給我CKD-我將改變?nèi)_灣：臺灣慢性腎病照護體系建立與其

給我CKD，我將改變?nèi)_灣：

臺灣慢性腎病照護體系建立與其社會意涵

林文源，於中正大學跨領(lǐng)域哲學講座2011,Jul,8一、新國病的誕生：CKD事實：CKD：慢性腎病臺灣ESRD的發(fā)生率與盛行率世界第一流行病學探討：臺灣有一百九十萬CKD病患動作：2005年「臺灣腎臟日」（比世界腎臟日早一年）2006年，「慢性腎臟病政策規(guī)劃計畫」2007年，「Pre-ESRD預(yù)防性計畫及病人衛(wèi)教計畫」2010年，官員：「CKD是國安議題」、馬總統(tǒng)、楊志良特別交辦「不行能的任務(wù)」2011年，跨專科「十年慢性腎病防治計畫」本報告之經(jīng)驗脈絡(luò)：首先，為何早已有定論的慢性腎病問題，直到2000年後才有大幅轉(zhuǎn)變？其次，此轉(zhuǎn)變?nèi)绾伟l(fā)生？專業(yè)、市場、藥廠、醫(yī)療科技、病患？最後，這個轉(zhuǎn)變的意涵為何？以整體CKD體制變化過程，指出當前臺灣CKD體制發(fā)展的社會意涵。學術(shù)脈絡(luò)一：專業(yè)宰制命題一方面，在二十世紀生物醫(yī)學大舉擴張的過程中，醫(yī)療專業(yè)藉由將許多非疾病問題，定義為疾病，藉此拓展自身專業(yè)權(quán)利的範圍與影響力。另一方面，反論者指出，因為二十世紀後半葉，因為醫(yī)療商業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化，甚至醫(yī)療集團上市，成為股市投資標的，受到非醫(yī)療因素影響醫(yī)院的營運，加上醫(yī)療保險介入、醫(yī)療高度科技化的結(jié)果，還有民眾的自辦法識提高、醫(yī)療權(quán)益意識與醫(yī)療訴訟的提升，許多醫(yī)療專業(yè)在實際工作與專業(yè)自主性上受到剝奪，因此實際上是醫(yī)療專業(yè)的無產(chǎn)階級化與去技術(shù)化。學術(shù)脈絡(luò)二：醫(yī)療化命題一、非醫(yī)療領(lǐng)域議題成為醫(yī)療問題，使醫(yī)療成為社會限制的機制。二、疾病標示的擴張，由生理性，到精神性，到生活形態(tài)，甚至是潛在基因問題，從已經(jīng)存在的人到未的誕生胚胎，從急性疾病到預(yù)防慢性疾病，還有原本非關(guān)疾病的美容美體與增強健康（健康食品、預(yù)防性藥品）。三、由於新標示的疾病許多擴大為生活形態(tài)醫(yī)療，例如美容醫(yī)學、健康產(chǎn)業(yè)相關(guān)的醫(yī)學，因此，有時成為過度認同醫(yī)療／疾病的現(xiàn)象。學術(shù)脈絡(luò)下的一些問題醫(yī)療宰制命題：只關(guān)注醫(yī)療專業(yè)的實力（擴權(quán)）醫(yī)療化命題：關(guān)注病患實力（失能）但經(jīng)驗顯示，其中牽涉多元實力的變化，不止整體式、二元對立（病患vs醫(yī)療專業(yè)、生活vs醫(yī)療、擴權(quán)vs失能）式觀點。由多重行動者行動實力變化的角度思索→行動實力部署觀點（deploymentofagency）行動實力佈署Foucault：實作體制ANT：跟隨著行動者行動實力部署：主體在佈署機制中形成。看行動如何構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)，以探討「網(wǎng)絡(luò)」如何中介（mediate）、轉(zhuǎn)變（translate）「行動者」的存在與行動實力構(gòu)成。有別於個體或結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，在持續(xù)變化的社會過程中，經(jīng)由多方力氣連結(jié)，而不斷轉(zhuǎn)變社會構(gòu)成狀態(tài)。行動者藉著參與此過程，持續(xù)參與自身行動實力與社會狀態(tài)的變化。2000年之前的慢性腎病狀況問題化CKD：

2003年，透析總額體制下的CKD問題腎臟?？泼鎸Φ膲毫傤~壓力：預(yù)算零成長醫(yī)療專業(yè)間的壓力：加上總額制更惡化專業(yè)獨立性壓力：醫(yī)師「無產(chǎn)化」相關(guān)行動知識面對政策面對組織面對社會面對一、知識面對USRDS：全球排比，2001加入eGFR：美國NKF，2002開始推廣臨床：原本僅由尿蛋白的數(shù)量判定腎臟功能的簡略分類，改為以eGFR指標將腎臟功能分為五期流行病學：各種計畫估算，進行各種樣本抽樣與檢驗，推估臺灣社會有由數(shù)十萬，甚至到一百九十萬不等，約佔人口數(shù)特別之一的患者跨?？疲?011年，將潛在腎病病患：血糖、血壓、血脂與膽固醇異常之病患，加入篩選及檢測二、政策面對國際評比→2002年，慢性病防治委員會2006年，國民健康局推動慢性腎臟病政策規(guī)劃計畫2007年，「Pre-ESRD預(yù)防性計畫及病人衛(wèi)教計畫」2011年，國家衛(wèi)生探討院舉辦跨專科「腎臟健康論壇」2011年，「慢性腎臟病患照護品質(zhì)提升10年計畫」（擴展到CKD1~3期）推動者心中的體系三、組織面對2003年起，腎臟病健康促進機構(gòu)，迄今126家院所2007年起，「Pre-ESRD

預(yù)防性計畫及病人衛(wèi)教計畫」，針對CKD3到5期的病患進行篩檢、衛(wèi)教追蹤與治療。到2009年也有近三百家院所參與，總收案人數(shù)達六萬人2011年，十年防治計畫，結(jié)合其它?？?，將糖尿病、高血壓、心血管疾病患者，納入CKD高危險群管理。藉由體系的推廣。在CKD3b期轉(zhuǎn)介到腎臟科，四、社會面對社會宣導(dǎo)、社區(qū)篩檢打擊中藥、地下電臺世界腎臟日活動2000年之前的慢性腎病狀況2005年之後的CKD體制雛形2007起的CKD體制：內(nèi)部推廣期2011年起的CKD體制：擴張期CKD的政治性財物政治專業(yè)分化醫(yī)療體制失衡解除異己醫(yī)療個人化與醫(yī)源病一、財務(wù)政治CKD認識論下的共識：CKD防治獲得每年數(shù)千萬元的額外資源在慢性腎臟病患照護品質(zhì)提升10年計畫中的第一期四年計畫，近三十億預(yù)算中，則有約二十四億的相關(guān)預(yù)算為院所收益。相較於既有三百多億的透析醫(yī)療體制預(yù)算來說，這是不小比例。二、專業(yè)分化如何化解總額危機：「績效策略」派vs「根本策略」vs「志向」派執(zhí)行院所的專業(yè)分化：六百餘家透析體制的院所，逐漸分化為CKD院所（三百家）與非CKD院所。而小型透析診所無力或興趣缺缺。腎臟醫(yī)學會轉(zhuǎn)變：過去由大型院所的醫(yī)師為理監(jiān)事主導(dǎo)。迄2010年改選才有幾席基層院所醫(yī)師進入理監(jiān)事。因此，這項充滿內(nèi)部爭議、造成專業(yè)分裂的計畫才得以推動。三、醫(yī)療體制失衡惡化「大醫(yī)院看小病」的現(xiàn)狀。Pre-ESRD計畫：醫(yī)學中心中19家100％參與，區(qū)域醫(yī)院65家為89.04％，地區(qū)醫(yī)院64家為42.38％，而基層診所292家則為40.41％申報點數(shù)：2010年健保局資料，醫(yī)院與基層服務(wù)點數(shù)比例約為：30.7：1。換算為總收案人數(shù)18035人，換算，基層126家參與院所每家收案人數(shù)平均為約4.5人。醫(yī)院103家每家平均約為169.6人四、解除異己污名化中醫(yī)藥：2003馬兜鈴酸事務(wù)起，臨床衛(wèi)教與宣傳上，中醫(yī)藥被醫(yī)護人員干脆等同於無知、濫服藥、成分不明，傷害腎臟的因素，而警告病患不要服用掃蕩地下電臺：藉腎病防治之名，行政治整肅之實。甚至在一些引發(fā)的討論中，也間接被解讀為影射「南部人知識水準低，亂吃藥」的污名化意涵但都缺乏流行病學或並理學上，干脆證據(jù)支持五、個人化醫(yī)療與醫(yī)源病將生活形態(tài)疾病轉(zhuǎn)為臨床醫(yī)療解決：進一步惡化「個人醫(yī)療化」趨勢專業(yè)支持不足的「個人化醫(yī)療」：壓垮腎臟科？照護品質(zhì)降低？個人化醫(yī)療：提早告知、提早尋偏方，惡化病情，造成醫(yī)原?。╥atrogenesis）CKD：改變各種行動者的「病理現(xiàn)象」臺灣當前的CKD防治，並不能概括於美國經(jīng)驗發(fā)展的醫(yī)療化與專業(yè)壟斷命題中，而是有影響不同行動者行動實力的政治意涵。當前的CKD體制，在整體財務(wù)面對，腎臟醫(yī)學會聯(lián)合其它專業(yè)，拓展收益來源。對於腎臟專業(yè)整體，卻是造成內(nèi)部分化，也因為此體制的發(fā)展方式，加重其既有醫(yī)院與基層不均衡發(fā)展的機會與實力。在個人面對，不但加重個人化醫(yī)療的趨勢，對於被納入CKD體制的病患，過早提示其腎臟問題，反而可能促成其不當尋求協(xié)助，可能有造成醫(yī)原病的危險。對於社會大眾，CKD體制發(fā)展的過程，對中醫(yī)、南部（高齡）民眾，造成污名化的影響。本初稿資料源自中心探討院訪問計畫「臺灣慢性腎病防治體制建立過程與實作之社會學考察」之部分田野