淺述肩痛疾病診斷治療

關(guān)于淺述肩痛疾病診斷治療第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)（shoulderjoint）解剖盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體前方為肩胛下肌腱上方為岡上肌腱后方為岡下肌腱和小圓肌腱，作用：肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外、上舉活動將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)活動活動角度：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運動?在正常情況下為：上舉180°、內(nèi)收45°、外展90°、前屈90°、后伸45°、外旋60°、內(nèi)旋90°肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點關(guān)節(jié)盂淺關(guān)節(jié)囊薄而松弛第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)的這些特點就決定了肩部易發(fā)生疾患........第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩肘科?？崎T診患者以肩痛為主訴來就診，您會想到或考慮到有哪些疾病呢？第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)痛病因勞損、外傷、退行性改變內(nèi)源性肩關(guān)節(jié)痛外源性疼痛肩關(guān)節(jié)痛神經(jīng)原性內(nèi)臟相關(guān)性風(fēng)濕病腫瘤感染性關(guān)節(jié)炎第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)源性關(guān)節(jié)痛特點：夜間明顯因活動而加重

第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)源性關(guān)節(jié)痛疾病年齡分布1.20-30歲關(guān)節(jié)不穩(wěn)、SLAP損傷2.40-50歲撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)囊粘連癥3.50-70歲撞擊綜合征肩袖全層撕裂

第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五勞損、外傷、退行性改變第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩峰下撞擊綜合征發(fā)病年齡年青運動員或中年人占肩痛首位發(fā)病機制

肩部前屈、外展

肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊

肩峰下滑囊炎癥

肩袖組織退變，甚至撕裂

第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩峰下撞擊綜合征癥狀：肩部疼痛和活動受限，肩關(guān)節(jié)外展到60～120°時，疼痛最明顯，疼痛通常以肩峰周圍為主，多見于優(yōu)勢肩體征

主要為肩關(guān)節(jié)外展受限

肩關(guān)節(jié)外旋活動度多正常（與凍結(jié)肩鑒別的重要依據(jù)）

肩外展表現(xiàn)為“疼痛弧”

被動運動疼痛減輕或消失

第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五撞擊征一（neersign）

肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時，將肩外旋繼續(xù)上抬，疼痛減輕或消失為陽性第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性

撞擊征二（Hawkinssign）第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五撞擊征三（痛弧試驗)在外展60度到120度范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛painfularc第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五封閉試驗肩峰下滑囊封閉，封閉后撞擊試驗陰性第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩峰下撞擊綜合征放射學(xué)檢查：X線肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治療：休息、理療、非甾體抗炎藥、封閉治療關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù)第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩袖損傷或撕裂病因：撞擊征有關(guān)，其他如創(chuàng)傷、過度使用、不穩(wěn)70歲以上1/3患者有肩袖損傷，也可見于年輕運動員臨床表現(xiàn)：與撞擊征類似體格檢查：肩及上臂外側(cè)疼痛，肩峰下、大結(jié)節(jié)處壓痛、可有疼痛弧表現(xiàn)，撞擊征陽性第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩袖功能岡上肌功能——肩外展上抬岡下肌小圓肌功能——肩外旋肩胛下肌功能——肩內(nèi)旋第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五岡上肌檢查肩前屈90度，外展30度，極度內(nèi)旋抗阻上抬肩關(guān)節(jié)Jobe’s

test（倒罐頭試驗）第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

岡下肌小圓肌檢查0度外展位外旋抗阻第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五外旋抗阻痛及力弱

岡下肌小圓肌檢查第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五0度外展位內(nèi)旋抗阻肩胛下肌檢查第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩胛下肌檢查Lift-offtest（推背試驗）

第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩袖損傷或撕裂影像學(xué)檢查：MRI具有診斷意義治療：休息、制動、理療、非甾體抗炎藥、手術(shù)第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）常見于50-60歲患者，也稱50肩、肩周炎女性多于男性，左肩多于右肩，多見于體力勞動者多為慢性發(fā)病老年性變性基礎(chǔ)關(guān)節(jié)囊粘連關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙急性期-凍結(jié)期-恢復(fù)期第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）癥狀：疼痛持續(xù)，夜間為甚

常因天氣變化及勞累而誘發(fā)

功能障礙，外展、外旋更為突出體征：肩部肌肉萎縮，三角肌為著

肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛

外展功能受限明顯第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五影像學(xué)檢查X線：初期

肩峰下脂肪線模糊或消失

后期

肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑；肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊性變岡上肌腱鈣化肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五影像學(xué)檢查肩關(guān)節(jié)MRI

早期滑膜炎

晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊增厚第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五治療早期：非甾體抗炎藥、肌松劑、中醫(yī)藥治療關(guān)節(jié)腔注射激素物理治療（如中藥熱奄包治療）功能鍛煉晚期：關(guān)節(jié)鏡下滑膜清除術(shù)第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五鈣化性肌腱炎可為急性或慢性癥狀類似撞擊綜合征體征：肱骨頭覆蓋組織腫脹，明確壓痛點影像學(xué)檢查：肩袖肌腱中絨毛樣分布的鈣質(zhì)沉著，大部分在岡上肌治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進入肩峰下滑囊，吸收必要時手術(shù)治療第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩鎖關(guān)節(jié)病變第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩鎖關(guān)節(jié)病變位于肩袖上方，任何病變均可引起岡上肌炎癥癥狀：舉臂過頭疼痛，內(nèi)收上臂交胸，疼痛加劇、夜間痛體征：壓痛局限于肩鎖關(guān)節(jié)，交臂內(nèi)收試驗陽性X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，邊緣出現(xiàn)骨贅治療：非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、激素，必要時手術(shù)治療第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)年輕患者肩痛主要原因反復(fù)性、短暫性、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位病史有撞擊綜合征相關(guān)表現(xiàn)第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五前部不穩(wěn)定檢查

（Rockwood試驗）第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)前脫位的恐懼檢查（臥位）第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五下方不穩(wěn)定第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)的后抽屜試驗仰臥位，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲到120度時，一只手握住患者前臂的近端，在此位置使肩前屈30度，外展接近100度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱緣。拇指頂住喙突穩(wěn)定肩胛骨。前屈肩關(guān)節(jié)80度，內(nèi)旋前臂。如果此試驗引起患者恐懼，或肱骨頭肱骨頭明顯向后活動，試驗陽性，說明肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定。第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)X線檢查提示關(guān)節(jié)是否復(fù)位MRI：評價關(guān)節(jié)囊和盂唇外科治療第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五SLAP損傷見于年輕人，尤其投擲運動員盂唇上部損傷，肱二頭肌長頭失去錨固癥狀：疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)絞鎖及卡拉聲MRI確診外科治療第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肱二頭肌長頭肌腱炎創(chuàng)傷、反復(fù)摩擦、過度使用等原因引起腱及腱鞘的炎癥老年人和上肢應(yīng)用較多的運動員痛點位于肩前肱骨結(jié)節(jié)間溝處抗阻屈肘和前臂旋后動作時，患肩痛肩關(guān)節(jié)MRI第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩峰下滑囊炎因肩部的急慢性損傷，炎癥刺激肩峰下滑囊，從而引起肩部疼痛和活動受限為主癥的一種病癥。疼痛以在外展和外旋時(擠壓滑囊)明顯，且疼痛一般位于肩部深處。體查時在肩關(guān)節(jié)、肩峰下、大結(jié)節(jié)等處有壓痛點，患者常使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收和內(nèi)旋位。治療包括休息、給以消炎鎮(zhèn)痛藥、物理治療和將患肢置于外展外旋位，類固醇激素局部注射、小針刀治療有較好效果第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五感染性關(guān)節(jié)炎分為化膿性、結(jié)核性發(fā)病急，關(guān)節(jié)部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn)，血白細胞增高，中性粒細胞上升，血沉快，關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體，可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎肩部疼痛較輕，病史較長，X線檢查骨質(zhì)破壞，注意關(guān)節(jié)結(jié)核第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨關(guān)節(jié)炎：多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長期應(yīng)力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活動后減輕；關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，活動范圍受限。X線檢查，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變，骨贅形成其他：痛風(fēng)、其他脊柱關(guān)節(jié)病等第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤肩關(guān)節(jié)腫瘤發(fā)病率，僅次于膝關(guān)節(jié)良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無明顯疼痛惡性骨腫瘤原發(fā)、繼發(fā)第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤原發(fā)性惡性骨腫瘤1.大多單發(fā)2.局部疼痛嚴重，初為間歇性，以后為持續(xù)性，非甾藥不能緩解3.局部表淺靜脈或毛細血管網(wǎng)可擴張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。4.多見于骨軟骨瘤、骨肉瘤、骨巨細胞瘤第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤血堿性磷酸酶---成骨肉瘤血沉快、血中尿中球蛋白增高---骨髓瘤

X線：可以提示腫瘤的良惡性，甚至作出較明確的診斷

CT、MRI：可清晰提示腫瘤范圍，血運豐富與否，與鄰近組織、器官的關(guān)系，有助于手術(shù)治療確診依據(jù)：病理組織學(xué)檢查第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五外源性關(guān)節(jié)痛特點：夜間痛疼無明顯加重痛疼與活動無明顯關(guān)系

第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)原性神經(jīng)根型頸椎病1.查體：Spurlingtest（椎間孔擠壓試驗）Tractionrelieftest牽引試驗(highspecificity,lowsensitivity)被動運動大致正常2.X線片相應(yīng)椎間孔狹窄3.肌電圖示：神經(jīng)源性損傷第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五頸型頸椎病以肩胛提肌、斜方肌、大小菱形肌在肩胛部止點處有壓痛為特點。痛疼一般不累及盂肱、肩鎖關(guān)節(jié)。頸項部壓痛。第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征病變部位在肩胛切跡骨-韌帶管內(nèi)疼痛為間歇性，肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛（以肩后外側(cè)明顯）肩部外展外旋力量減弱患側(cè)的岡上,下肌明顯萎縮,局部無壓痛肩胛骨切跡斜位片：跡變異和畸形肌電圖檢查：岡上肌神經(jīng)原性損害第52頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五胸廓出口綜合證疼痛發(fā)生在頸肩部，也可累及前臂和手。絕大多數(shù)患者的主要癥狀是疼痛和麻木感。運動無力、小魚際肌及掌間肌萎縮約占10%，癥狀表現(xiàn)為尺側(cè)神經(jīng)支配的前臂和手的內(nèi)側(cè)、第5手指和第4手指的側(cè)面。（神經(jīng)受壓）動脈受壓的癥狀包括：上肢和手部皮膚冷、疼痛、無力或易于疲勞，疼痛的性質(zhì)呈彌漫性。第53頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)臟原性肝膽或胰腺疾病引起放射痛肺尖部腫瘤心源性

癥狀出現(xiàn)比較緩慢，鈍痛，或不適感，不完全符合神經(jīng)走向，區(qū)