醫(yī)院病歷書寫與管理制度

醫(yī)院病歷書寫與管理制度一、病歷書寫規(guī)范1、病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和福建省衛(wèi)生廳《福建省病歷書寫規(guī)范》（23年修訂版）的相關規(guī)定，并在此基礎上實施下列規(guī)范。2、病歷書寫統(tǒng)一應用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內容和簽名及日期用紅筆。3、各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式。4、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應用阿拉伯數(shù)字書寫。5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用mmHg或者kPa。7、凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫不詳”。8、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應加引號表示。9、疾病診斷名稱、編碼依照國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術操作名稱依照ICD-9-3M-3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。10、診斷名稱使用初步診斷”、入院診斷”與出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為入院診斷”。若初步診斷”與入院診斷”一致，主治醫(yī)師應在初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在初步診斷”后寫出入院診斷”并簽上姓名和時間。若入院診斷”與出院診斷”不一致時，其出院診斷”應由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為健康”或排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術后）”。12、報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。13、表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實施。試行的電子病歷符合電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用打印病歷。14、病程記錄中三級醫(yī)師查房應根據(jù)我院實際聘任的專業(yè)技術職務記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。15、根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務部主任或副主任、總值班正班簽字。16、門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。17、實習及試用期醫(yī)務人員在學習期間，輪轉的每個專業(yè)應書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應在24小時內進行審查、修改并簽字以示負責。18、具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力，報醫(yī)務部考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權。19、病歷書寫、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應在下級醫(yī)師簽名的左側，實習及試用期醫(yī)務人員應在簽名左側劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側。二、病歷質量控制1、科室質量管理小組負責對病歷質量進行全程監(jiān)控，并指定質控醫(yī)師和質控護士根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范（23年版）中的病歷質量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結果列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，作為晉級、競聘考核的必備項目?？剖也v評價結果通過電子文檔按月報送醫(yī)務部、護理部和質量管理辦公室。2、醫(yī)務部、護理部每月對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室的質量管理工作。門診部、醫(yī)務部每月對各科室的門診病歷進行抽查。3、病案室負責對入庫病歷質量進行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。4、各職能部門的病歷檢查結果通過電子文檔報質量管理辦公室，質管辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質量的考核內容，作為年終考核的必備項目。5、質量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結果進行質量分析，定期通過不同形式向全院反饋。三、病案管理制度A、病案管理組織1、廈門大學附屬中山醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務、護理、質量管理、信息等相關職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護理專家及病案室主任等組成。2、病案管理委員會的職責：（1）在院長的領導下，根據(jù)有關法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關制度并組織實施，為臨床醫(yī)療、教學和科研服務；（2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，監(jiān)督有關職能部門和病案室嚴格執(zhí)行關于病歷借閱、查詢、受理復印或者復制病歷資料的相關制度；（3）根據(jù)有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求；（4）組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗；（5）審核科室申報新的病歷書寫內容、項目、格式以及表格式病歷報告，提交省病案質量控制中心、批準實施；（6）組織病歷書寫與病案管理有關的教育培訓；（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質量的不斷提高；（8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告；（9）定期向質量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。B、病案管理1、病案室工作職責（1）在信息科長的領導下，根據(jù)相關法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實施計算機網(wǎng)絡管理和電子病歷管理;（2）負責集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；（3）把好病案書寫質量初查關。督促有關醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質量不斷提高；（4）根據(jù)臨床、教學和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關法律法規(guī)，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復印、復制病歷資料等工作；（6）配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析；（7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內容的適當保密工作，采取防護措施消除危害病案安全的各種因素；（8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；（9）承擔病案信息管理專業(yè)實習、進修人員的教學工作，開展相關科研課題研究；（10）每月向質量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。2、病案室質量管理病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應合并為一個編碼；應用ICD-10進行疾病分類，應用ICD-9-CM-3進行手術操作分類；出院病歷72小時回收率1%;疾病、手術操作分類編碼正確率＞90%;(5)住院病歷準確提取率＞1%；(6)病歷借閱歸還率1%；(7)病歷示蹤卡正確填寫率1%；(8)病歷遺失率0%；(9)粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率1%；(10)病案服務滿意率＞95%。3、病案管理制度(1)門(急)診病歷管理門急)診病歷實行病員負責保管制度；門診病歷應明確告知病員保管須知或者注意事項；病員住院時門診病歷應附住院病歷之后，出院時連同出院小結交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。（2）住院病案管理1）病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。2）病員出院時科室質控醫(yī)師、質控護士應對病歷質量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結算手續(xù)；3）出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論），病案室質量管理員對病歷及時審查并通知相關人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結后病歷單列保存；4）病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中；5）符合相關法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復印病歷或復制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務部負責審核、復印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復印和登記，復印或復制的工本費由申請人按規(guī)定繳納；6）實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習醫(yī)護人員無權單獨借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關職能部門批準；7）借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為2周，科研病案借閱時限為1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質量管理條例處理，造成病案丟失責任者除按照有關質量管理條例處理外，承擔由于丟失造成的相關法律責任；8）借閱病案均應辦理嚴格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。四、電子病歷規(guī)范1、電子病歷（electronicmedicalre）是d指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫(yī)療過程的集合，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關服務。2、電子病歷必須符合〈醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定〉、〈醫(yī)療機構管理條例〉、〈醫(yī)療事故處理條例〉、〈病歷書寫規(guī)范〉、〈中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）〉、〈醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范〉、〈電子簽名法〉等國家、地方相關法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求。3、電子病歷信息分類編碼應符合我國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關規(guī)定，采用國際、行業(yè)標準及部標的數(shù)據(jù)字典及相應的有關標準。4、電子病歷系統(tǒng)應不斷改進和提高輸入速度和質量，自動采集各種符合國際標準的醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)學圖形、醫(yī)學影像等功能，醫(yī)務人員能夠通過便捷的方式調用各種模版和常用的臨床各種項目字典及相應的編輯功