情況也可檢驗(yàn)對(duì)側(cè)腎臟功效骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第67頁與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷 I 腎臟挫傷 II 淺表裂傷重型腎損傷III深度裂傷IV全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂（五）治療骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第68頁1、緊急治療抗休克、復(fù)蘇、止血明確有沒有合并損傷作好手術(shù)探查準(zhǔn)備骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第69頁2、保守治療：主要針對(duì)腎挫傷患者（85%）

絕對(duì)臥床休息2周：普通傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。

病情穩(wěn)定，尿檢正常后方可離床。恢復(fù)后2~3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。

輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。

抗感染、對(duì)癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴(yán)密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第70頁

3、手術(shù)治療

開放性腎損傷：標(biāo)準(zhǔn)上均需手術(shù)探查

嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷：確診后馬上進(jìn)行手術(shù)

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者24小時(shí)內(nèi)血尿不停加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大X線提醒腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第71頁三、膀胱損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第72頁膀胱損傷發(fā)生：膀胱充盈時(shí)，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有顯著膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理外科疾病，不然有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢驗(yàn)也可引發(fā)膀胱損傷。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第73頁（一）、膀胱損傷臨床類型開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第74頁膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時(shí)可引發(fā)尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引發(fā)盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第75頁（二）、膀胱損傷主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提醒腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提醒腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提醒膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。

骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第76頁診療目標(biāo)：有沒有膀胱損傷膀胱損傷嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再經(jīng)典病例也可能漏診。

（三）、膀胱損傷診療：骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第77頁⒈依據(jù)病史及體征，診療膀胱破裂不難。⒉注水試驗(yàn)法：是診療膀胱破裂最簡(jiǎn)單方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷診療：骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第78頁⒊膀胱造影：是診療膀胱破裂最可靠方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國(guó)外廣泛采取。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，因?yàn)槌鲅?，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)，破裂傷無價(jià)值，普通主張不施行這種檢驗(yàn)。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第79頁（四）、膀胱損傷治療：立足于診療：膀胱損傷嚴(yán)重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療標(biāo)準(zhǔn)：修復(fù)組織連續(xù)性阻止活動(dòng)性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第80頁（五）、膀胱損傷并發(fā)癥：腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不妥。

處理：擇期手術(shù)。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第81頁四、尿道損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第82頁懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時(shí)處理或處理不妥，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。因?yàn)榻馄饰恢貌灰粯?，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面都有所不一樣。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第83頁前后尿道損傷比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第84頁前尿道損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第85頁前尿道損傷多發(fā)生于尿道球部。多為“騎跨傷”。發(fā)生“騎跨傷”時(shí)，將尿道擠向恥骨聯(lián)合引發(fā)尿道挫傷、裂傷或完全斷裂。尿道球部損傷時(shí)，血液及尿液滲透會(huì)陰淺筋膜包繞會(huì)陰淺袋。會(huì)陰淺筋膜遠(yuǎn)斷附著于腹股溝部，近端與腹壁淺筋膜相連，后方附著于會(huì)陰三角韌帶。尿道陰莖部破裂時(shí)，若陰莖筋膜完整，尿外滲和血腫局限于陰莖筋膜內(nèi)，若陰莖筋膜破裂尿外滲和血腫范圍與球部損傷相同。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第86頁尿道損傷前尿道損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第87頁前尿道損傷臨床表現(xiàn)：

1.尿道口滴血2.排尿困難3.局部血腫4.疼痛，排尿時(shí)加劇5.尿外滲骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第88頁前尿道損傷診療關(guān)鍵點(diǎn)：

1.騎跨傷病史2.經(jīng)典血腫和尿外滲分布3.試插導(dǎo)尿管4.尿道造影骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第89頁治療總標(biāo)準(zhǔn)：包含后尿道損傷

恢復(fù)尿道延續(xù)性

引流膀胱尿液

徹底引流尿外滲骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第90頁前尿道損傷治療標(biāo)準(zhǔn)：1.抗休克2.抗感染3.導(dǎo)尿成功則留置2-3周4.尿道完全斷裂插管失敗則端端吻合術(shù)或膀胱恥骨上造瘺術(shù)5.處理并發(fā)癥：尿外滲引流、尿道擴(kuò)張骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第91頁1、尿道挫傷及輕度裂傷病人癥狀較輕，尿道造影無尿外滲，可行留置導(dǎo)尿1周，同時(shí)應(yīng)用抗生素，并親密觀察病情改變。2、尿道撕裂傷不能插入導(dǎo)尿管者，可行膀胱穿刺造瘺，2~3周后定時(shí)行尿道擴(kuò)張骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第92頁3、尿道斷裂應(yīng)即時(shí)行尿道修補(bǔ)術(shù)，去除血腫，吻合尿道。4、并發(fā)癥處理（1）尿外滲：盡早施行尿外滲部位多處切開引流，并作恥骨上膀胱造瘺，3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。（2）尿道狹窄：定時(shí)尿道擴(kuò)張；腔內(nèi)瘢痕組織切開；經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)，如合并尿瘺要一并切除或搔扒。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第93頁后尿道損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第94頁后尿道損傷多發(fā)生于尿道膜部。膜部尿道穿過尿生殖膈，尿生殖膈含橫紋肌括約肌，它附著在恥骨下枝，當(dāng)擠壓傷引發(fā)骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使微弱膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖處撕斷。因平滑肌括約肌尚完整，膀胱內(nèi)仍可貯存澄清尿液，一旦有排尿動(dòng)作就會(huì)發(fā)生尿外滲，尿液滲至膀胱周圍。骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第95頁骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第96頁后尿道損傷臨床表現(xiàn)：

1.休克（多為骨盆骨折引發(fā)）2.少許尿道出血3.排尿困難（急性尿潴留）4.下腹部疼痛5.尿外滲及血腫骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第97頁

后尿道損傷診療關(guān)鍵點(diǎn)：1.骨盆骨折史2.排尿困難，尿潴留3.直腸指檢：前列腺尖浮動(dòng)及柔軟血腫指套染血提醒直腸破裂4.X片示骨盆骨折骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第98頁后尿道損傷骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第99頁1)緊急處理：骨折患者需平臥，抗休克，行膀胱造瘺引流尿液。2)手術(shù)治療：

早期手術(shù)：恢復(fù)尿道連續(xù)性，行會(huì)師術(shù)；嚴(yán)重休克者僅行膀胱造瘺引流。

二期修復(fù)：先行膀胱造瘺，3－6月