糖尿病腎病血透患者護(hù)理查房

關(guān)于糖尿病腎病血透患者護(hù)理查房第1頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例資料

現(xiàn)病史：患者黃秀芳，女，63歲?；颊咦栽V入院前20余年無明顯誘因出現(xiàn)多飲2多食，確診為2型糖尿?。?個(gè)月前“感冒”后出現(xiàn)雙下肢浮腫，2個(gè)月前出現(xiàn)乏力，并時(shí)感惡心、不欲飲食。為進(jìn)一步確診，2014年5月1日以“多飲多食20余年，乏力、惡心2個(gè)月”收入我科。醫(yī)生給予低鹽低脂糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食和改善腎功、控制血壓血糖、糾正貧血、改善循環(huán)、糾正高甲低鈣等治療，余6月9日行血液透析治療。既往史：高血壓、冠心病、糖尿病、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后過敏史未發(fā)現(xiàn)家族史無特殊。第2頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體格檢查T36.8P85次/分R19次/分Bp142/52mmHg發(fā)病以來精神睡眠食欲欠佳神清、營(yíng)養(yǎng)中等腎病面容、皮膚黏膜色澤稍蒼白雙下肢輕度浮腫右前臂內(nèi)瘺處4CM長(zhǎng)手術(shù)疤痕第3頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輔助檢查2014年5月2日血常規(guī)：WBC12.0*10*9/L

HGB88 g/L腎功能：BUN29.1mmol/LCREA894.9umol/L

凝血項(xiàng)：TT25.3S(12—16s)Fib5.02g/l

第4頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五血透記錄2014年6月9日在心電監(jiān)護(hù)下經(jīng)右前臂內(nèi)瘺首次誘導(dǎo)透析兩個(gè)小時(shí)，術(shù)中出現(xiàn)血壓高給予尼群地平一片口服后癥狀緩解，無其他不適，脫水量為0.5kg，血透后患者病情較之前有所緩解第5頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輔助檢查2014年6月9日首次血透透前CREA708.6umol/LBUN42.1mmol/L透后CREA560.4umol/LBUN29.8mmol/L第6頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理問題1

體液過多：與腎臟不能排出足夠體液和電解質(zhì)、少尿、水鈉潴留有關(guān)2

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；低于機(jī)體需要量與病人食欲下降、限制飲食中蛋白質(zhì)、血液透析及原發(fā)疾病等因素有關(guān)3有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與蛋白質(zhì)限制攝入、機(jī)體免疫功能低下和侵入性操作有關(guān)。

第7頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

4焦慮及恐懼：與病情重、長(zhǎng)期血液透析、疾病造成的形象改變及治療的效果有關(guān)。5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6知識(shí)缺乏：缺乏疾病及血液透析相關(guān)知識(shí)7.潛在并發(fā)癥：低血糖、高血壓腦病、急性左心衰、血液透析相關(guān)并發(fā)癥等護(hù)理問題第8頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.體液過多

護(hù)理目標(biāo)：改善低蛋白血癥，減輕水腫護(hù)理措施：1限制水的攝入、嚴(yán)密觀察水腫情況；

2定期測(cè)量患者體重，觀察患者生命體征，特別是血壓的變化；3高蛋白飲食可加重腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)腎不利，提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入或給予人血白蛋白支持治療；

4低鹽飲食，勿食腌制食品；

5臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高肢體，加快靜脈回流以減輕水腫。第9頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑予優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食，限制植物蛋白的攝入。②供給病人充足的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。③改善病人食欲，提供整潔舒適的進(jìn)食環(huán)境。④定期監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況第10頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4恐懼及焦慮預(yù)期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定護(hù)理措施：

由于病情重需長(zhǎng)期血液透析，患者思想包袱較重，因此了解并鼓勵(lì)病人說出自己的思想顧慮很重要，幫助病人尋求社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)病人及家屬胸懷開闊，思想放松，避免消極悲觀，學(xué)會(huì)調(diào)養(yǎng)情志，使病人早日穩(wěn)定病情。

第11頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：無感染發(fā)生護(hù)理措施：1.保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚受摩擦或擦傷

2.進(jìn)行侵入性操作時(shí)部位常更換并嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則

3.常觀察有無感染征兆

4.堅(jiān)持醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，觀察有無藥物副作用第12頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：皮膚完好無受損護(hù)理措施：1臥床休息時(shí)應(yīng)避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，囑患者經(jīng)常變換體位，可協(xié)助翻身，每2小時(shí)1次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，動(dòng)作要輕柔，以免損傷皮膚

2協(xié)助病人做好全身皮膚黏膜的清潔，保護(hù)好水腫皮膚，清洗時(shí)勿過分用力，避免撞傷、跌傷。

3觀察皮膚有無紅腫、破損、化膿等情況發(fā)生。第13頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6潛在并發(fā)癥預(yù)期結(jié)果：低血糖、高血壓腦病、急性左心衰、血液透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1配合治療，堅(jiān)持醫(yī)囑用藥

2配合醫(yī)生，做好病情監(jiān)測(cè)

第14頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五查房討論注射胰島素的注意事項(xiàng)1.注意胰島素的劑型、劑量，抽取藥液時(shí)量要準(zhǔn)確

2.注射部位用75%酒精消毒且常更換

3.餐前半小時(shí)注射，應(yīng)按時(shí)定量進(jìn)食

4.注意觀察不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等第15頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的分期及表現(xiàn)1.腎小球高濾過和腎臟肥大期：初期改變與高血糖水平一致本期沒有病理組織學(xué)損傷2.正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平，這一期能良好的控制血糖，病人可以長(zhǎng)期穩(wěn)定處于該期。3.早期糖尿病腎病期，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”

:腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變,現(xiàn)微量白蛋白尿4.臨床糖尿病腎病期

:出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)。持續(xù)性大量白蛋白尿或蛋白尿大于500mg/d，約30%病人可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR持續(xù)下降。5.終末期腎衰竭:GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少,尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。第16頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病患者血管通路護(hù)理1內(nèi)瘺術(shù)后適當(dāng)使用抗凝劑以防血栓堵塞內(nèi)瘺，當(dāng)有血栓形成時(shí)，盡早行外科處理2后盡早抬高肢體，加強(qiáng)術(shù)肢鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，使血管充分?jǐn)U張。3HD過程中注意血流量和靜脈壓的變化，血流量不佳或血路靜脈壓持續(xù)較高水平時(shí)，說明有血栓形成，應(yīng)盡早行外科處理4內(nèi)瘺應(yīng)待6周～8周“成熟”后方可使用，首次使用要求護(hù)士技術(shù)熟練，1次穿刺成功5