某醫(yī)院檢驗科質(zhì)控員工作手冊

運城現(xiàn)代婦科醫(yī)院檢驗科質(zhì)控員工作手冊2017年醫(yī)技科室室內(nèi)、間控

科負：繼質(zhì)員璐王娟樊填說要1院級考出問題分2質(zhì)控總34量管理為實時質(zhì)控質(zhì)5、6、

醫(yī)技科室室內(nèi)室間質(zhì)員工作職責(zé)在科主任的帶領(lǐng)下開工作，完成各項質(zhì)量與安全管理工作任務(wù)，做好工作錄，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，定期評價室內(nèi)室間質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問及時解決，促進持續(xù)改進。

本年度訓(xùn)劃：

檢驗科內(nèi)室間質(zhì)評標(biāo)準(zhǔn)

一、實室質(zhì)量與安管理重項目：1、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，有明確的職責(zé)。2、有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施。

有□無□有□無□3、建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。是□否□4、有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進行量化評估。5、相關(guān)人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

是□否□是□否□6、質(zhì)量體系完整，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。是□否□7、有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。

是□否□8、實驗室與護理部、感控科共同制定完整的標(biāo)準(zhǔn)采集運輸指南，臨床相關(guān)人員可以方便獲取。是□否□9、實驗室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程、保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。有□無□10、對標(biāo)本全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（TAT明確可查。

是□否□11、標(biāo)本處理和保存專人負責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，存儲標(biāo)本冰箱有溫度小時監(jiān)控。是□否□12、對臨床相關(guān)人員定期培訓(xùn)。13、實驗室與護理部、感控科管理部門有監(jiān)管流程與記錄。14、根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在的問題落實整改措施。15、標(biāo)本采集、運送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。16、標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。

是□否□有□無□是□否□是□否□是□否□

17、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標(biāo)本類型。18、保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。19、制定實驗室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。20、室內(nèi)質(zhì)控報告有負責(zé)人簽字。

是□否□是□否□是□否□是□否□二、室室間質(zhì)控重項目：1、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實驗的質(zhì)量控制流程。2、血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。3、細菌、分歧桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程。4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。5、采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。6、病毒鑒定的實驗室須保留相關(guān)記錄。

有□無□有□無□有□無□有□無□是□否□是□否□7、對未知標(biāo)準(zhǔn)進行血清學(xué)監(jiān)測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。是□否□8、定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。

是□否□9、有效處理失控，應(yīng)詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。是□否□10、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。

是□否□11、明確無法提供相應(yīng)評價計劃的項目的目錄清單。14、對無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有代替評估方案。

是□否□有□無□15、制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程。是□否□17、使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

是□否□18、對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進行校準(zhǔn)。是□否□19、有專人負責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與管理。20、有定期校準(zhǔn)、維修維護記錄。21、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。22、有規(guī)定對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。

是□否□是□否□是□否□是□否□23、定期對結(jié)果進行比較，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點之間比對并明確比對的允許偏倚。是□否□24、對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。25、POCT項目比對≥100%。26、建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。27、實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。28、提供自動取化驗單報告系統(tǒng)。29、標(biāo)本使用條形碼管理。30、實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。

是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□

一月份室、室間質(zhì)控級考核總結(jié)分及科室質(zhì)控自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）檢查內(nèi)容：

本月科室查內(nèi)容存在問題：第1、2周

檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周一份室內(nèi)、間質(zhì)控工作結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤

下個月質(zhì)控重點二月份室、室間質(zhì)控級考核總結(jié)分及科室質(zhì)控自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室查內(nèi)容

檢查內(nèi)容：

存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周二月份室、室間質(zhì)控作總結(jié)主要問題改進措施

上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點三月份室、室間質(zhì)控級考核總結(jié)分及科室質(zhì)控自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人問題分析及改進措施

上月問題追蹤（院級考核）檢查內(nèi)容：

本月科室查內(nèi)容存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周三月份室、室間質(zhì)控作總結(jié)主要問題

改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點四月份室、室間質(zhì)控級考核總結(jié)分及科室質(zhì)控自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人

問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）檢查內(nèi)容：

本月科室查內(nèi)容存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周四月份內(nèi)室間質(zhì)工總結(jié)

主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點五月份室、室間質(zhì)控級考核總結(jié)分及科室質(zhì)控

自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）檢查內(nèi)容：

本月科室查內(nèi)容存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周

五月份室、室間質(zhì)控作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點

月室內(nèi)、室質(zhì)控院級考總結(jié)分析及科質(zhì)控自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）檢查內(nèi)容：

本月科室查內(nèi)容存在問題：第1、2周

檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周六月份室、室間質(zhì)控作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤

下個月質(zhì)控重點上半年工總結(jié)：

七月份室、室間質(zhì)控級考核總結(jié)分及科室質(zhì)控自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人

問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）檢查內(nèi)容：

本月科室查內(nèi)容存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周七月份室、室間質(zhì)控作總結(jié)主要問題

改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點八月份室、室間質(zhì)控級考核總結(jié)分及科室質(zhì)控自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人

問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）檢查內(nèi)容：

本月科室查內(nèi)容存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周八月份室、室間質(zhì)控作總結(jié)

主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點九月份室、室間質(zhì)控級考核總結(jié)分及科室質(zhì)控

自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）檢查內(nèi)容：

本月科室查內(nèi)容存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周

九月份室、室間質(zhì)控作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點

十月份室、室間質(zhì)控級考核總結(jié)分及科室質(zhì)控自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）檢查內(nèi)容：

本月科室查內(nèi)容存在問題：第1、2周

檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周十月份室、室間質(zhì)控作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤

下個月質(zhì)控重點十一月份內(nèi)、室間質(zhì)院級考核總結(jié)析及科室質(zhì)自查工作錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況

問題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室查內(nèi)容

檢查內(nèi)容：

存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：

存在問題：第3、4周十一月份內(nèi)、室間質(zhì)工作總結(jié)主要問