特殊人群用藥及肝腎疾病對(duì)臨床用藥的影響

關(guān)于特殊人群用藥及肝腎疾病對(duì)臨床用藥的影響第1頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、老年人合理用藥RationalUseofDrug(RUD)forAgedPeople

第2頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃運(yùn)動(dòng)gastricmotility機(jī)能movement減退，胃酸gastricacid

分泌secretion減少，偏堿性meta-basic藥物解離dissociation降低而減少藥物吸收；胃排空GastricEmptying時(shí)間延長(zhǎng)；腸蠕動(dòng)enterokinesia減弱，血流量減少。

1.老年人PK特點(diǎn)-Absorption

因此，藥物在胃腸內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)胃腸道刺激增加，服同樣劑量的藥物，老年人血藥濃度比青年人低，而胃腸道反應(yīng)增加。第3頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五脂肪組織增加，使水溶性藥物表觀分布容積變小，血藥濃度增加，而脂溶性藥物liposolubility表觀分布容積變大，再分布現(xiàn)象增多，半衰期延長(zhǎng)；血漿蛋白含量也隨年齡的增長(zhǎng)而降低，使一些藥物與血漿蛋白結(jié)合率也相應(yīng)降低，血液中的游離型藥物濃度明顯增加，導(dǎo)致藥物作用增強(qiáng)。

1.老年人PK特點(diǎn)-Distribution第4頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五老年人肝血流量減少；功能性肝細(xì)胞減少，肝臟的微粒體酶microsomeenzyme活性降低，使藥物代謝作用隨年齡增長(zhǎng)而降低。肝臟的氧化作用oxidation、羥基化作用hydroxylation和乙?；饔肁cetylation也有所改變，應(yīng)用經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。1.老年人PK特點(diǎn)-Metabolism第5頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

老年人肝代謝慢，藥物半衰期比青年人長(zhǎng)。主要經(jīng)肝臟代謝滅活inactivated的藥物的劑量，應(yīng)控制在青年人劑量的1/2-1/3，以免引起不良反應(yīng)。1.老年人PK特點(diǎn)-Metabolism第6頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五老年人腎單位nephron的數(shù)量減少，腎血流量降低，腎小球過(guò)濾glomerularfiltration下降，腎小管分泌tubularsecretion功能減退；影響藥物排泄，使藥物血藥濃度增高或延緩藥物機(jī)體的消除，使藥物半衰期延長(zhǎng)，從而老年人更易發(fā)生毒副作用。1.老年人PK特點(diǎn)-Excretion第7頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

?鎮(zhèn)靜催眠藥物，分布容積增加，藥效延長(zhǎng)；?鎮(zhèn)痛藥，嗎啡類藥動(dòng)學(xué)變化大，易引起呼吸抑制；

?抗精神病藥物和抗抑郁藥物，吩噻嗪類，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及體位性低血壓；單胺氧化酶抑制劑，產(chǎn)生體位性低血壓。

?治療阿爾茨海默氏病藥物，膽堿酯酶抑制劑，引起惡心、嘔吐、肝毒性；2.老年人常用藥物的特點(diǎn)第8頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

?抗高血壓藥物：哌唑嗪、卡托普利等易致低血壓、心功血不足、腦缺血性昏厥；β受體阻斷劑，可誘發(fā)加重哮喘；

?強(qiáng)心苷：半衰期延長(zhǎng)50%以上；

?抗心律失常藥：丙吡胺可致心衰；?抗微生物藥物：半衰期延長(zhǎng)，毒性增加；

?抗炎藥物：阿司匹林可致消化道出血等。2.老年人常用藥物的特點(diǎn)第9頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（1）選用盡可能少的藥物若需聯(lián)用藥物，則不宜超過(guò)3-4種，否則極有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或加劇。1)給藥方案應(yīng)簡(jiǎn)單明了、易于執(zhí)行3.老年人合理用藥的基本原則3.老年人合理用藥的基本原則第10頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（2）給予最低有效劑量以最低有效劑量開(kāi)始治療或者是由小劑量逐漸加大，以求找到最合適的劑量，一般采用成年人的1/2-1/3或3/4的劑量，最好是劑量個(gè)體化。1)給藥方案應(yīng)簡(jiǎn)單明了、易于執(zhí)行第11頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（3）選擇適宜的用藥時(shí)間應(yīng)盡量簡(jiǎn)化藥療方案，使老年患者易于領(lǐng)會(huì)與接受，最好是一日用藥一次，不宜間隔用藥和長(zhǎng)期用藥。1)給藥方案應(yīng)簡(jiǎn)單明了、易于執(zhí)行第12頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（4）選擇便于老年人服用的劑型

有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量較大或藥物種類較多時(shí)更難吞服。可能時(shí)選用顆粒劑，口服更好。（5）選擇簡(jiǎn)便、有效的給藥途徑

口服是一種簡(jiǎn)便上、最安全的給藥方法，應(yīng)盡量采用。急性疾患可選擇注射、舌下含服、霧化吸入等途徑給藥。1)給藥方案應(yīng)簡(jiǎn)單明了、易于執(zhí)行第13頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（1）抗菌藥物老年人一般具有體內(nèi)水份少，腎功能差等生理特點(diǎn)，給予與正常成年人相同的劑量時(shí)易導(dǎo)致高血藥濃度與毒性反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量，尤其是使用對(duì)腎或中樞神經(jīng)有毒性的抗生素時(shí)更應(yīng)注意。2)熟悉藥物特性，注意藥物個(gè)體間差異第14頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（2）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物老年人常有關(guān)節(jié)痛，往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，此類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，形成負(fù)氮平衡，出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質(zhì)形成障礙，骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折。使用激素時(shí)，不可長(zhǎng)期使用，如必須用、需補(bǔ)充鈣劑及維生素D。2)熟悉藥物特性，注意藥物個(gè)體間差異第15頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：

解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟，而出汗過(guò)多又易造成老年人虛脫。（4）利尿降壓藥：

利尿劑降壓效果肯定，但若過(guò)度用藥，則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人，利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。2)熟悉藥物特性，注意藥物個(gè)體間差異第16頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五①有些藥物毒性較大，稍有蓄積就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如依米丁長(zhǎng)期應(yīng)用可使心肌變性，引起心衰、心率紊亂、甚至死亡；②半衰期較長(zhǎng)的藥物不可久用，如溴化物的半衰期長(zhǎng)達(dá)12天，一般連續(xù)用藥不能超過(guò)7天，否則會(huì)蓄積中毒；③有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是如果長(zhǎng)期應(yīng)用則可導(dǎo)致體內(nèi)維生素不平衡，影響機(jī)體的正常功能，甚至中毒。3)合理停藥，防止蓄積中毒第17頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五①藥物依賴性精神藥物、抗焦慮藥物（安定、利眠寧）久用可引起依賴性，一般用藥不超過(guò)3個(gè)月，如必須應(yīng)用，應(yīng)更換藥品②成癮性嗎啡、杜冷丁等不能超過(guò)5天，因一般用藥一周就產(chǎn)生耐藥，1-2周就可引起成癮。如必須再用時(shí)應(yīng)間隔10天4)及時(shí)停藥，防止藥物的依賴性和成癮性第18頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五①長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪可引起藥源性精神病，也可引起再生障礙性貧血。②長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素可引起二重感染，因此一般用藥不超過(guò)2周。除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎之外，一般急性感染可在退熱后2-4天停藥，磺胺局部用藥一般不超過(guò)5天。5)防止藥源性疾病第19頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五合理延長(zhǎng)給藥時(shí)間可以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)：抗結(jié)核治療，一般病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥一年左右；抗精神病藥物治療，一般維持用藥1-2年左右；抗癲癇藥物治療，小劑量維持用藥可長(zhǎng)達(dá)3-4年。6)合理延長(zhǎng)給藥時(shí)間第20頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.老年人合理用藥的基本原則

一般原則用藥方案簡(jiǎn)明(concise)小劑量應(yīng)用擇時(shí)用藥控制療程(courseoftreatment)及時(shí)停藥控制嗜好與注意飲食(appetite,diet)提高用藥依從性(compliance)第21頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.老年人合理用藥的基本原則

選藥原則（4R）需有明確的用藥指證（rightpatient）避免不適用于老年人的藥物（rightdrug）選擇合適的藥物劑型（rightdose）慎用補(bǔ)藥tonicityremedies

或抗衰老antidotal的藥物（rightdrug）第22頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五老年人個(gè)體化用藥的“3S”原則

簡(jiǎn)化原則（Simple）：即老年人用藥應(yīng)少而精，盡量減少用藥種類，合用藥物最好不超過(guò)5種，可適當(dāng)使用長(zhǎng)效制劑，以減少用藥次數(shù)，也可選擇具有兩種療效的藥物，如β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑可治療高血壓和心絞痛。第23頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五支持和關(guān)愛(ài)原則（Support）：即對(duì)主要疾病積極治療，針對(duì)次要疾病，通過(guò)精神、飲食或運(yùn)動(dòng)療法等促進(jìn)患者自身調(diào)節(jié)功能。同時(shí)鼓勵(lì)親友關(guān)心老年人精神狀態(tài)，這些均能極大程度提高老年人疾病治療的綜合療效。

第24頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五隨訪原則（Survey）：隨訪原則即堅(jiān)持定期復(fù)查，觀察療效和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥方案，這是真正做到個(gè)體化用藥的最后保證。第25頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五患者，男，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓病合并肺部感染，既往腎功能較差，BUN7.14~10.71mmol/L，青霉素加慶大霉素肌注。2天后，腎功能衰竭，BUN升至28.56~35.70mmol/L，5天后尿閉，7天后死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)多灶性腎近曲小管壞死。案例分析（1）第26頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分析：本例為急性藥物中毒性腎功能衰竭，在腎功能差的老年患者應(yīng)用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素慶大霉素，加速了腎功能衰竭。老年人用藥應(yīng)遵循用藥簡(jiǎn)單和個(gè)體化原則，選擇藥物時(shí)既要考慮疾病狀態(tài)，又要考慮到既往疾病及各器官的功能情況，同時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用有肝、腎毒性的藥物。第27頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五案例分析（2）患者，女性，78歲，因冠心病急性發(fā)作于2010年3月入院。同時(shí)伴有高血脂、高血壓、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松和失眠。入院后行冠脈造影支架術(shù)。第28頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)會(huì)診，心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科和骨科醫(yī)生針對(duì)各自科室疾病開(kāi)具了相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療，共計(jì)15種。2日后，肝功檢查顯示，血清轉(zhuǎn)氨酶比入院時(shí)正常值升高10倍，同時(shí)空腹血糖不但未控制，反而升至9.0mmol/L。第29頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)患者用藥綜合分析發(fā)現(xiàn)是藥物不良反應(yīng)所致，使用藥物中7種藥物均有升高肝酶水平的副作用，導(dǎo)致藥物肝毒性疊加，同時(shí)他汀類藥物影響代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)，使血糖升高。在藥物數(shù)量減至必須使用的4種之后，患者病情得到控制。第30頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五老年人用藥的干預(yù)研究

國(guó)外經(jīng)驗(yàn)

在美國(guó)的一所老年病病房，Owens在一項(xiàng)臨床研究中，把436例病人分為兩組，一為實(shí)驗(yàn)組，一為對(duì)照組。在實(shí)驗(yàn)組當(dāng)中，有藥劑師審查病人病歷，并與醫(yī)生一起巡房。結(jié)果在實(shí)驗(yàn)組中，平均每個(gè)病人應(yīng)用的藥物的種類由5.9種減至5.3種，而“不恰當(dāng)處方”（作者將其定義為：采用不必要的藥物；采用重復(fù)的藥物；采用互相影響的藥物；采用有禁忌的藥物；不正確的劑量、用藥次數(shù)及時(shí)間；采用會(huì)引致醫(yī)源性疾病的藥物）率由37.0%減至20.0%。第31頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五在美國(guó)的另一所老年病科門診的臨床研究中，Hanlon把208例病人分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，在實(shí)驗(yàn)組當(dāng)中，由藥劑師在門診部與病人分析每種藥物的用途，再與醫(yī)生商議處方，結(jié)果“不恰當(dāng)處方”的情況由24.0%減至6.0%。第32頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如何干預(yù)？摒棄傳統(tǒng)的藥物治療效果的療效指標(biāo),樹立“以人為本”的全新觀念,關(guān)心和重視老年保健工作。開(kāi)展老年藥學(xué),認(rèn)真研究老年人用藥和用藥劑量問(wèn)題,保證老年人安全合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、藥劑師及病人的溝通，在老年病科內(nèi)，進(jìn)行定期的監(jiān)察及檢討。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)“不恰當(dāng)處方”的警覺(jué)性，向病人及其家屬傳授藥物應(yīng)用的常識(shí)。

第33頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五加強(qiáng)藥師和醫(yī)生的溝通，制訂處方指引，鼓勵(lì)醫(yī)生按照指引處方開(kāi)藥。開(kāi)展藥師下臨床工作，發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)處方，馬上提醒醫(yī)生，并提供其他適當(dāng)?shù)倪x擇。甚至可以運(yùn)用電腦化標(biāo)簽系統(tǒng)檢查處方，發(fā)現(xiàn)兩種互相產(chǎn)生不良反應(yīng)或有禁忌的藥物，就顯示警告訊號(hào)。

第34頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、妊娠期、哺乳期合理用藥RUDforPregnancyandLactation第35頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸道gastrointestinaltract平滑肌張力減退muscularhypotonus，腸蠕動(dòng)enterocinesia減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推pusher、降低。導(dǎo)致：弱酸類藥物如水楊酸鈉吸收減少；弱堿類藥物如鎮(zhèn)痛、安眠類藥物的吸收增多。妊娠晚期，由于肺潮氣量和肺泡交換量的增加，吸氣量增加，使吸入性藥物吸收增加。早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響。1.妊娠期PK特點(diǎn)-Absorption第36頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分布容積：血容量約增加35％-50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋dilution，心排出量cardiacoutput增加，體液總量totalbodywater平均增加8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。1.妊娠期PK特點(diǎn)-Distribution第37頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物與蛋白結(jié)合：

妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大；游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。試管試驗(yàn)證實(shí)妊娠期藥物非結(jié)合部分增加的常用藥有：地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛爾、水楊酸、磺胺異噁唑。1.妊娠期PK特點(diǎn)-Distribution第38頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五妊娠期肝微粒體酶活性增加，代謝增強(qiáng)。1.妊娠期PK特點(diǎn)-Metabolism第39頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五妊娠期母體腎血流量增加，通過(guò)腎排泄藥物加快；后期和妊高癥hypertensionduringpregnancy患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。1.妊娠期PK特點(diǎn)-Excretion第40頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)：

美國(guó)FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒(fetal)的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。2.妊娠期合理用藥與藥物致畸作用

RUDandteratogenesis第41頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五A類：

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見(jiàn)對(duì)胎兒有損害，是最安全的一類，如青霉素鈉。B類：

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎兒未見(jiàn)到危害，但臨床研究未能證實(shí)或無(wú)臨床驗(yàn)證資料。多種臨床常用藥屬此類，如紅霉素erythromycin

磺胺類sulfonamides、地高辛、氯苯那敏chlorphenamine

2.妊娠期合理用藥與藥物致畸作用

RUDandteratogenesis第42頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五C類：

僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎兒有致畸或殺胚胎(Embryo)的作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)。如硫酸慶大霉素、氯霉素Chloramphenicol、鹽酸異丙嗪Promethazine等。D類：

臨床有資料表明對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無(wú)代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用。如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素Streptomycin等。X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用banned的藥物。2.妊娠期合理用藥與藥物致畸作用RUDandteratogenesis第43頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床實(shí)踐證明有致畸作用的藥物：乙醇；抗腫瘤藥物：苯丁酸氮芥、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等。抗生素：四環(huán)素、氯霉素等。性激素：己烯雌酚、氯米芬等。丙戊酸鈉、苯妥英鈉、三甲雙酮、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類(如華法林)等。2.妊娠期合理用藥與藥物致畸作用RUDandteratogenesis第44頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五表1妊娠第1-3個(gè)月用藥參考表應(yīng)避免使用的藥物（肯定產(chǎn)生損害）僅在必需時(shí)間使用的藥物（有潛在的損害）盡可能避免或減少使用的藥物（可能產(chǎn)生損害）沙立度胺、孕激素、雄激素、口服避孕藥、促進(jìn)蛋白合成藥、雄激素樣藥（用于增加食欲和體重）、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺、四環(huán)素類、煙堿（尼古丁）苯丙胺類、抗癌藥物、口服抗凝藥、巴比妥酸鹽類、卡馬西平、氯霉素、氯喹、多粘菌素E、可的松類、氟哌啶醇、卡那霉素、甲硝唑、去甲阿米替林、苯妥英、撲米酮、丙基硫氧嘧啶、奎尼丁、利血平、鏈霉素、噻嗪類利尿藥、萬(wàn)古霉素、紫霉素制酸藥、阿司匹林、呋噻米、慶大霉素、吲哚美辛、鐵鹽鋰鹽、煙酰胺、口服降血糖藥、胺甲基異惡唑、弱安定類、甲氧芐啶、維生素C（大劑量）、維生素D（大劑量）第45頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五表2妊娠4-9個(gè)月的用藥參考表完全避免使用的藥物遵醫(yī)囑使用的藥物促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物（雄激樣藥物可增加食欲與體重）口服抗凝劑阿司匹林（長(zhǎng)期或大劑量）氯霉素乙烯雌酚碘化物類煙堿（尼古?。┻秽滓蚩诜笛撬幬铮ǚ?3周以后）性激素類磺胺類四環(huán)素類苯丙胺類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥噻嗪類利尿藥麻醉藥品弱安定類制酸藥（含鈉離子）萬(wàn)古霉素抗甲狀腺藥紫霉素巴比妥酸鹽類維生素C（大劑量）溴化物維生素K（合成品）氯喹卡馬西平可的松類藥物多粘菌素E麥角胺環(huán)磷酰胺輕瀉藥卡那霉素萘啶酸鋰吩噻嗪類去甲阿米替林撲米酮苯妥英鈉丙硫氧嘧啶普萘洛爾奎寧奎尼丁鏈霉素利血平第46頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五單藥有效的避免聯(lián)合用藥有療效肯定的老藥，避免用新藥小劑量有效的，避免用大劑量盡量避免使用C類、D類藥物，尤其早孕期間

若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)考慮終止妊娠terminationofpregnancy。3.妊娠期用藥原則第47頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五妊娠期用藥注意事項(xiàng)

單藥有效不聯(lián)合，小量有效不大量，能用老藥不用新，早期不用C類藥；選藥一定要安全，治療方案?jìng)€(gè)體化；血藥濃度要監(jiān)測(cè)，療效不定不可用；神經(jīng)垂體縮宮素，麥角胺類都不用；抗菌治療要慎重，病人胎兒都要看；氨基糖苷喹諾酮，各有風(fēng)險(xiǎn)不可用。β內(nèi)酰胺可首選；厭氧感染甲硝唑。

第48頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五母乳喂養(yǎng)breastfeeding有利于乳兒(lactant）的生長(zhǎng)發(fā)育，可增進(jìn)母嬰感情；相當(dāng)多的藥物可通過(guò)乳汁Lacfeminium轉(zhuǎn)運(yùn)為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄。4.哺乳期合理用藥RUDforLactation第49頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物從母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩方面因素有關(guān)；藥物分布到乳汁中的數(shù)量；新生兒neonate能從母乳中攝入(intake)藥物的量。4.哺乳期合理用藥第50頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五哺乳期禁用藥物：抗腫瘤藥、激素類、甲硝唑及喹諾酮類等；哺乳期慎用藥物：氨茶堿aminophylline、氨基糖苷類、吩噻嗪類phenothiazine、硫脲類等；使用哺乳期禁用或慎用藥物，應(yīng)暫停哺乳。哺乳期允許應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證indication，適時(shí)適量應(yīng)用。4.哺乳期合理用藥第51頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、兒童合理用藥RUDforChildren第52頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

小兒的生理、生化特點(diǎn)

與成人相比，新生兒、嬰兒和兒童的生理生化功能具有明顯的差異生理生化功能新生兒嬰兒兒童胃排空時(shí)間減慢（6-8小時(shí)）減慢接近成人腸活動(dòng)降低、不規(guī)則增強(qiáng)增強(qiáng)胃腸道吸收面積減少接近成人接近成人膽道功能未發(fā)育完全已發(fā)育已發(fā)育肝血流量減少-增加增加增加肝重與體重比增加增加增加腸道菌叢發(fā)育中接近成人接近成人血液PH較低（＜7.4）接近成人正常血漿白蛋白減少接近成人正常血漿球蛋白減少減少正常第53頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五游離脂肪酸升高正常正常肌肉血流量減少增加增加皮膚穿透性增加增加正常尿液PH酸性不定不定腎血流量減少-增加增加正常腎小球?yàn)V過(guò)功能弱逐步接近成人正常腎小管分泌功能低正常正常腎小管吸引功能低正常正常小兒的生理、生化特點(diǎn)第54頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（1）胃腸道吸收：胃排空時(shí)間長(zhǎng),胃酸分泌很少,

新生兒腸蠕動(dòng)enterokinesia不規(guī)則,

改變藥物的生物利用度。（2）皮膚吸收：兒童皮膚角化層薄，藥物穿透性高，吸收多，局部外用時(shí)需注意潛在的危險(xiǎn)性。（3）肌內(nèi)注射：新生兒和嬰兒骨骼較成人少，皮下脂肪subcutaneousfat也少，受刺激即引起血管收縮vasoconstriction，減少藥物吸收，不適宜肌內(nèi)注射給藥。1.小兒PK特點(diǎn)-Absorption第55頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

小兒總體液約占體重的比例大，改變藥物的分布容積。主要影響細(xì)胞外水溶性藥物，如磺胺藥sulfadrug、青霉素、速尿Furosemide、頭孢菌素cephalosporin及氨基糖苷類抗感染藥物的分布。增加負(fù)荷量loadingdose可獲得與成人相同血藥濃度。新生兒藥物蛋白結(jié)合率比成人低，出生1-2年后，蛋白結(jié)合能力達(dá)成人水平。1.小兒PK特點(diǎn)-Distribution第56頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

新生兒藥物代謝較慢，對(duì)乙酰氨基酚Paracetamol、氯磺丁脲chlorbutamide、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素Chloramphenicol、水楊酸鹽salicylate、吲哚美辛Indometacin等的葡萄糖醛酸化作用glucuronate比成人低。有些藥物的體內(nèi)代謝兒童比成人快。如苯巴比妥、氨茶堿、地西泮、苯妥英鈉、卡馬西平、磺胺藥半衰期比成人短。1.小兒PK特點(diǎn)-Metabolism第57頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.小兒PK特點(diǎn)-Excretion

新生兒腎功能比成人低，影響所有經(jīng)腎排泄的藥物或活性代謝物的體內(nèi)消除。磺胺藥、青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗感染藥物和地高辛半衰期顯著延長(zhǎng)。新生兒尿液偏酸，可促進(jìn)弱堿性alkalescence

藥物的排泄，而降低弱酸性weakacid藥物的排泄。第58頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

有些藥物在新生兒和嬰兒身上會(huì)出現(xiàn)特殊的藥效學(xué)作用藥物敏感性增加，常規(guī)劑量嗎啡可引起呼吸抑制；高鐵血紅蛋白癥，因還原酶不足，慎用氧化性藥物；神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，血腦屏障不全；灰嬰綜合癥，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足；生長(zhǎng)發(fā)育障礙，應(yīng)用皮質(zhì)激素可對(duì)抗生長(zhǎng)激素作用；牙色素沉著，四環(huán)素類藥物可沉積于骨組織和牙齒。2.小兒用藥的特有反應(yīng)第59頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

部分藥物易致新生兒溶血、黃疸和核黃疸

胎兒出生后2-3d出現(xiàn)生理性黃疸，大約2周自然消退。新生兒應(yīng)用某些藥物可使血中游離膽紅素升高，加重黃疸，甚至誘發(fā)膽紅素腦病或核黃疸。（1）易引起新生兒溶血或黃疸的藥物①解熱鎮(zhèn)痛藥：非那西丁、乙酰苯胺、阿司匹林、安替比林等；②抗瘧藥：伯氨喹、撲瘧喹、阿的平、奎寧等；③抗菌藥：尤其是長(zhǎng)效磺胺（如磺胺林）呋喃妥因、呋喃他酮、呋喃唑酮等；第60頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五④抗生素：新生霉素、四環(huán)素、青霉素、頭孢菌素、利福平等；⑤中樞神經(jīng)抑制藥：吩噻嗪類（如氯丙嗪、丙氯拉嗪），地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等；⑥其他：對(duì)氨水楊酸、異煙肼、甲苯磺丁脲、奎尼丁、丙磺舒、合成維生素K、甲睪酮、黃體酮、皮質(zhì)激素、四氯化碳、苯甲酸鈉、咖啡因、煙酸鈉、洛貝林、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K、氨苯砜等。

部分藥物易致新生兒溶血、黃疸和核黃疸第61頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

新生兒對(duì)導(dǎo)致高鐵血紅蛋白癥的藥物極敏感，其主要原因有：一是新生兒紅細(xì)胞內(nèi)的6-磷酸葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足，致使亞鐵血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白；其二是由于紅細(xì)胞內(nèi)高鐵血紅蛋白還原酶和促酶活性低，不能使高鐵血紅蛋白還原逆轉(zhuǎn)，若服用具有氧化作用的藥物，往往可引起高鐵血紅蛋白癥。因此，新生兒應(yīng)用非那西丁、長(zhǎng)效磺胺、亞甲藍(lán)、苯佐卡因以及與其類似的局麻藥、硝酸鹽、次硝酸鉍和經(jīng)皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的藥物有誘發(fā)高鐵血紅蛋白的可能，應(yīng)慎重。此外，因新生兒體內(nèi)的胃酸含量低，使還原硝酸鹽的微生物能在胃腸道迅速生長(zhǎng)，而使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為可引起變性血紅蛋白的亞硝酸鹽。高鐵血紅蛋白癥第62頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

新生兒肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用藥稍不當(dāng)即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾體抗炎藥、抗凝血藥等可引起消化道出血，應(yīng)用保泰松、皮質(zhì)激素類，三氟拉嗪、氯丙嗪、慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺類藥、環(huán)磷酰胺、秋水仙堿、肝素等，甚至靜脈輸注高滲溶液均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、出血性壞死性腸炎。出血第63頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育階段，且血腦屏障發(fā)育尚未成熟，藥物易透過(guò)血腦屏障并直接作用于較脆弱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如嗎啡類藥物易引起呼吸抑制；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；皮質(zhì)激素易引起手足搐搦；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽(tīng)神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛而且可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎。神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)第64頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

氯霉素應(yīng)用于新生兒，可能出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹脹、進(jìn)而發(fā)展為循環(huán)衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合征”，其死亡率很高，尤其劑量超過(guò)100mg(kg.d)時(shí)發(fā)生此癥機(jī)會(huì)更高；故一度曾被禁用于新生兒。近年來(lái)由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度被啟用，但強(qiáng)調(diào)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，其治療藥物范圍為10-25mg/L。如無(wú)血藥濃度監(jiān)測(cè)條件，除非無(wú)其他抗生素可供替代與選擇時(shí)絕不可應(yīng)用氯霉素。灰嬰綜合征第65頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)格把握用藥特征選擇適宜的給藥劑量與間隔時(shí)間選擇適宜的給藥途徑關(guān)注小兒禁用或慎用的化學(xué)藥物

3.小兒合理用藥的基本原則第66頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急病、重病應(yīng)用大劑量；用藥時(shí)間短，療效呈濃度依賴性的藥物，用大劑量；毒性小，安全范圍大的藥物，用大劑量；毒性大，安全范圍小的藥物，用小劑量；慢性病，需長(zhǎng)期用藥的，宜用小劑量；體質(zhì)差(constitution)，營(yíng)養(yǎng)不良（malnutritional）的小兒，宜用小劑量。3.小兒合理用藥-劑量選取原則第67頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物劑量計(jì)算方法多，根據(jù)藥物的特性選用。（1）已知千克體重劑量的藥物，以體重劑量乘以體重即可；（2）根據(jù)成人劑量折算；（3）根據(jù)體表面積計(jì)算劑量。4.小兒用藥劑量的計(jì)算方法第68頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五出生-1月：成人劑量的1/18-1/14；1-6月：成人劑量的1/14-1/7；6月-1歲：成人劑量的1/7-1/5；1-2歲：成人劑量的1/5-1/4；2-4歲：成人劑量的1/4-1/3；4-6歲：成人劑量的1/3-2/5；6-9歲：成人劑量的2/5-1/2；9-14歲：成人劑量的1/2-2/3。1）按年齡比例根據(jù)成人劑量折算此方法比較粗糙crude，僅適用于一般藥物的計(jì)算。初次應(yīng)用劑量偏小，并可視藥物性質(zhì)、病兒情況適當(dāng)調(diào)整。第69頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五小兒劑量=成人劑量×小兒體重/70kg小兒體重計(jì)算公式：出生-6月：體重（kg）=3+月齡×0.6；7-12月：體重（kg）=3+月齡×0.5；2-12歲：體重（kg）=年齡×2+8。2）按體重比例由成人劑量折算按體重比例折算方法，可適用于從新生兒至成人。此方法也較粗糙，僅適用于一般藥物的計(jì)算。計(jì)算結(jié)果對(duì)幼兒往往偏小，應(yīng)用時(shí)亦宜結(jié)合具體情況適當(dāng)調(diào)整。第70頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五小兒劑量=成人劑量×小兒表面積（m2）/1.73小兒體表面積=（體重×0.035）+0.1

或小兒體表面積=（年齡+5）×.07

3）按體表面積折算劑量按體表面積折算，更能反映全身體液和細(xì)胞外液extracellularfluid之間的關(guān)系，是一種較為合理的計(jì)算方法，可適用于各種年齡包括新生兒及成人的整個(gè)階段。第71頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5.指導(dǎo)患兒安全、合理用藥1對(duì)家長(zhǎng)詳細(xì)交代藥物的使用方法（1）某些藥物如治療痤瘡的維A酸乳膏，由于日光可加重維A酸對(duì)皮膚刺激并導(dǎo)致維A酸分解，因此本品最宜在晚間及睡前使用，治療過(guò)程應(yīng)避免日曬。眼膏宜睡前涂用，若白天應(yīng)用膏劑，患兒常因視物模糊，哭鬧而擦掉，影響藥物吸收。（2）有些患兒家長(zhǎng)帶孩子同時(shí)看內(nèi)科、五官科、皮科，同類藥品或具有相同成分的藥品開(kāi)重的現(xiàn)象較多，如小兒偽麻美芬滴劑與美敏偽麻溶液都含有麻黃素，在這種情況下，極易造成重復(fù)用藥，應(yīng)向家長(zhǎng)交待清楚不可同時(shí)服用，避免重復(fù)用藥或超劑量用藥危及患兒生命安全。

第72頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（3）微生態(tài)制劑如枯草桿菌腸球菌顆粒、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑等，可補(bǔ)充正常生理性細(xì)菌，糾正腸道菌群失調(diào)，多用于兒童腹瀉及消化不良的治療。當(dāng)上述藥物與口服抗生素合用時(shí)，抗生素可以殺滅具有生理作用的微生物使藥效降低。因此在配發(fā)此類藥物時(shí)應(yīng)向家長(zhǎng)特別交待，應(yīng)用涼開(kāi)水沖服，且與抗生素間隔1h以上服用。（4）某些混懸液型藥物如口服的布洛芬混懸液，外用制劑爐呋洗劑，應(yīng)囑咐家長(zhǎng)用前搖勻，使藥物發(fā)揮其最大療效。

第73頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2

對(duì)家長(zhǎng)準(zhǔn)確交代藥物的使用劑量對(duì)于劑量的交待應(yīng)做到語(yǔ)言平實(shí)易懂，清楚明了，盡量避免使用太專業(yè)化術(shù)語(yǔ)。目前市場(chǎng)上適用于兒童，特別是嬰幼兒的藥物劑型比較缺乏，在使用成人藥物劑量時(shí)，嬰幼兒有時(shí)只需成人藥物劑量的1/3甚至1/10，所以必須向家長(zhǎng)交待清楚劑量、用法，以免發(fā)生用藥差錯(cuò)。

第74頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3

明白告知家長(zhǎng)特殊藥物的貯存方法

一些特殊的藥品需要有特殊的貯存條件。如白蛋白、干擾素等生物制品，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等微生態(tài)制劑，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液等藥物，貯存條件一般是在2℃～8℃冷藏，如果溫度過(guò)高或冰凍環(huán)境會(huì)使藥效降低，影響療效，因此在發(fā)藥時(shí)應(yīng)特別提醒家長(zhǎng)注意保存溫度。左氧氟沙星滴眼液是消旋體氧氟沙星的光學(xué)活性部分（左旋體），具有約2倍于氧氟沙星的抗菌活性。為了避免其化學(xué)活性的降低，應(yīng)注意避光保存。第75頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4

其他應(yīng)注意的問(wèn)題

（1）在使用解熱鎮(zhèn)痛藥退熱時(shí)，應(yīng)向家長(zhǎng)解釋清楚38.5℃以上才需服用，并且告之2次用藥間隔時(shí)間及最多服用次數(shù)，避免因急于退熱而重復(fù)用藥，引起患兒大量出汗甚至虛脫。（2）在處方青霉素及頭孢類藥物時(shí)，為了提高藥物安全性，應(yīng)詢問(wèn)患兒及家屬有無(wú)青霉素過(guò)敏史；頭孢類藥物必要時(shí)也應(yīng)先做皮試，以避免藥物不良反應(yīng)帶來(lái)的危害。（3）一般口服自制制劑有效期都比較短，要特別提醒家長(zhǎng)注意藥物的有效期，以免誤服過(guò)期藥物給患兒帶來(lái)危害。第76頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四、肝腎疾