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MRSA感染的治療的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共30頁(yè)MRSA在中國(guó)大陸:CHINET2009協(xié)和醫(yī)院40.3%北京醫(yī)院78.3%新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院47.0%廣醫(yī)一附院33.6%武漢同濟(jì)醫(yī)院63.2%重醫(yī)一附院61.9%甘肅省人民醫(yī)院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%華山醫(yī)院74.1%瑞金醫(yī)院62.5%第2頁(yè)/共30頁(yè)內(nèi)容介紹一、MRSA的定義與流行特點(diǎn)二、MRSA的特點(diǎn)與耐藥機(jī)制三、抗MRSA藥物簡(jiǎn)介四、各類MRSA感染的治療第3頁(yè)/共30頁(yè)一、MRSA定義定義:
含有mecA基因或者苯唑西林MIC≧4mg/l的金黃色葡萄球菌菌株。發(fā)展史:1.本世紀(jì)40年代青霉素問(wèn)世后,金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制,但隨著青霉素的廣泛使用,有些金黃色葡萄球菌生產(chǎn)青霉素酶,能水解?內(nèi)酰胺環(huán),表現(xiàn)為對(duì)青霉素的耐藥。2.50年代研究出甲氧西林,1959年應(yīng)用于臨床后曾有效控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染。3.
60年代在英國(guó)首次發(fā)現(xiàn)MRSA,MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球,已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。
第4頁(yè)/共30頁(yè)MRSA的流行特點(diǎn)1.醫(yī)院感染率明顯高于社區(qū)感染率第5頁(yè)/共30頁(yè)MRSA的流行特點(diǎn)2.感染例數(shù)最多的是ICU、內(nèi)科及干部病房第6頁(yè)/共30頁(yè)MRSA的流行特點(diǎn)3.醫(yī)院感染和社區(qū)感染中,ICU和干部病房MRSA感染率均最高第7頁(yè)/共30頁(yè)MRSA的流行特點(diǎn)4.MRSA感染部位分布:主要來(lái)源于呼吸系統(tǒng),約占65%,皮膚、軟組織居第2位。無(wú)論醫(yī)院感染還是社區(qū)感染,MRSA感染常見于呼吸系統(tǒng),要控制MRSA感染重點(diǎn)應(yīng)在呼吸系統(tǒng)感染,尤其對(duì)有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、呼吸機(jī)輔助治療的患者,要做好保護(hù)性隔離。第8頁(yè)/共30頁(yè)MRSA感染的危險(xiǎn)因素
主要的危險(xiǎn)因素為老年、入住ICU和護(hù)理院、人工機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和激素、腸外營(yíng)養(yǎng)、透析、手術(shù)切口感染、毒品注射等。第9頁(yè)/共30頁(yè).1.不均一耐藥性:MRSA菌落內(nèi)細(xì)菌存在敏感和耐藥兩個(gè)亞群,即一株MRSA中只有一小部分細(xì)菌對(duì)甲氧西林高度耐藥,而菌落中大多數(shù)細(xì)菌對(duì)甲氧西林敏感,在使用抗生素后的幾小時(shí)內(nèi)大量敏感菌被殺死,但少數(shù)耐藥菌株卻緩慢生長(zhǎng),在數(shù)小時(shí)反又迅速增殖。
2.廣譜耐藥性:
MRSA除對(duì)甲氧西林耐藥外,對(duì)其它所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥,也對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥,唯對(duì)萬(wàn)古霉素敏感.3.生長(zhǎng)特殊性
:MRSA生長(zhǎng)緩慢,在30℃,培養(yǎng)基pH7.0及高滲(40g/LNaCl溶液)條件下生長(zhǎng)較快。在30℃時(shí),不均一耐藥株表現(xiàn)為均一耐藥和高度耐藥,在37℃又恢復(fù)不均一耐藥。均一耐藥株在>37℃或pH<5.2時(shí),均一耐藥性可被抑制而表現(xiàn)為敏感。
二、MRSA的特性
第10頁(yè)/共30頁(yè)MRSA的耐藥機(jī)制
1.固有耐藥:是染色體介導(dǎo)的耐藥。細(xì)菌產(chǎn)生了PBP2a,它對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力很低,因而很少或不被β-內(nèi)酰胺類藥結(jié)合。在β-內(nèi)酰胺類抗生素存在的情況下,細(xì)菌仍能生長(zhǎng),表現(xiàn)出耐藥。PBP2a的產(chǎn)生是受基因(mecA)來(lái)調(diào)節(jié)的。2.獲得性耐藥
:是質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥。某些菌株通過(guò)耐藥因子產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶,使耐酶青霉素緩慢失活,表現(xiàn)出耐藥性,多為臨界耐藥.第11頁(yè)/共30頁(yè)三、抗MRSA藥物簡(jiǎn)介1.抗MRSA感染的藥物主要有糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧,TMP-SMZ、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、磷霉素、夫西地酸。2.近幾年更新的藥物:利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素、特拉萬(wàn)星、頭孢洛林、阿貝卡星。已證實(shí)對(duì)MRSA感染有良好的效果,但仍不作為常規(guī)處方用藥,因這些藥物的使用缺少臨床經(jīng)驗(yàn),且可能帶來(lái)更高的費(fèi)用。3.國(guó)外有關(guān)MRSA和CA-MRSA感染治療的指南和文獻(xiàn)均推薦克林霉素作為治療用藥之一,可作為治療MRSA肺炎的備選用藥。但根據(jù)國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料,MRSA對(duì)克林霉素的耐藥率高達(dá)80%,克林霉素不宜推薦用于MRSA感染。第12頁(yè)/共30頁(yè)抗MRSA藥物簡(jiǎn)介萬(wàn)古霉素(vancomycin)
對(duì)金葡菌革蘭陽(yáng)性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。但近年來(lái)已出現(xiàn)對(duì)不敏感和耐藥MRSA菌株??诜蟛灰孜?,不易滲入房水和正常腦膜,腦膜有炎癥時(shí)有部分滲入。目前推薦腎功能正常成人患者萬(wàn)古霉素的常規(guī)劑量為每次15~20mg/kg,每8~12小時(shí)1次,每劑不超過(guò)2g利奈唑胺(linezolid)
為全合成口惡唑烷酮類抗菌藥,本品為抑菌劑,并可抑制細(xì)菌毒素的產(chǎn)生??晒┛诜蜃⑸?,口服后生物利用度100%。主要適用于耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染,組織穿透性好,尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。第13頁(yè)/共30頁(yè)抗MRSA藥物簡(jiǎn)介特拉萬(wàn)星(telavancin)
為半合成脂糖肽類抗菌藥。為濃度依賴性殺菌劑。應(yīng)用于金葡菌(包括MRSA)所致復(fù)雜性SSTI。腎功能減退患者需調(diào)整劑量替加環(huán)素(tigecycline)為注射用甘氨酰環(huán)素類抗生素,為米諾環(huán)素衍生物。許多四環(huán)素耐藥菌對(duì)本品仍敏感。為抑菌劑,抗菌譜廣。適應(yīng)證為復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染和社區(qū)獲得性肺炎,包括MRSA所致的上述感染。第14頁(yè)/共30頁(yè)抗MRSA藥物簡(jiǎn)介達(dá)托霉素(daptomycin)
為環(huán)脂肽類抗生素,對(duì)MRSA具快速殺菌作用并不受接種菌量影響,但萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高。已被批準(zhǔn)用于金葡菌(包括MRSA)所致復(fù)雜性SSTI感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎。不能用于治療肺炎患者,該藥可被肺泡表面活性物質(zhì)滅活,但可用于伴發(fā)膿毒性肺栓塞患者。
磷霉素(fosfomycin)為廣譜抗菌藥,對(duì)金葡菌包括MSSA和MRSA,凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌均具良好抗菌作用。與萬(wàn)古霉素聯(lián)合可用于金葡菌(包括MRSA)等革蘭陽(yáng)性菌所致嚴(yán)重感染。第15頁(yè)/共30頁(yè)抗MRSA藥物簡(jiǎn)介頭孢洛林(ceftaroline)
為一種新的廣譜頭孢菌素。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌具殺菌作用。在治療復(fù)雜性SSTI的臨床試驗(yàn)中,有效性和安全性與萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨曲南組相仿。已被批準(zhǔn)可單用于治療MRSA所致的復(fù)雜性SSTI及社區(qū)獲得性肺炎。美國(guó)FDA批準(zhǔn)用藥.
復(fù)方磺胺甲惡唑(CoSMZ)
對(duì)金葡菌(包括部分MRSA菌株)、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具抗菌作用。FDA未批準(zhǔn)本品用于治療葡萄球菌感染。第16頁(yè)/共30頁(yè)抗MRSA藥物簡(jiǎn)介阿貝卡星(Hebekacin)應(yīng)用于敏感菌所致的支氣管炎、肺炎、腎盂腎炎、腹膜炎、膀胱炎、中耳炎、敗血癥(菌血癥)等。對(duì)氨基糖苷類滅活酶有高度拮抗力,對(duì)金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)有良好的抗菌作用,MIC50或MIC80為0.78~1.56μg/ml,在氨基糖苷類抗生素中最強(qiáng)。
第17頁(yè)/共30頁(yè)抗MRSA藥物簡(jiǎn)介夫西地酸(fusidicacid)
為抑菌劑,高濃度時(shí)具殺菌作用。對(duì)MRSA產(chǎn)生的PVL等毒素有抑制作用。較長(zhǎng)期單用本品易產(chǎn)生耐藥性。本品一般不作為嚴(yán)重感染的首選用藥,并常與其他抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。
利福平(rifampin)對(duì)葡萄球菌屬包括金葡菌中MSSA和部分MRSA及凝固酶陰性葡萄球菌具強(qiáng)大抗菌活性。臨床上常采用利福平與其他抗菌藥聯(lián)合治療MRSA所致的嚴(yán)重皮膚軟組織感染(SSTI),但體外資料顯示利福平與CoSMZ聯(lián)合有拮抗作用。第18頁(yè)/共30頁(yè)(一)皮膚軟組織感染(SSTI)1膿皮癥、濕疹繼發(fā)感染2%莫匹沙星油膏2化膿性蜂窩組織炎門診患者CA-MRSA經(jīng)驗(yàn)治療
CA-MRSA經(jīng)驗(yàn)治療3非化膿門診患者CoSMZ:100mg~800mgq12hpo磷霉素:每日2~4g,分3~4次,po利奈唑胺:500mg,qid,po僅為β溶血性鏈球菌第一代或第二代頭孢(頭孢氨芐)合并CA-MRSA方案一CoSMZ+阿莫西林多西環(huán)素+阿莫西林方案二單用利奈唑胺一代、二代頭孢:500mg,qid,poTMP-SMZ:1~2片,bid,po,每片含160mg/800mg阿莫西林:500mg,tid,po多西環(huán)素:100mg,bid,po利奈唑胺:600mg,bid,po四、抗MRSA治療第19頁(yè)/共30頁(yè)(一)SSTI4需外科干預(yù)的復(fù)雜SSTIs患者1清創(chuàng);2廣譜抗生素;3送檢未出結(jié)果前采用MRSA經(jīng)驗(yàn)治療。5兒童用藥(1)膿皮癥、濕疹繼發(fā)感染2%莫匹沙星油膏(2)CA-MRSA經(jīng)驗(yàn)治療CoSMZ:體重<40kg者按照SMZ50~60mg/kg,分2次,po注<2個(gè)月嬰兒及新生兒禁用,妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用磷霉素:每日50~100mg/kg,分3~4次,po利奈唑胺:10mg/kg,q8~12h,po新生兒及<3個(gè)月不推薦用一代、二代頭孢:40mg/kg,分3~4次,poCoSMZ:每日按TMP8~12mg,分2次,po阿莫西林:每日50mg/kg,分3~4次,po,用前需皮試多西環(huán)素:<45kg,2mg/kg,q12h利奈唑胺:600mg,bid,po抗MRSA治療第20頁(yè)/共30頁(yè)(二)復(fù)發(fā)性MRSASSTI即在6個(gè)月內(nèi)有2次以上不同部位的SSTI1.注意個(gè)人衛(wèi)生和傷口護(hù)理2.注意環(huán)境清潔衛(wèi)生3.局部用2%莫匹羅星油膏每日2次5~10d,消除鼻部寄殖菌;氯己定或經(jīng)稀釋的漂白粉洗澡5~10d等藥物成人兒童萬(wàn)古霉素15~20mg/kg,q8~12h,iv15mg/kg,q6h,iv去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素劑量×0.8萬(wàn)古霉素劑量×0.8替考拉寧6mg/kg,q12h×3次首劑16mg/kg,iv,第二天起繼以6mg/kg,qd,iv8mg’kg,qd,iv
利奈唑胺600mg,bid,po/iv10mg/kg,q8h,po/iv,每劑不超過(guò)600mg抗MRSA治療第21頁(yè)/共30頁(yè)(三)血流感染與感染性心內(nèi)膜炎1非復(fù)雜菌血癥及自身瓣膜:萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素成人兒童萬(wàn)古霉素15~20mg/kg,q8~12h,iv15mg/kg,q6h,iv達(dá)托霉素6mg/kg,qd,iv6~10mg/kg,qd,iv(1)非復(fù)雜菌血癥療程至少2周(2)復(fù)雜菌血癥,抗生素治療4~6周(3)自身瓣膜感染患者,抗生素治療至少6周(4)菌血癥和自身瓣膜感染不推薦糖肽類抗生素聯(lián)合慶大霉素或利福平2人工瓣膜心內(nèi)膜炎:萬(wàn)古霉素+慶大霉素+利福平療程>6周成人兒童萬(wàn)古霉素15~20mg/kg,q8~12h,iv15mg/kg,q6h,iv+慶大霉素1mg/kg,q8h,iv1mg/kg,q8h,iv用于初始治療前2周+利福平300mg/kg,q8h,po15mg/kg,q8h,iv抗MRSA治療第22頁(yè)/共30頁(yè)(四)肺炎1在開始抗菌治療前應(yīng)對(duì)痰液(最好采集支氣管肺泡灌洗液)、血液和胸水等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。2①需入住ICU者;②胸部影像學(xué)檢查有壞死或空洞浸潤(rùn);③有膿胸者,推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療,病原檢查MRSA陰性者應(yīng)即停用。3合并膿胸患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔引流。4根據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同,療程14~21d。成人與兒童者相同。成人兒童利奈唑胺600mg,bid,po/iv10mg/kg,q8h,po/iv,12歲以上兒童劑量與每劑不超過(guò)600mg成人相同萬(wàn)古霉素15~20mg/kg,q8~12h,iv15mg/kg,q6h,iv
滲入肺泡襯液和肺泡細(xì)胞的量低,MRSA引起的肺部感染一般不宜選用??筂RSA治療第23頁(yè)/共30頁(yè)(五)MRSA骨關(guān)節(jié)感染1骨髓炎(1)清創(chuàng)和引流骨組織周圍軟組織膿腫是治療本病的基石(2)療程至少8周。
(3)靜脈滴注繼以口服用藥:CoSMZ(按每劑TMP4mg/kg計(jì))每日2次+利福平600mg每日1次。持續(xù)治療1~3個(gè)月。治療方案如下成人兒童萬(wàn)古霉素15~20mg/kg,q8~12h,iv15mg/kg,q6h,iv達(dá)托霉素6mg/kg,qd,iv6~10mg/kg,qd,iv利奈唑胺600mg,bid,po/iv10mg/kg,q8h,po/iv
每劑不超過(guò)600mg
抗MRSA治療第24頁(yè)/共30頁(yè)(五)MRSA骨關(guān)節(jié)感染2化膿性關(guān)節(jié)炎(1)關(guān)節(jié)腔的清創(chuàng)或引流是治療本病的基本措施。(2)抗菌治療參考骨髓炎節(jié),推薦療程3~4周。(3)應(yīng)注意利奈唑胺的療程通常不宜超過(guò)28d,在治療骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎用藥超過(guò)2周時(shí)應(yīng)每周復(fù)查血常規(guī),治療達(dá)1個(gè)月時(shí)應(yīng)進(jìn)行眼科檢查以排除視神經(jīng)炎,并注意觀察骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等其他不良反應(yīng)
(4)人工裝置相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染:A癥狀出現(xiàn)<3周,但人工裝置仍可保留者:初始注射用藥參考上述骨髓炎的治療加用利福平600mg每日1次或300~450mg每日2次口服共2周,繼以利福平聯(lián)合下列口服藥:氟喹諾酮類抗菌藥、CoSMZ、多西環(huán)素或米諾環(huán)素、或克林霉素,療程3個(gè)月(膝關(guān)節(jié))或6個(gè)月(髖關(guān)節(jié))。B不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)移植物,術(shù)后晚發(fā)(>2個(gè)月)的感染應(yīng)盡可能迅速清創(chuàng)并去除人工裝置抗MRSA治療第25頁(yè)/共30頁(yè)(六)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)各個(gè)藥物進(jìn)入腦脊液比例藥物腦膜狀態(tài)比例腦脊液最高濃度萬(wàn)古霉素正?;蜓装Y腦膜1%~5%2~6mg/L利奈唑胺
66%
7~10mg/
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