下肢深靜脈血栓形成診斷與治療

下肢深靜脈血栓形成診斷與治療第1頁/共44頁下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療第2頁/共44頁深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis,DVT）

血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢第3頁/共44頁病因和危險因素靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者第4頁/共44頁

深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險因素

抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏蛋白S缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥活化蛋白C抵抗高同型半胱氨酸血癥 纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性 異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多第5頁/共44頁深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險因素髂靜脈壓迫綜合征損傷骨折手術與制動腦卒中癱瘓或長期臥床高齡中心靜脈留置導管下肢靜脈功能不全吸煙妊娠產(chǎn)后腎病綜合征血小板異常長期使用雌激素惡性腫瘤放化療患者肥胖心肺功能衰竭長時間乘坐交通工具口服避孕藥狼瘡抗凝物人工血管或血管腔內(nèi)移植物第6頁/共44頁臨床表現(xiàn)

下肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高Homans征和Neuhof征呈陽性股青腫：髂股靜脈及其側支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血PE

靜脈血栓栓塞癥（VTE）第7頁/共44頁血栓形成后綜合征（PTS）DVT在急性期未得到有效治療，血栓極化，常遺留靜脈瓣膜功能不全，稱為PTS（post-thrombosissyndrome）PTS20%～55%5%-10%嚴重PTS一般DVT發(fā)病后6月，下肢腫脹、疼痛體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍第8頁/共44頁第9頁/共44頁分期急性期：發(fā)病14d以內(nèi)亞急性期：15-30d慢性期：發(fā)病30天以后早期：急性期及亞急性期第10頁/共44頁分型按部位分：周圍型：股淺靜脈下段以下的DVT；中央型：髂股靜脈血栓形成；混合型：全下肢DVT按嚴重程度分：常見型DVT；重癥型；股青腫；股白腫第11頁/共44頁診斷D-二聚體多普勒超聲檢查

靜脈造影MRI靜脈成像螺旋CT靜脈成像第12頁/共44頁第13頁/共44頁

治療第14頁/共44頁國外最新指南ACCP-8(2008)-----推薦一部分急性期（14天）的近段DVT（如髂股）如無出血禁忌癥，可考慮CDT（2B），或結合取栓（2C），或外科取栓（2B）ACCP-9(2012)------對閉塞性髂股DVT，需挽救肢體患者可考慮，溶栓藥尿激酶與tPA

單純抗凝優(yōu)于CDTACCP-10（2016）-----最可能從CDT獲益的患者，注重預防血栓后綜合征（PTS），不在意CDT治療初始復雜性、成本以及出血風險者，可選擇CDT而非單純抗凝治療第15頁/共44頁最新國內(nèi)指南下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范專家共識濾器置入術和取出術規(guī)范的專家共識（中華醫(yī)學會放射學分會介入學組）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2/3版)急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識（中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組）第16頁/共44頁最新國內(nèi)指南治療觀念變化很大抗凝：基本重視血栓清除：首選CDT，必要時手術血栓清除后遺留髂靜脈狹窄：PTA+支架濾器指征：發(fā)生變化第17頁/共44頁傳統(tǒng)治療抗凝：基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率10-50%發(fā)生血栓溶解，完全溶解＜5%1年通常率24%50%患者2年內(nèi)發(fā)展為PTS第18頁/共44頁規(guī)范化抗凝治療是VTE的基石抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率藥物：普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。第19頁/共44頁普通肝素：起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT保持在1.5～2.5倍低分子肝素：每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用第20頁/共44頁直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風險的患者更適合使用間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達肝癸鈉)：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測INR第21頁/共44頁直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當抗凝效果及安全檢測手段？？？第22頁/共44頁推薦急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素第23頁/共44頁推薦推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物如利伐沙班，或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑在INR達標且穩(wěn)定24小時后停低分子肝素推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物第24頁/共44頁下腔靜脈濾器（IVCF）適應癥抗凝禁忌或有并發(fā)癥或充分抗凝治療情況下仍發(fā)生PE髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。第25頁/共44頁CDT的適應證急性骼股靜脈血栓形成急性股腘靜脈血栓形成病程≤14天的DVT非臥床的年輕健康患者可能受益最大長期臥床、高出血風險、高齡、伴有其他嚴重疾病、預期壽命＜1年的患者應嚴格掌握其適應證

第26頁/共44頁CDT的禁忌證使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者近3個月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動性內(nèi)出血史或腦梗塞史4周內(nèi)有嚴重外傷史或接受過大手術者妊娠以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）細菌性心內(nèi)膜炎有凝血功能障礙者

第27頁/共44頁導管溶栓入路

經(jīng)小隱靜脈置管經(jīng)大隱靜脈置管經(jīng)腘靜脈置管經(jīng)頸靜脈置管經(jīng)股靜脈置管第28頁/共44頁溶栓藥物---尿激酶劑量和方法目前尚無統(tǒng)一的標準導管溶栓時首先將25萬單位尿激酶+NS50ml中一次性經(jīng)溶栓導管注入①用高壓泵經(jīng)溶栓導管脈沖式注射尿激酶，60-80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導管滴注肝素100-150mg/24h②經(jīng)導管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量60~80萬單位），同時給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應用7天

第29頁/共44頁抗凝、溶栓過程中需每日復查凝血指標

抗凝監(jiān)測指標①凝血時間②活化部分凝血活酶時間（APTT），正常值可因?qū)嶒炇也煌悾酶嗡睾笠匝娱L1.5-2.5倍為宜③華法林鈉：PT--INR溶栓治療中應監(jiān)測的指標包括①凝血酶原時間：正常值為11-13s，超過25s為異常②血漿纖維蛋白原測定：正常值為2-4g/L，如血纖維蛋白原水平<1.5g/L則需減少尿激酶用量，繼續(xù)監(jiān)測如血纖維蛋白原水平<1.0g/L則立即停用③凝血酶時間：正常值為16-18s，溶栓期間不宜超過正常的3-4倍，60s較為理想

第30頁/共44頁造影復查2天后造影復查病史在7天內(nèi)者溶栓導管在術后4-5d拔出病史在7-14天者拔管時間延長至6-8天

第31頁/共44頁CDT中止指標包括溶栓過程中發(fā)生出血或嚴重感染并發(fā)癥時纖維蛋白原水平<1.0g/L腘靜脈以上主干靜脈恢復通暢連續(xù)4-5天溶栓后造影見溶栓結果無進展

第32頁/共44頁髂靜脈狹窄的處理65~73％左髂總靜脈匯入IVC處3年通暢率89-94.6％球囊直徑10-12mm，支架直徑12-16mm入下腔靜脈2-3cm，跨腹股溝韌帶不影響通常率，力求全程覆蓋第33頁/共44頁并發(fā)癥

出血：穿刺點周圍出血：CDT術后出血發(fā)生率為5-11％，其中顱內(nèi)出血<1％，腹膜后出血為1％，肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及胃腸道約3％。導管周圍血栓形成：導管置入后致靜脈回流受阻和/或抗凝治療不充分導管繼發(fā)的感染：血培養(yǎng)+藥敏，選用敏感抗生素治療第34頁/共44頁置管溶栓優(yōu)勢尿激酶與血栓充分接觸，保持一定的濃度病變部位與范圍--合適的溶栓導管順血流置管操作輕柔，避免損傷血管內(nèi)膜持續(xù)泵藥抗凝第35頁/共44頁指南推薦對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓（CDT）如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓導管接觸性溶栓（CDT）第36頁/共44頁系統(tǒng)溶栓如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓第37頁/共44頁手術取栓常用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術取栓。第38頁/共44頁機械性血栓清除術（PMT）經(jīng)皮機械性血栓清除術：主要采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓，從而達到迅速清除或減少血栓負荷，解除靜脈阻塞的作用，臨床資料證實PMT安全有效與CDT聯(lián)合使用能夠減少溶栓藥物劑量，縮短住院時間第39頁/共44頁指南推薦對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小，首選導管接觸性溶栓（CDT）如果條件允許，可行PMT聯(lián)合CDT出現(xiàn)股青腫，應立即行手術取栓或PMT、CDT等治療第40頁/共44頁長期抗凝治療

伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT無明顯誘因的首次發(fā)作DVT首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復發(fā)危險性增高有關的基因和預后標志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突變等）反復多次發(fā)作的DVT

第41頁/共44頁后續(xù)隨訪與治療華法林凝血酶原時間（正常值為12-14s）

INR2.0~2.5，＜3.0利伐沙班靜脈血管活