基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線外全報(bào)銷的實(shí)踐,社會(huì)保障論文

基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線外全報(bào)銷的實(shí)踐,社會(huì)保障論文

一、改革背景

我們國(guó)家(十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨方案〕明確提出要加強(qiáng)全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的公益性。探尋求索和施行住院起付線外全報(bào)銷，有利于發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性，也有利于具體表現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的公益性[1],直接推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體制改革在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)深化。新醫(yī)改施行以來(lái)，借助世界銀行貸款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生項(xiàng)目平臺(tái)，高淳區(qū)從農(nóng)村衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施、支付方式和醫(yī)藥改革著手，逐步為施行住院起付線外全報(bào)銷創(chuàng)造相應(yīng)條件。一是對(duì)衛(wèi)生投入不斷加大，基本完成了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，設(shè)施設(shè)備煥然一新，診療布局更合理，服務(wù)流程更優(yōu)化，就醫(yī)環(huán)境更舒心，為吸納更多患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)打下了較好的硬件基礎(chǔ)。

二是積極引導(dǎo)參合群眾小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院,在報(bào)銷制度上采取寶塔型遞減，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例最高。三是自2018年正式施行國(guó)家基本藥物制度，鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品全部實(shí)行零差率銷售，參合農(nóng)民在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的均次費(fèi)用和日均費(fèi)用明顯下降，在減輕參合群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也減輕了新農(nóng)合基金支付壓力。針對(duì)手術(shù)分級(jí)制度造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分服務(wù)項(xiàng)目停滯，服務(wù)數(shù)量和技術(shù)水平下滑，甚至出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象，高淳區(qū)從2020年7月起，在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出住院起付線外全報(bào)銷政策。全報(bào)銷政策的適時(shí)出臺(tái)，直接起到了增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)數(shù)量，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的積極性作用。

二、基本做法

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線外全報(bào)銷是指新農(nóng)合參合人員在基層公立醫(yī)院住院治療，個(gè)人只需交納規(guī)定的200元起付金額，其余部分全部由新農(nóng)合基金支付。在充分調(diào)研基礎(chǔ)上，高淳區(qū)新農(nóng)合管理委員會(huì)與各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，共同確定了五個(gè)種類七個(gè)病種進(jìn)行試點(diǎn)。在特定病種前三年平均費(fèi)用基礎(chǔ)上遞增5%作為病種支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)積余歸己、超支自負(fù)的原則考核支付。2020年1月，參加住院起付線外全報(bào)銷的病種增至18個(gè)，基本覆蓋以外科疾病為主的農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病。與之相適應(yīng)，高淳區(qū)新農(nóng)合管理委員會(huì)及時(shí)制定并完善了住院起付線外全報(bào)銷施行方案、施行細(xì)則，明確首批病種及臨床途徑、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、考核要求，并組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床醫(yī)生培訓(xùn)，與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。并通過(guò)各類媒體宣傳，讓參合人員了解新的報(bào)銷政策。

三、改革成效

為如實(shí)評(píng)估高淳區(qū)住院起付線外全報(bào)銷政策改革的成效，重點(diǎn)考證了施行住院起付線外全報(bào)銷前、后新農(nóng)合基金管理效率、基層醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、患者自付率及滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及能否有利于社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)指標(biāo)。

〔一〕基金運(yùn)行效率有一定提升圖1顯示，2018~2020年，高淳區(qū)新農(nóng)合基金收入呈大幅增長(zhǎng)趨勢(shì)，隨著參合人數(shù)逐年增加，新農(nóng)合基金繳費(fèi)總額有所增加。從基金結(jié)余情況看，2018年基金出險(xiǎn)，2018~2020年，基金結(jié)余率穩(wěn)步提升，至2020年7月施行住院起付線外全報(bào)銷政策，2020年介入此政策的病種由7個(gè)增加到18個(gè)，基金結(jié)余率由2020年的8.25%下降到2020年的3.28%,施行新的政策后，基金支出顯著增加。從國(guó)際經(jīng)歷體驗(yàn)看，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率應(yīng)在10%左右，以應(yīng)對(duì)來(lái)年突發(fā)的宏大風(fēng)險(xiǎn)，因而，施行住院起付線外全報(bào)銷政策后，基金結(jié)余率偏低，新農(nóng)合基金面臨一定風(fēng)險(xiǎn)。

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〔二〕基層公立醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制從圖2能夠看出，2020年高淳區(qū)基層公立醫(yī)院的門診醫(yī)療費(fèi)用比上一年度增加21.94%,2020年比上一年度增加26.95%;2020年的住院醫(yī)療費(fèi)用比上一年度增加13.37%,2020年比上一年度增加7.6%.2018~2020年，門診醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度橫向比照、住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度本身縱向比照數(shù)據(jù)有效顯示，施行住院起付線外全報(bào)銷政策后，住院費(fèi)用的增長(zhǎng)得到明顯的控制。

〔三〕患者自付率及滿意度提升采用住院起付線外全報(bào)銷的政策方便了參合人員就近就醫(yī)，保障水平明顯提高。調(diào)查顯示，高淳區(qū)共收治起付線外全報(bào)銷病例880人，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)91.4%,高出全區(qū)平均住院補(bǔ)償比33%,高出同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院患者實(shí)際補(bǔ)償比11.4%,有效減輕了參合人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。從表1數(shù)據(jù)可看出，同一病種施行住院起付線外全報(bào)銷政策后，平均醫(yī)療費(fèi)用均有較大幅度的降低，這在一定程度講明此項(xiàng)政策的施行能夠有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用的上漲。同時(shí)，施行住院起付線外全報(bào)銷政策后，參合患者僅需支付200元的起付線，相比于未施行前，患者自付率明顯降低，患者滿意度有了較大幅度的提升。

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〔四〕有利于實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診在施行此項(xiàng)政策前，高淳區(qū)就醫(yī)流向一直集中于二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2018年有73%的住院患者選擇區(qū)級(jí)醫(yī)院，華而不實(shí)不少是常見(jiàn)病、多發(fā)病，造成區(qū)級(jí)醫(yī)院床位緊張，而基層公立醫(yī)院床位閑置的現(xiàn)象。施行住院起付線外全報(bào)銷政策后，區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生資源利用效率明顯上升。

圖3顯示，2018~2020年新農(nóng)合基金對(duì)一級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償額逐年上升，住院起付線外全報(bào)銷政策施行一年多，2020~2020年一級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合基金補(bǔ)償額平均增長(zhǎng)幅度近50%.除此之外，調(diào)查顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)平均增幅達(dá)110%.

住院起付線外全報(bào)銷的政策提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)數(shù)量，積極引導(dǎo)了農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，緩解了區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)壓力，有利于促進(jìn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診制度的推行，有效提高了區(qū)域衛(wèi)生資源的利用效率，一定程度上緩解了參合患者看病難、看病貴.

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四、完善住院起付線外全報(bào)銷政策的建議高淳區(qū)對(duì)住院起付線外全報(bào)銷政策的施行獲得了一定成效，到達(dá)了讓基層醫(yī)療強(qiáng)起來(lái)，讓醫(yī)藥費(fèi)用降下來(lái)，讓改革機(jī)制活起來(lái)，讓保障水平高起來(lái)的惠民愿望，作為制度創(chuàng)新在新農(nóng)合支付方式改革方面成效明顯。但是，住院起付線外全報(bào)銷政策仍需進(jìn)一步完善。

〔一〕充分考慮新農(nóng)合基金承受能力,提高基金運(yùn)行效率對(duì)施行住院起付線外全報(bào)銷政策情況研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合基金結(jié)余率由2020年8.25%降到2020年的3.28%,新農(nóng)合基金結(jié)余率偏低。在繼續(xù)推廣住院起付線外全報(bào)銷政策的同時(shí)，應(yīng)充分考慮新農(nóng)合基金承受能力，通過(guò)適當(dāng)提高參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、加大或集體投入等方式，增加新農(nóng)合基金總量，降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

〔二〕通過(guò)醫(yī)保會(huì)談,合理確定病種及支付標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前，政策以特定病種前三年平均費(fèi)用基礎(chǔ)上遞增5%作為該病種的支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，參合患者支付200元起付金額，其余均由新農(nóng)合基金支付，并根據(jù)積余歸己、超支自負(fù)的原則考核。本研究隨機(jī)抽取5個(gè)病種，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)相差不大，定額支付的方式能夠有效促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制本身醫(yī)療費(fèi)用。但是，闌尾炎、混合痔等病種支付標(biāo)準(zhǔn)偏低〔表2〕。筆者以為，可探尋求索醫(yī)保雙方協(xié)商會(huì)談機(jī)制，合理確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整[3],進(jìn)而提高醫(yī)方積極性，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)性。

〔三〕進(jìn)一步增加病種,擴(kuò)大受益面研究顯示，2020年1月參加住院起付線外全報(bào)銷病種擴(kuò)大至18個(gè)，在施行中獲得了較好的效果，減輕了一部分參合患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但病種仍相對(duì)局限，受益的參合患者仍然不多，建議在充分考慮基金承受能力的基礎(chǔ)上，將臨床途徑明確、常見(jiàn)多發(fā)的病種逐步納入住院起付線外全報(bào)銷政策中，進(jìn)而保障更多的參合患者受益[4].

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線外全報(bào)銷的政策是對(duì)新農(nóng)合基金支付方式的一個(gè)創(chuàng)新性探尋求索，從高淳區(qū)部分病種的施行成效看，具備一定的推廣價(jià)值。此種支付方式屬于預(yù)付制的一種，充分評(píng)估基金承受能力、合理確定病種及支付標(biāo)準(zhǔn)、完善支付方式考核體系是此種支付方式能夠有效推廣施行的關(guān)鍵所在。

以下為參考文獻(xiàn)：

[1]冷明祥。正確處理好醫(yī)衛(wèi)公益性與醫(yī)?；A(chǔ)性的關(guān)系[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版,2020,12〔5〕：330-332

[2]冷明祥。主導(dǎo)：解決人民群眾看病