肺部感染護理查房課件

肺部感染護理查房課件肺部感染護理查房課件肺部感染護理查房課件肺部感染護理查房課件病史概述：患者，施仲樵，男性，80歲，于6.1817:20因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重4天入院。入院體查：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp180/96mmHg，神志呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對光反射存在，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢無浮腫，全身多處陳舊性壓瘡。輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，少量心包積液。血氣示：PH7.475，Pco2,24.4mmHgP0233mmHgHCO318mmol/lBE-5.8mmol/l，SO270%，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī):WBC6.47×109/L、N（中性粒細胞）92.31%、L（淋巴細胞）3.62%；心電圖示竇性心動過速。2病史概述：患者，施仲樵，男性，80歲，于6.1817:20因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重4天入院。入院體查：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp180/96mmHg，神志呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對光反射存在，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢無浮腫，全身多處陳舊性壓瘡。輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，少量心包積液。血氣示：PH7.475，Pco2,24.4mmHgP0233mmHgHCO318mmol/lBE-5.8mmol/l，SO270%，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī):WBC6.47×109/L、N（中性粒細胞）92.31%、L（淋巴細胞）3.62%；心電圖示竇性心動過速。3入院診斷：1、肺部感染、少量心包積液

2、高血壓性心臟病、心律失常

3、高血壓?。?級）很高危

4、腦出血后遺癥期

5、腦梗塞后遺癥6、2型糖尿病7、前列腺增生8、心功能2級4診療計劃：1、完善三大常規(guī)，生化、血清肌鈣蛋白、BNP、CRP、血氣,床邊心電圖等相關(guān)檢查。2、治療上抗感染，止咳化痰、抑酸護胃、降壓等處理3、告病危，監(jiān)測生命體征

56月18日入院當天晚上出現(xiàn)血壓下降，血氧飽和度下降，波動50到80%，查體神志呈淺昏迷狀，呼吸急促，考慮急性呼吸衰竭導(dǎo)致一過性血壓下降，立即吸痰，加強補液，并請麻醉科會診協(xié)助行氣管插管。插管后連接呼吸機輔助呼吸，應(yīng)用多巴胺組升壓，靜脈補液，加強吸痰、翻身、拍背，密切觀察病情。6月22日血壓控制較好，暫停多巴胺應(yīng)用，考慮年齡大，血管彈性差，無法靜脈輸液，給予穿刺右鎖骨下深靜脈置管，因氣管插管無法留置胃管，只能加強靜脈營養(yǎng)。6月24日患者氣管插管下低流量鼻導(dǎo)管吸氧，指脈氧尚可，超過12小時，故拔管。6月25日給予留置鼻胃管進行鼻飼留置飲食。6護理診斷：清理呼吸道無效：與痰液積聚、無法咳痰有關(guān)氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰積聚、肺部感染有關(guān)活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)自理生活缺陷:與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)營養(yǎng)缺乏：與病情重?zé)o法進食有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)皮膚完整性受損：長期臥床有關(guān)呼吸形態(tài)改變：與使用人工氣道機械呼吸有關(guān)

7護理診斷舒適的改變、便秘、焦慮等潛在并發(fā)癥：窒息的危險、感染性休克8清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與患者意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效，不能咳嗽有關(guān)1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。2)飲食的護理：給予鼻飼留置飲食，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3）霧化吸入和胸部叩擊4）機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)9潛在并發(fā)癥

相關(guān)因素：感染性休克1）病情監(jiān)測:生命體征，有無心率加快、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。2）吸氧:給予吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況3）補充血容量：建立兩條靜脈通道，維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。4）用藥的護理：給予多巴胺等血管活性藥物5）控制感染6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。10壓瘡的護理：1、定期翻身、減壓，睡氣墊床，強調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每1、2小時翻身1次，使用壓瘡保護貼。2、

保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié)，同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥。3、局部護理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒4、

重點加強營養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。11胃管護理：1胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內(nèi)液體流出。

2鼻飼服藥時應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。

3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。

4.每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38℃左右為宜。灌注量不宜過多（以200ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時間不應(yīng)少于2小時。12清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與痰液積聚有關(guān)1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%；2.給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物；3.注意休息；生理和心理；4.加強心理方面的護理或支持；5.觀察病情變化；13氣體交換受損

相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)

護理措施1）保持室內(nèi)空氣新鮮2）給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難，持續(xù)高流量吸氧（面罩）3）鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液的排出4）心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥14活動無耐力

相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān)

護理措施：1）絕對臥床2）做好生活護理3)制定活動計劃，指導(dǎo)患者進行能夠耐受的活動15

焦慮

相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

護理措施：1)評估患者焦慮的原因、程度2）向患者做好疾病相關(guān)知識宣教、配合治療及護理的必要性3）多與患者溝通，做好心理護理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒4）必要時使用鎮(zhèn)靜劑16

自理生活缺陷

相關(guān)因素:與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)

護理措施：1）加強基礎(chǔ)護理和生活護理2）將呼叫器放在患者伸手可及之處3）經(jīng)常巡視病人，以滿足患者所需17重點：氣管插管的護理18一、妥善固定，二、病情觀察：三、氣道管理四、氣囊管理五、加強基礎(chǔ)護理六、盡早給予胃腸營養(yǎng)。

七、心理社會支持八、拔管程序：19插管固定器固定法：氣管插管成功后，先將導(dǎo)管滑入固定器中心孔內(nèi)，將咬合板放入患者上下門齒之間，在確認氣管插管的深度后，從側(cè)面擰緊螺帽，固定帶環(huán)繞頸部1周，從固定器另一端小孔穿過，最后扣緊尼龍搭扣。傳統(tǒng)的固定方法，氣管插管旁放置口含管，用膠布將口含管交叉固定于患者的面頰部。20212223二、病情觀察：1、呼吸系統(tǒng)2、循環(huán)系統(tǒng)3、腹部情況

4、尿量：5、體溫：

241、呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測血氧飽和度；密切監(jiān)測病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步；觀察兩側(cè)胸廓動度、聽診呼吸音是否對稱；胸部x線檢查，了解氣管插管的位置；血氣分析是機械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標，及時、動態(tài)的觀察病人情況；根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)；觀察痰量、顏色及性狀的改變。252、循環(huán)系統(tǒng)機械通氣病人可出現(xiàn)血壓下降，心率改變，心律失常原因：正壓通氣使肺泡容積增加擠壓心包腔，胸內(nèi)壓增高使回心血量減少，心排出量下降，導(dǎo)致血壓下降。263、腹部情況

觀查有無腹部脹氣和脹鳴音減弱。造成原因：機械通氣的病人，由于人機配和欠佳，通氣量過大，使病人吞入過多氣體；長時間臥床不動，造成腸蠕動減慢。274、尿量：密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。5、體溫：體溫的上升與下降。281、氣道的濕化和溫化2、在氣道管理方面還需要進一步濕化3、保持氣管導(dǎo)管通暢29氣管插管的病人失去了上呼吸道的溫濕化功能將導(dǎo)致氣管、支氣管粘膜水分的過度丟失，若不對吸入氣體進行濕化和溫化，將導(dǎo)致粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，進而可能導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。30通過吸出的痰液、濕化情況，選用濕化液，選用0.9%NS+鹽酸氨溴索，鹽酸氨溴索是溶解粘液的祛痰藥，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺體杯狀細胞中的合成，降低痰液的粘稠度，還有抗氧化的作用，增加抗生素的作用。31吸痰時嚴格無菌操作，由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的機會。因此我們在工作中更要嚴格執(zhí)行無菌操作，認真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換防止醫(yī)源性肺部感染，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。每次吸痰做到一次一管一手套。32規(guī)范吸痰：根據(jù)氣管導(dǎo)管口徑的不同，選擇不同口徑的吸痰管，吸痰管最大外應(yīng)小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的１/２。以免堵塞氣道，吸痰管插入深度以氣管插管再延長1cm為宜，吸痰前后吸入純氧2min，每次吸引不超過15秒。嚴格無菌技術(shù)操作。吸痰過程動作輕柔、準確、快速。33四、氣囊管理臨床上多用低壓高容量氣囊氣管導(dǎo)管、在操作中一般不需要氣囊放氣，選擇導(dǎo)管型號要適宜，根據(jù)病人的循環(huán)情況及充氣。充氣一般5～10ml，壓力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，稱為最小封閉壓力，

34最小封閉壓力尋找步驟將聽診器放置于頸部及氣管部位，給氣囊充氣、聽不到氣流聲，正壓通氣時，逐漸從氣囊抽氣指導(dǎo)吸氣壓力達到高峰時出現(xiàn)少量漏氣為止。定期氣囊放氣主要解決的問題：避免氣管粘膜長時間受壓引起潰瘍或壞死。35五、加強基礎(chǔ)護理口腔護理每日2次。臥位舒適，為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎采取床頭搖高30-50度。加強皮膚護理預(yù)防壓瘡的發(fā)生。36六、盡早給予胃腸營養(yǎng)維持正常的消化道功能，氣管插管后病人屬負氮平衡出汗多，消耗大，加強營養(yǎng)，為盡早脫機拔管做準備。37七、心理社會支持與機械通氣病人交流的常用方法﹙一﹚無聲交流法

1.寫

2.手勢

3.圖畫板或詞組卡片（二）有聲交流法38八、拔管程序：（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管，安排在上午拔管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管，抬高床頭40-90度角（3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，（4）解除插管固定器，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。39拔管后護理：（1）觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。（2）床旁備氣管切