慢性心衰患者的康復 心衰康復治療

教學培訓課件慢性心衰患者的康復治療1康復治療目的2物理治療3心理治療3其他1康復治療的目的目的1234降低安靜心率亞極量運動心率改善通氣功能運動肌肉的血流量提高最大吸氧量運動耐力和無氧閾減輕癥狀，延長壽命提高生活質(zhì)量保持一定社交和工作能力2物理治療-運動危險分級是康復治療的主要方法，尤其有氧運動心功能分級危險分層強度方式節(jié)奏實施修改運動方案運動治療2危險級別NYHA運動能力臨床特征監(jiān)管及EKG監(jiān)測A外表健康無須BⅠ級Ⅱ級≤6MET無充血性心衰表現(xiàn)，靜息狀態(tài)無心肌缺血或心絞痛，運動試驗≤6MET時，SBP適度升高，靜息或運動時出現(xiàn)陣發(fā)性或非陣發(fā)性心動過速，有自我調(diào)節(jié)運動能力只需在制定的運動階段初期進行指導，6-12次EKG和血壓監(jiān)測C≥Ⅲ級≤6MET運動負荷≤6MET時發(fā)生心絞痛或缺血性ST段壓低，運動時SBP低于靜息時SBP，運動時非持續(xù)性室速，有心臟驟停史，有可能危及生命的醫(yī)學情況運動整個過程需要醫(yī)療監(jiān)督指導和心電及血壓監(jiān)測，直到安全性建立D≥Ⅳ級≤6MET失代償心衰，未控制的心律失常，可因運動而加劇病情不推薦進行以增強適應為目的的活動，應重點恢復到C級或更高級物理治療-運動危險分級運動危險分級美國心臟協(xié)會（AHA）的危險分層標準2禁忌證：物理治療-適應證與禁忌證適應證：適應證與禁忌證0102部分穩(wěn)定性慢性心衰不穩(wěn)定慢性心衰B級和C級穩(wěn)定心衰患者2物理治療-適應證與禁忌證相對禁忌證絕對禁忌證1.在過去的1-3天內(nèi)體重增加≥1.8k1.過去的3-5天休息或勞力時運動耐量或呼吸困難進行性惡化2.正在接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療2.低功率（＜2METs）時出現(xiàn)明顯缺血3.運動時收縮壓下降3.未控制的糖尿病4.NYHA新功能Ⅳ級4.急性全身疾病或發(fā)熱5.休息或勞力時出現(xiàn)復雜的室性心律失常5.近期栓塞6.仰臥位休息時心率≥100次/分6.血栓性靜脈炎7.先前存在并發(fā)癥7.活動性心包炎或心肌炎8.中重度的主動脈狹窄9.需要手術治療的反流性瓣膜性心臟病10.過去3周內(nèi)的心肌梗死11.新發(fā)生的心房顫動2物理治療-運動處方制定運動處方制定運動處方強度方式節(jié)奏實施修改2物理治療-運動處方制定運動處方制定1）運動強度STEP01STEP02STEP03靶心率=220-年齡（歲）VO2max：一般70%~75%VO2max最常用在訓練開始時可采用60%~65%VO2maxPRE：11-13分，一般患者可以耐受2心功能水平與活動強度的關系心功能分級活動強度Ⅰ級最大活動水平；持續(xù)活動5kcal,間斷活動6.6kcal，最大代謝當量為6.5METs，主觀勞累計分在13-15，可采用各種運動方式，活動強度可以較大。Ⅱ級最大持續(xù)活動水平為2.5kcal，間斷活動4.0kcal，最大代謝當量為4.5METs，主觀勞累計分在9-11，可采用各種運動方式，活動強度不宜過大，活動時間不宜過長，活動時心率一般不宜超過20次/min。Ⅲ級最大持續(xù)活動水平為2.0kcal，間斷活動2.7kcal，最大代謝當量為3.0METs，主觀勞累計分在7，以腹式呼吸、放松訓練為宜，可做不抗阻的簡單四肢活動，活動時間一般為數(shù)分鐘，活動時心率一般不宜超過10-15次/min，每次運動時間可達30min，至少每周活動次。Ⅳ級最大持續(xù)活動水平為1.5kcal，間斷活動2.0kcal，最大代謝當量為1.5METs，只做腹式呼吸和放松訓練等不增加心臟負荷的活動。可做四肢被動活動，活動時心率和血壓一般應無明顯增加，甚至有所下降。WHO提出可以進行緩慢步行，10-15min/次，1-2次/的，活動時必須無癥狀。物理治療-運動處方制定2物理治療-運動處方制定運動處方制定2）運動方式2活動METs活動METs坐床1.2步行1.6km/h1.5-2.0坐床邊2.0步行2.4km/h2.0-0.5坐椅1.2散步4.0km/h3.0上樓9.0步行5.0km/h3.4下樓5.2步行6.5km/h5.6騎車（慢速）3.5步行8.0km/h6.7騎車（中速）5.7游泳（慢）4.5常用有氧運動的METs物理治療-運動處方制定運動處方制定2）運動方式2物理治療-運動處方制定運動處方制定3）訓練節(jié)奏運動訓練開始時，一般應控制在5~10min為宜，且每運動2~4min間隔休息1min

此后運動時間可以按1~2min的節(jié)奏逐漸增加，直到30~40min

采用低強度運動量開始，緩慢、小量增加負荷的原則2物理治療-運動處方制定運動處方制定準備活動與結束活動必須充分，時間最好不少于10min，以防止發(fā)生心血管意外若有些患者的活動量很小，持續(xù)活動的總時間只有數(shù)分鐘，運動中心率增加不超過20次/min則可以不要專門的準備和放松活動2物理治療-運動處方制定運動處方實施第一階段第二階段第三階段在心電圖、血壓等監(jiān)護下進行，多在醫(yī)院完成須在醫(yī)務人員指導下包括對運動康復，知識的培訓、營養(yǎng)指導疾病知識的培訓，可以在醫(yī)院進行家庭運動計劃如果成功完成前兩階段運動訓練未出現(xiàn)任何不良事件可制定繼續(xù)的家庭運動計劃定期隨訪2HF-ACTION研究的連續(xù)有氧運動方案訓練地點周每周次數(shù)有氧運動時間（分鐘）運動強度HRR%(心率儲備百分數(shù))運動方式最初醫(yī)院監(jiān)測階段1-2315-3060走路或踏車醫(yī)院監(jiān)測階段3-6330-3570走路或踏車醫(yī)院/家庭7-123/230-3570走路或踏車家庭13周至治療結束54060-70走路或踏車物理治療-運動處方制定運動處方實施2物理治療-運動處方制定修改或終止運動訓練的標準運動過程中，如出現(xiàn)以下情況，則需修改運動處方或終止運動計劃：明顯呼吸困難或乏力，運動中呼吸頻率＞40次/分，出現(xiàn)第三心音或肺內(nèi)啰音，肺內(nèi)啰音增加，第二心音亢進，脈壓＜10mmHg、運動時血壓過高（SBP：200mmHg，DBP：100mmHg）或降低（運動加量時血壓下降＞10mmHg）、運動中室上速或室早增加、大汗、蒼白或者意識不清2物理治療-運動處方制定運動治療注意事項1243嚴格掌握運動治療的適應癥和禁忌癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟病患者康復治療前應該進行詳盡的心肺功能和藥物治療的評定康復方案強調(diào)個體化原則，要充分意識到慢性充血性心力衰竭患者，心功能儲備能力已經(jīng)十分有限，避免造成心功能失代償活動時應強調(diào)動靜結合、量力而行不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運動，并要有恰當?shù)臏蕚浜徒Y束活動2物理治療-運動處方制定運動治療注意事項05活動必須循序漸進，并要考慮氣溫、濕度、場地、衣著等環(huán)境因素對活動量的影響。避免在溫度過熱或過冷的場合訓避免情緒性高的活動，如有一定競賽性質(zhì)的娛樂活動等06治療時應有康復醫(yī)師陪同，進行恰當?shù)尼t(yī)學監(jiān)護出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難,以及其他癥狀時應暫停活動,查明原因07運動治療只能作為綜合治療的一部分，不應僅進行運動治療而排斥其他治療3慢性心衰的心理治療焦慮抑郁心理治療3慢性心衰的心理治療放松訓練心理治療4慢性心衰的其他治療呼吸肌訓練1）機制提高膈肌耐力，增加氧化酶和脂肪分解酶活性提高最大持續(xù)通氣能力，增加肺活量提升運動能力，改善呼吸功能2）方法主動過度呼吸吸氣阻力負荷吸氣閾負荷4慢性心衰的其他治療飲食控制鹽低脂高蛋白高維生素飲食1食鹽攝入：輕度心衰：5g/d中度心衰：2.5g/d重度心衰：1g/d2優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、瘦肉、魚類等3維生素：多食新鮮蔬菜、水果4注意少食多餐，粗細搭配，限制水分攝入（1000-1500ml/d）4慢性心衰的其他治療藥物治療治療原則：阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)