腸衰竭病人護(hù)理

腸衰竭病人護(hù)理腸衰竭病人護(hù)理腸衰竭病人護(hù)理腸衰竭病人護(hù)理2021/1/122主要內(nèi)容1、消化道的生理功能、病理狀態(tài)的原因和機(jī)制2、腸道屏障功能構(gòu)成、障礙的病因與發(fā)活力制3、腸道屏障功能障礙對(duì)機(jī)體的影響4、腸衰竭的臨床表現(xiàn)5、消化道重建與免疫營(yíng)養(yǎng)主要內(nèi)容1、消化道的生理功能、病理狀態(tài)的原因和機(jī)制2、腸道屏障功能構(gòu)成、障礙的病因與發(fā)活力制3、腸道屏障功能障礙對(duì)機(jī)體的影響4、腸衰竭的臨床表現(xiàn)5、消化道重建與免疫營(yíng)養(yǎng)2021/1/1231、消化道的生理功能-病理狀態(tài)的原因和機(jī)制2021/1/124消化道是連續(xù)性腔道〔口-咽-食道-胃-小腸-大腸-直腸-肛門〕消化道主要功能：營(yíng)養(yǎng)攝取：依賴消化道運(yùn)動(dòng)、分泌與消化以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與廢物的排泄。病原防御：對(duì)外來(lái)刺激損害的屏障作用2021/1/125消化道的組織構(gòu)造：粘膜層粘膜下層肌層———完成運(yùn)動(dòng)漿膜層。消化道運(yùn)動(dòng)的主要調(diào)節(jié)因素：胃腸道的根本電節(jié)律：平滑肌細(xì)胞內(nèi)外離子分布不同產(chǎn)生的跨膜電位。外源性神經(jīng)支配：支配胃腸道平滑肌迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的混合纖維。部分神經(jīng)反射：由消化道擴(kuò)張、牽拉或化學(xué)刺激引起腸內(nèi)神經(jīng)叢直接發(fā)生反射體液因素：由循環(huán)體液因素或激素對(duì)消化道運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生廣泛持久的作用。2021/1/126胃腸運(yùn)動(dòng)障礙的原因和發(fā)病機(jī)制

1、神經(jīng)源性因素：外來(lái)和內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變與功能紊亂時(shí)，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)異常。2、肌源性因素：當(dāng)各種引起胃和腸壁平滑肌的代謝障礙或變性，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。3、激素源性因素：激素〔胃泌素-促胰液素-膽囊收縮素〕分泌異?；蛘{(diào)解紊亂時(shí)導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。2021/1/127消化道運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)1、吞咽困難2、食物返流3、食欲不振4、惡心與嘔吐5、腹痛與腹脹腹脹：由于胃腸運(yùn)動(dòng)失常引起的內(nèi)容物積滯，腔內(nèi)壓增高，管腔膨脹和管壁肌張力增強(qiáng)，腹膜被牽拉等一系列變化所指的病癥。〔胃排空不良〕6、腹瀉：滲出性腹瀉、分泌性腹瀉、浸透性腹瀉、腸運(yùn)動(dòng)異常腹瀉7、便秘2021/1/128吸收不良malabsorption指由于各種疾病所致腸腔內(nèi)一種或多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)未能充分消化或不能順利地通過腸粘膜吸收入血，以及該營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從糞便過量排泄，引起相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏的現(xiàn)象。正常的吸收有賴于腸腔內(nèi)消化、腸粘膜吸收面的功能構(gòu)造、淋巴、血流及腸運(yùn)動(dòng)功能的正常。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都能引起吸收不良。2021/1/129吸收不良的病因和發(fā)活力制1、腔內(nèi)消化不良：胰腺功能障礙、腸內(nèi)膽鹽缺乏、胃大部切除、小腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖2、小腸運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)過快、運(yùn)動(dòng)過慢3、小腸吸收面積的構(gòu)造功能破壞：手術(shù)切除、腸粘膜病變4、腸的淋巴、血流缺乏2021/1/12102、腸道屏障功能構(gòu)成-

障礙的病因與發(fā)活力制2021/1/1211腸道屏障功能gutbarrier腸管內(nèi)腔外表積220m2——人體外表積160倍腸道屏障功能：消化吸收排泄功能-外環(huán)境損傷性因素-抗損傷機(jī)制(體液性/細(xì)胞性)阻礙進(jìn)入，保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定機(jī)械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障2021/1/1212正常腸道屏障的構(gòu)造和功能類別組成功能機(jī)械屏障腸粘膜上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞側(cè)面的細(xì)胞連接、上皮基膜、上皮表面的菌膜防止腸腔內(nèi)的大分子物質(zhì)向腸壁滲透、腸壁固有層的物質(zhì)進(jìn)入腸腔生物屏障厭氧菌、需氧菌與兼性厭氧菌具有定植性、繁殖性、排他性以防止外界菌侵入和定植‘增強(qiáng)免疫；營(yíng)養(yǎng)作用化學(xué)屏障胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等滅活病原微生物；潤(rùn)滑作用以保護(hù)腸粘膜免受物理化學(xué)損傷免疫屏障腸相關(guān)淋巴組織與腸粘膜表面的主要體液免疫成分——SIgA對(duì)粘膜表面的抗原具有攝取、處理、呈遞作用2021/1/1213腸道屏障功能障礙的病因與發(fā)病機(jī)制類別病因機(jī)制機(jī)械屏障缺血-再灌注損傷內(nèi)毒素血癥腸粘膜營(yíng)養(yǎng)缺乏高代謝和絨毛微血管結(jié)構(gòu)。細(xì)菌-內(nèi)毒素-刺激單核/吞噬系統(tǒng)谷氨酰胺生物屏障長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素、腸動(dòng)力障礙多層次復(fù)雜菌群生態(tài)破壞（膜菌群-厭氧菌、腔菌群-大腸桿菌腸球菌）化學(xué)屏障胃腸道無(wú)負(fù)荷狀態(tài)(長(zhǎng)期禁食-TPN)、持續(xù)胃腸吸引化學(xué)物質(zhì)減少、丟失，化學(xué)殺菌作用減弱，外籍菌優(yōu)勢(shì)繁殖免疫屏障腸道的免疫相關(guān)性疾病繼發(fā)性免疫缺陷(休克-燒傷-感染-創(chuàng)傷)Wipple氏病腸壁組織中漿細(xì)胞數(shù)量減少，SIgA含量減少-糖皮質(zhì)激素水平持續(xù)增高2021/1/12142021/1/12152021/1/12162021/1/12172021/1/12182021/1/12193、腸道屏障功能障礙

對(duì)機(jī)體的影響2021/1/12201、細(xì)菌移位(bacyerisltranslocation):正常腸道中的常駐菌在一定條件下可以穿過腸道屏障，到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)、臟器和血流，成為內(nèi)源性感染源。這種腸內(nèi)細(xì)菌向腸外組織遷移的現(xiàn)象，稱為細(xì)菌移位。移位的細(xì)菌是否致病，取決于機(jī)體的防御機(jī)制。2、(內(nèi)源性)內(nèi)毒素血癥：內(nèi)毒素具有廣泛的生物活性3、全身炎癥反響綜合癥〔SIRS〕2021/1/12214、腸衰竭的臨床表現(xiàn)2021/1/1222腸衰竭的病理生理學(xué)改變

1、饑餓引起粘膜萎縮，降低蛋白質(zhì)合成，細(xì)胞增殖延緩。長(zhǎng)時(shí)間的饑餓使腸粘膜構(gòu)造萎縮性改變，削弱了粘膜的屏障功能；同時(shí)腸粘膜分泌減少，失去粘液的附著屏障；蛋白質(zhì)與能量缺乏影響腸的免疫屏障功能。2、感染腸粘膜與粘膜下層水腫，腸絨毛高度降低。上皮細(xì)胞增殖才能受抑，細(xì)胞壞死增多。3、損傷急性損傷通常伴有腸粘膜萎縮和潰瘍形成。腸系膜血管收縮，腸粘膜供血供氧不良，腸粘膜屏障功能發(fā)生障礙。交感神經(jīng)系統(tǒng)受刺激導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)受限，蠕動(dòng)減弱。4、缺血全身性或部分性缺血均可使腸系膜血流減少，絨毛呈低灌注狀態(tài)，氧供出現(xiàn)短路現(xiàn)象，產(chǎn)生腸粘膜水腫。2021/1/1223腸衰竭的臨床表現(xiàn)1、腹脹：腸蠕動(dòng)過慢-過弱或腸梗阻，腸動(dòng)力障礙。2、腹瀉：腸道微生態(tài)系統(tǒng)的生物屏障功能下降，菌群失調(diào)。3、出血：應(yīng)激4、腸源性感染：細(xì)菌移位。

2021/1/12241、急性上消化道出血2、急性無(wú)石性膽囊炎3、腸道細(xì)菌與毒素移位4、危重病相關(guān)腹瀉5、腸梗阻2021/1/1225一、急性上消化道出血應(yīng)激引起的急性上消化道出血，被稱為急性胃粘膜病變，是腸衰竭最常見的表現(xiàn)常見原因

1、胃腸道缺血：胃腸道血流灌注降低。全身性感染、大面積燒傷、休克、顱腦創(chuàng)傷2、胃腸道缺氧：急性呼吸衰竭3、其他原因：酸中毒、膽汁返流2021/1/1226預(yù)后危險(xiǎn)因素1、出血速度2、年齡3、原發(fā)疾病2021/1/1227發(fā)病機(jī)制1、胃粘膜缺血2、氫離子逆向彌散3、其他2021/1/1228臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量和速度，分為隱性出血和顯性出血。絕大多數(shù)危重病人表現(xiàn)為隱性出血，以進(jìn)展性加重的貧血為主要特征胃內(nèi)容物或大便潛血試驗(yàn)有助于診斷最嚴(yán)重的表現(xiàn)是低血容量休克。舉例：女80歲AMI放入支架，抗凝。意識(shí)障礙，全身濕冷血壓測(cè)不到，意識(shí)冷淡，大便鮮血，死亡2021/1/1229診斷最簡(jiǎn)便、最敏感：胃內(nèi)容物、大便潛血床邊胃鏡2021/1/1230治療1、復(fù)蘇治療：糾正休克、維持循環(huán)穩(wěn)定、防止組織缺氧2、控制出血：早期防止鼻胃管，防止大量嘔吐或誤吸應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑〔洛賽克〕內(nèi)鏡止血介入性血管栓塞手術(shù)治療3、原發(fā)病的治療2021/1/1231護(hù)理1、親密觀察為內(nèi)容物的性狀，留取樣本送檢2、觀察生命體征變化：意識(shí)、面色、皮膚濕度、心率、血壓、橈動(dòng)脈波動(dòng)、皮膚花斑、尿量3、迅速翻開靜脈通道，必要時(shí)通知醫(yī)生建立中心靜脈通道，快速輸血和輸液。4、胃管內(nèi)注入止血藥物〔云南白藥、腎上腺素〕，或靜脈給藥〔立止血〕5、觀察面色改變、意識(shí)情況、尿量〔記小時(shí)〕、花斑消退、動(dòng)脈波動(dòng)、呼吸情況2021/1/1232二、急性無(wú)石性膽囊炎也是胃腸衰竭的常見表現(xiàn)常見病因：機(jī)械通氣、TPN、脫水、低血壓、慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制：1、膽汁淤積2、膽囊缺血2021/1/1233臨床表現(xiàn)和診斷1、大多數(shù)患者既往無(wú)膽囊結(jié)石病史，臨床表現(xiàn)不典型。不明原因的發(fā)熱或WBC升高可能是急性無(wú)石性膽囊炎的唯一臨床表現(xiàn)2、危重病人的急性無(wú)石性膽囊炎的病死率較高，對(duì)于不明原因發(fā)熱或存在感染征象的危重病患者，假如找不到感染灶，應(yīng)考慮急性無(wú)石性膽囊炎，一旦延誤，40%發(fā)生膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫，甚至膽囊穿孔3、床邊超聲有助于明確診斷2021/1/1234治療1、最主要的治療：膽囊造瘺2、膽囊造瘺管放置10-14天，充分引流，保證膽囊與腹壁形成竇道3、膽囊造瘺后臨床病癥無(wú)明顯改善，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。最有效的治療手段4、腹腔鏡膽囊切除2021/1/1235護(hù)理準(zhǔn)確記錄膽囊引流量親密觀察體溫、腹部情況有無(wú)改善親密觀察感染情況有無(wú)加重：全身水腫加重、意識(shí)改變、花斑、血壓、尿量等等2021/1/1236三、腸道細(xì)菌與毒素移位盡管早期清創(chuàng)、引流、廣譜抗生素應(yīng)用，以及積極的器官功能支持，均未能改善MODS的預(yù)后。往往被無(wú)視的是腸道細(xì)菌和毒素移位是導(dǎo)致或加重MODS的重要因素腸道細(xì)菌和毒素的移位是腸功能衰竭的常見表現(xiàn)。腸道作為人體最大的細(xì)菌和毒素庫(kù)，當(dāng)腸道正常屏障功能受損時(shí)，腸道細(xì)菌或毒素移位，啟動(dòng)全身炎癥反響。2021/1/12372021/1/12382021/1/1239結(jié)腸可以看做是細(xì)菌的大儲(chǔ)藏室，細(xì)菌或細(xì)菌產(chǎn)物或細(xì)菌產(chǎn)物的一部分由此跨過腸道粘膜的遷移過程稱為細(xì)菌移位。影響細(xì)菌移位的因素：與細(xì)菌本身有關(guān)的因素和來(lái)自于宿主的因素。直接抵御入侵細(xì)菌的宿主抵抗機(jī)制包括一個(gè)機(jī)械屏障和一個(gè)免疫屏障。2021/1/12401983年推薦選擇性消化道凈化技術(shù)〔SDD〕來(lái)組織SIRS患者病情的進(jìn)一步惡化。被設(shè)計(jì)用來(lái)預(yù)防獲得性定植和感染的影響或?qū)⑵渥钚』念A(yù)防性方案。2021/1/12412021/1/1242完善的腸-肝軸功能正常情況下，腸道有少量的內(nèi)毒素移位進(jìn)入循環(huán)，刺激機(jī)體免疫細(xì)胞，是免疫系統(tǒng)處于預(yù)激活的“戰(zhàn)備〞狀態(tài)。肝臟分泌的膽汁含有大量的膽鹽，可以與腸道內(nèi)的內(nèi)毒素結(jié)合，形成難以吸收的復(fù)合物，防止內(nèi)毒素的移位。當(dāng)各種原因?qū)е碌哪懼置跍p少時(shí)，膽鹽對(duì)內(nèi)毒素結(jié)合作用喪失，結(jié)果導(dǎo)致內(nèi)毒素移位。2021/1/1243臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)隱匿，缺乏特異性診斷困難。符合以下情況時(shí)，需要高度疑心1、存在腸道細(xì)菌毒素移位的危險(xiǎn)因素：廣譜抗生素、TPN、腸蠕動(dòng)消失、膽汁淤積2、SIRS表現(xiàn)，原因不明3、發(fā)生不明原因的MODS4、血培養(yǎng)陽(yáng)性，而細(xì)菌為腸道細(xì)菌明確診斷：腸系膜淋巴結(jié)活檢和培養(yǎng)2021/1/1244治療策略1、改善腸道灌注2、恢復(fù)腸道菌群3、恢復(fù)腸道機(jī)械屏障4、恢復(fù)腸道蠕動(dòng)5、恢復(fù)腸道免疫屏障2021/1/1245四、危重病相關(guān)腹瀉diarrhea腹瀉的定義：糞便量明顯增加，其含水量超過200ml；排便次數(shù)增加，每日超過3次；糞質(zhì)稀糊或水樣，含有粘液、膿血或大量脂肪顆粒和未消化食物腹瀉本身是腸道功能紊亂的表現(xiàn)，而且腹瀉可導(dǎo)致腸道粘膜通透性增加，細(xì)菌和毒素移位，激發(fā)機(jī)體炎癥反響，發(fā)生SIRS。腹瀉導(dǎo)致液體喪失和電解質(zhì)紊亂，引起有效循環(huán)血容量明顯減少，導(dǎo)致全身器官缺血，加之毒素引起的炎癥反響，最終開展為MODS2021/1/1246病因1、抗生素效應(yīng)2、難辨梭菌感染3、藥物因素4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5、低蛋白血癥6、腸道功能紊亂7、其他2021/1/1247難辨梭菌性clostridiumdifficile相關(guān)腹瀉是G+厭氧芽孢桿菌，產(chǎn)生毒素應(yīng)用廣譜抗生素broad-spectrumantibiotics、特別是具有抗厭氧菌活性的抗生素時(shí)發(fā)生難辨梭菌性腸炎的常見原因。是院內(nèi)感染性腹瀉的主要原因常見病癥：腹痛、腹瀉、發(fā)熱。大便呈糊狀、稀水樣、海水樣。腹部彌漫性壓痛、無(wú)反跳痛、腸鳴音活潑。假設(shè)出現(xiàn)麻木性腸梗阻，腸鳴音消失，警覺腸穿孔！一旦明確或高度疑心難辨梭菌腸炎，立即開場(chǎng)治療。萬(wàn)古霉素2021/1/12482021/1/1249腸梗阻在危重病人中腸梗阻常見，它可能是收入ICU主要原因，也可能是其他疾病的一部分腸梗阻：機(jī)械性、麻木性影像學(xué)檢查：擴(kuò)張的小腸袢呈階梯狀出現(xiàn)液氣平支持治療+外科治療2021/1/12505、消化道重建與免疫營(yíng)養(yǎng)2021/1/12511980s——腸功能新認(rèn)識(shí)Alexender燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore 腸是應(yīng)激反響的一個(gè)中心器官腸細(xì)菌易位Bacterialtranslocation2021/1/12521、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。〔Ifthegutworks,useit

當(dāng)腸道有功能，且能平安使用時(shí)，使用它〕2、谷氨酰胺：是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來(lái)源和氮的來(lái)源(分解代謝狀態(tài)下)。是體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸，在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源。是快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料〔腸道粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞〕2021/1/1253持續(xù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有效的喂養(yǎng)導(dǎo)管特殊的免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)物：谷氨酰胺。是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸。肌肉的谷氨酰胺是內(nèi)臟和免疫系統(tǒng)重要的氮源，參與肌肉的保養(yǎng)、消化道整體性保存、酸堿平衡和免疫系統(tǒng)2021/1/12541、消化道重建：指在經(jīng)受饑餓-疾病-應(yīng)激-抗生素應(yīng)用等導(dǎo)致的菌