研一考試文件內(nèi)科學(xué)進(jìn)展心衰

心力衰竭診治新進(jìn)展溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院徐力辛

2013.06.23課程重點(diǎn)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)內(nèi)容與美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心衰分期內(nèi)容以及兩者的關(guān)系A(chǔ)CEI在慢性心衰治療中應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證。B-受體阻滯劑在慢性心衰治療中的地位和應(yīng)用適應(yīng)征、禁忌癥心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群,是各種心臟病的嚴(yán)重階段,其發(fā)病率高,5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院病例調(diào)查,心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%,但死亡率卻占40%,提示預(yù)后嚴(yán)重。心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重、炎癥),引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。,心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變,一旦起始以后,即使沒有新的心肌損害,臨床亦處于穩(wěn)定階段,仍可自身不斷發(fā)展(selfperpetuationg)。目前已明確,導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括:心肌細(xì)胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá),心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為:心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加呈球狀)。

在初始的心肌損傷以后,有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活,包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)、醛固酮,其他如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等,在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水平的升高。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑,加重心肌損傷和心功能惡化,又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等,形成惡性循環(huán)。應(yīng)用正性肌力藥直接刺激心肌收縮,以及應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕左室射血阻抗以增加左室射血的一些治療措施,在初期都能改善臨床癥狀,但長(zhǎng)期應(yīng)用卻導(dǎo)致死亡率增加,某些藥物還增加猝死。一些能改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ＡＣＥ)抑制劑和β受體阻滯劑,雖然在治療早期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善不明顯,甚至惡化,但長(zhǎng)期應(yīng)用卻能改善心肌的生物學(xué)功能,改善臨床癥狀和心功能,左室射血分?jǐn)?shù)(ＬＶＥＦ)增加,提高生活質(zhì)量,降低死亡和心血管事件的危險(xiǎn)性。心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量,更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制,防止和延緩心肌重塑的發(fā)展,從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。

隨著對(duì)“心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展機(jī)制”認(rèn)識(shí)的逐步深入,以及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑———血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑等成功地降低心衰死亡率和病殘率所提供的實(shí)證,“新的常規(guī)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療”已取代了傳統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的常規(guī)治療”。充血性心力衰竭的病理生理↑去甲腎上腺素↑

內(nèi)皮素↑

血管加壓素↑血管緊張素II↑醛固酮↑細(xì)胞因子↑鈉潴留周圍血管收縮心肌細(xì)胞直接毒性作用導(dǎo)致心肌纖維化泵衰竭心律失常PaddenCHFUSAFP20042013ACCF/AHA指南更新新增加心力衰竭心臟結(jié)構(gòu)異常等病因強(qiáng)調(diào)了心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)惡化階段和伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥治療的特殊性早期使用醛固酮拮抗劑心臟再同步治療延伸至有輕度或中度心衰患者更加重視護(hù)理質(zhì)量和遵守心臟衰竭的功能指標(biāo)更新了預(yù)防心臟衰竭策略更新了基因檢測(cè)推薦意見更加注重生活質(zhì)量，以病人為中心……心力衰竭患者的臨床評(píng)定一、臨床評(píng)估(一)心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為:(1)左心室增大、左心室收縮末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。

(2)有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征。

(3)有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。新紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)與預(yù)后分級(jí)定義預(yù)后Ⅰ體力活動(dòng)不受限5年死亡率20%Ⅱ體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀(如爬樓梯)

年死亡率3-25%Ⅲ體力活動(dòng)明顯受限限制，小于一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀(如洗澡，房間內(nèi)行走）

年死亡率10-45%Ⅳ不能從事任何體力活動(dòng)（都有不適），靜息下出現(xiàn)癥狀

年死亡率40-50%非常主觀；癥狀：乏力，氣促，心絞痛PalliativeCareforPatientsWithHeartFailureJAMAVol.291No.20,May26,2004Killip分級(jí)急性心肌梗塞的心力衰竭Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭征象，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%。Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35-40%。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心原性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí)20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85-95%。Ⅴ級(jí)：出現(xiàn)心原性休克及急性肺水腫，病死率極高。心功能評(píng)價(jià)

6分鐘步行試驗(yàn)方法簡(jiǎn)易、安全、方便，用以評(píng)定慢性心衰分級(jí)重度：〈150m

中度：150~425m

輕度：426~550m

舒張功能不全性心力衰竭的診斷（中國(guó)心衰協(xié)會(huì)簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)）①臨床上存在可導(dǎo)致左室舒張功能障礙的心血管系統(tǒng)疾病。②有呼吸困難等左心衰竭癥狀。③體征和X線檢查示肺淤血。④左室不大，左室射血分?jǐn)?shù)>50%。新ACC/AHA心衰指南：心衰分期危險(xiǎn)因素，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常高血壓冠心病糖尿病心肌病家族史心臟結(jié)構(gòu)異常無(wú)癥狀左室收縮功能障礙陳舊心梗無(wú)癥狀瓣膜病癥狀性心力衰竭已知心臟器質(zhì)性疾病氣短和乏力活動(dòng)耐量下降A(chǔ)BC頑固性終末期心衰最佳藥物治療仍有靜息呼吸困難D心衰的分期分A.B.C.D四期是美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)決定對(duì)心衰采用的一種新分類方法是NYHA分級(jí)的重要補(bǔ)充A期有心衰高危因素，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)功能異常。如高血壓、冠心病、糖尿病、心臟毒性藥物應(yīng)用史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、心肌病家族史等。B期已有心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰癥狀與體征如左室肥厚、擴(kuò)大、纖維化或收縮力下降，無(wú)癥狀心瓣膜病，心梗史者。C期心臟結(jié)構(gòu)異常，有過(guò)或仍有心衰癥狀左心功能不全引起的呼吸困難或乏力。

D期最強(qiáng)的藥物治療和休息時(shí)癥狀嚴(yán)重，需要特殊治療措施如：機(jī)械循環(huán)支持、持續(xù)正性肌力藥輸注、心臟移植和臨終關(guān)懷的終末期心衰。反復(fù)因心衰住院和不能安全出院者、等待心臟移植者、需機(jī)械循環(huán)支持者、持續(xù)正性肌力藥輸注者、接受臨終關(guān)懷者。治療A：治療高血壓，戒煙，降血脂，控制血糖，糖尿病及血管硬化者用ACEIB：A期所有治療措施，心梗史和心功能減低者應(yīng)用ACEI和β阻滯劑。C：

A期所有治療措施，常規(guī)應(yīng)用：利尿劑、ACEI、β阻滯劑、洋地黃、低鹽飲食。D：

A、B、C期所有治療措施，機(jī)械輔助裝置，心臟移植，持續(xù)正性肌力藥輸注（不是間斷），臨終關(guān)懷。新的ACC/AHA分類的意義識(shí)別危險(xiǎn)因素和結(jié)構(gòu)異常心力衰竭為進(jìn)行性發(fā)展特征不可能從D期逆轉(zhuǎn)到C期NYAH基于癥狀分期，可以逆轉(zhuǎn)既強(qiáng)度治療策略的重要性，也強(qiáng)調(diào)了預(yù)防效果心力衰竭的臨床評(píng)定1根據(jù)病史及體格檢查提供各種心臟病的病因線索,如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。根據(jù)臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2二維超聲心動(dòng)圖:(1)診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。

(2)定量或定性房室內(nèi)徑,心臟幾何形狀,室壁厚度,室壁運(yùn)動(dòng),心包、瓣膜及血管結(jié)構(gòu),瓣膜狹窄定量、關(guān)閉不全程度,測(cè)量ＬＶＥＦ,左室舒張末期容量(ＬＶＥＤＶ)和收縮末期容量(ＬＶＥＳＶ)。

(3)區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,ＬＶＥＦ≤40%為左室收縮功能不全。ＬＶＥＦ還能鑒別收縮功能不全或其他原因引起的心力衰竭。

(4)ＬＶＥＦ及ＬＶＥＳＶ是判斷收縮功能和預(yù)后的最有價(jià)值的指標(biāo)。左室收縮末期容量指數(shù)(ＬＶＥＳＶＩ=ＬＶＥＳＶ/體表面積)達(dá)45ｍｌ/ｍ2的冠心病患者,其死亡率增加3倍。

(5)為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。2ＤＥ與造影或尸檢比較,測(cè)量左室容量和ＬＶＥＦ相關(guān)較好,但準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的采集取決于心室圖像內(nèi)膜的清晰度,并要求有較好的重復(fù)性。在某些老齡、肥胖和肺氣腫患者,獲得滿意的2ＤＥ圖像較為困難。3核素心室造影及核素心肌灌注顯像核素心室造影可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、ＬＶＥＦ及室壁運(yùn)動(dòng)。核素心肌灌注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死,對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病有一定幫助。4Ｘ線胸像:提供心臟增大,肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。5心電圖:提供既往心肌梗死,左室肥厚,廣泛心肌損害及心律失常信息。6冠狀動(dòng)脈造影:有心絞痛或既往有心肌梗死,需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影,也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。但冠狀動(dòng)脈造影不能判斷存活心肌。存活心肌的評(píng)估對(duì)陳舊性心肌梗死患者血管重建的必要性至關(guān)重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。7目前應(yīng)用于臨床判斷存活心肌的方法有:(1)刺激心肌收縮力儲(chǔ)備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)(ＤＳＥ)。

(2)核素心肌灌注顯像(201Ｔｌ和99ＴｃｍＭＩＢＩＳＰＥＣＴ)及代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖(ＦＤＧ)判斷心肌活性的正電子發(fā)射斷層攝影(ＰＥＴ)。小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估存活心肌的臨床應(yīng)用價(jià)值已為臨床所公認(rèn),其診斷存活心肌的敏感性為80%～85%,特異性為85%。由于方法簡(jiǎn)便、安全、價(jià)格低廉,可作為評(píng)估存活心肌的首選方法。201Ｔｌ再注射心肌顯像是一種比較可靠的評(píng)價(jià)存活心肌的方法。硝酸酯99ＴｃｍＭＩＢＩ心肌顯像可提高評(píng)價(jià)存活心肌的準(zhǔn)確性。核素診斷心肌存活性的敏感性為90%,特異性70%。ＰＥＴ灌注、代謝顯像是評(píng)價(jià)存活心肌的最可靠的無(wú)創(chuàng)方法,但價(jià)格昂貴,技術(shù)復(fù)雜。8心肌活檢對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限,有助于明確心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變的診斷心衰的生化指標(biāo)BNP腦利鈉肽(brainnatriureticpeptide,B

typenatriureticpeptide,BNP)BNP是1988年日本學(xué)者Sudoh首先在豬腦組織中分離出來(lái)。隨后的研究發(fā)現(xiàn)人類心肌組織中也大量存在。BNP是利鈉肽系統(tǒng)的一種肽類激素,此系統(tǒng)還包括心鈉素、C型利鈉肽、利尿素和血管利尿肽等。BNP主要由心臟合成和分泌,本質(zhì)上是一種心臟神經(jīng)激素,只有在血容量增加和壓力超負(fù)荷的情況下才反應(yīng)性地從心室分泌。BNP具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)以及抗血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增殖等作用。BNP主要反映心室負(fù)荷增加程度。在心力衰竭情況下,血漿BNP濃度增加,除有利尿和利鈉作用外,可能還通過(guò)心室充盈作用而減輕體液負(fù)荷過(guò)重及靜脈充血。在心力衰竭早期病人,BNP分泌增加可抵抗或延緩體循環(huán)和腎血管收縮及其所引起的心臟前負(fù)荷增加和腎臟鈉潴留。給心力衰竭病人輸注人工合成的BNP可降低肺毛細(xì)血管楔壓和體循環(huán)血管阻力,同時(shí)降低左心前后負(fù)荷,增加心臟指數(shù)及每搏輸出量指數(shù),但對(duì)心率和動(dòng)脈壓影響甚微。心臟功能受損時(shí)BNP不僅分泌的速度快、數(shù)量大而且對(duì)血容量、心臟功能調(diào)節(jié)發(fā)揮著重要作用。有鑒于此,有人稱BNP為“心臟負(fù)荷應(yīng)急救援分子”。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),BNP具有重要的病理生理學(xué)意義,可作為心力衰竭的血漿標(biāo)志物,用于心力衰竭的診斷、嚴(yán)重程度的判斷、治療、預(yù)后評(píng)估,指導(dǎo)正確、有效地治療心力衰竭。BNP濃度(pg/ml)186±22791±1652013±266輕度(n=27)中度(n=34)重度(n=36)05001000150020002500MaiselA.etal.JAmCollCardiol2001;37(2):379-85無(wú)心衰(n=770)非心源性氣促

+左室功能不全(n=72)心源性氣促(n=744)0200400600800100012001400BNP(pg/ml)P<0.001NEnglJMed347:1612013指南對(duì)門診患者BNP監(jiān)測(cè)推薦I類推薦1.對(duì)不臥床的呼吸困難患者，為了支持關(guān)于診斷的決策，特別是在臨床不確定的情況下，測(cè)定B型利鈉肽（BNP）或N末端利鈉肽前體（NT-proBNP)是有用的。（證據(jù)水平：A）2.為了確立慢性HF的預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度，測(cè)定BNP或NT-proBNP是有用的。（證據(jù)水平：A）IIa類推薦

1.對(duì)于選擇的遵守一個(gè)結(jié)構(gòu)良好的HF管理方案的患者，其臨床上血容量正常，為了達(dá)到優(yōu)化的GDMT劑量，BNP或NT-proBNP指導(dǎo)的治療可能是合理的。（證據(jù)水平：B）IIb類推薦1.為了降低HF患者的住院率和死亡率，系列測(cè)定BNP或NT-proBNP的用途尚未完全明確。（證據(jù)水平：B）2.對(duì)于慢性HF患者的附加危險(xiǎn)分層，可以考慮測(cè)定臨床上可用的其他試驗(yàn)如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物。（證據(jù)水平：B）2013指南對(duì)住院患者BNP監(jiān)測(cè)推薦I類推薦

1.為了支持急性失代償性HF診斷的臨床判斷，特別是在診斷不明確的情況下，測(cè)定BNP或NT-proBNP是有用的。（證據(jù)水平：A）2.為了明確急性失代償性HF的預(yù)后或嚴(yán)重程度，測(cè)定BNP或NT-proBNP及/或心臟肌鈣蛋白是有用的。（證據(jù)水平：A）IIb類推薦

1.BNP或NT-proBNP指導(dǎo)急性失代償性HF治療的用途尚未完全明確。（證據(jù)水平：C）2.為了對(duì)急性失代償性HF附加危險(xiǎn)分層，可以考慮測(cè)定臨床上可用的其他試驗(yàn)如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物。（證據(jù)水平面：A）指南對(duì)門診患者BNP監(jiān)測(cè)推薦I類推薦1.對(duì)不臥床的呼吸困難患者，為了支持關(guān)于診斷的決策，特別是在臨床不確定的情況下，測(cè)定B型利鈉肽（BNP）或N末端利鈉肽前體（NT-proBNP)是有用的。（證據(jù)水平：A）2.為了確立慢性HF的預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度，測(cè)定BNP或NT-proBNP是有用的。（證據(jù)水平：A）IIa類推薦

1.對(duì)于選擇的遵守一個(gè)結(jié)構(gòu)良好的HF管理方案的患者，其臨床上血容量正常，為了達(dá)到優(yōu)化的GDMT劑量，BNP或NT-proBNP指導(dǎo)的治療可能是合理的。（證據(jù)水平：B）IIb類推薦1.為了降低HF患者的住院率和死亡率，系列測(cè)定BNP或NT-proBNP的用途尚未完全明確。（證據(jù)水平：B）2.對(duì)于慢性HF患者的附加危險(xiǎn)分層，可以考慮測(cè)定臨床上可用的其他試驗(yàn)如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物。（證據(jù)水平：B）指南對(duì)住院患者BNP監(jiān)測(cè)推薦I類推薦

1.為了支持急性失代償性HF診斷的臨床判斷，特別是在診斷不明確的情況下，測(cè)定BNP或NT-proBNP是有用的。（證據(jù)水平：A）2.為了明確急性失代償性HF的預(yù)后或嚴(yán)重程度，測(cè)定BNP或NT-proBNP及/或心臟肌鈣蛋白是有用的。（證據(jù)水平：A）IIb類推薦

1.BNP或NT-proBNP指導(dǎo)急性失代償性HF治療的用途尚未完全明確。（證據(jù)水平：C）2.為了對(duì)急性失代償性HF附加危險(xiǎn)分層，可以考慮測(cè)定臨床上可用的其他試驗(yàn)如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物。（證據(jù)水平面：A）心力衰竭的預(yù)防一、防止初始的心肌損傷冠狀動(dòng)脈疾病和高血壓已逐漸上升為心力衰竭的主要病因,積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙等,可減少發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性。4Ｓ(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)試驗(yàn)表明,降低膽固醇后,使總死亡率降低30%,發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性亦降低了20%(Ｐ=0015)。ＳＨＥＰ(SystolicHypertensionintheElderlyProgram)試驗(yàn)顯示,降低血壓使卒中危險(xiǎn)性降低30%,心力衰竭危險(xiǎn)性降低49%(Ｐ<0001),特別是以往有心肌梗死史者,發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性降低達(dá)81%(Ｐ=0002)。ＨＯＰＥ(HeartesPreventionEvaluationstudy)試驗(yàn)顯示,對(duì)心血管病高危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者應(yīng)用雷米普利治療,心血管事件的復(fù)合危險(xiǎn)性降低22%;心力衰竭的危險(xiǎn)性亦降低16%。在國(guó)內(nèi)控制Ａ組β溶血性鏈球菌感染,預(yù)防風(fēng)濕熱和瓣膜性心臟病,戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。StageATherapy（2005）mendedTherapiestoReduceRiskInclude:.Treatingknownriskfactors(hypertension,diabetes,etc.)withtherapyconsistentwithcontemporaryguidelines.Avoidingbehaviorsincreasingrisk(i.e.,smokingexcessiveconsumptionofalcohol,illicitdruguse).PeriodicevaluationforsignsandsymptomsofHF.Ventricularratecontrolorsinusrhythmrestoration.NoninvasiveevaluationofLVfunction.Drugtherapy-.AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors(ACEI).AngiotensinReceptorBlockers(ARBs)A期治療有發(fā)展為心衰危險(xiǎn)的病人，應(yīng)當(dāng)按照現(xiàn)行的指南控制血壓。有發(fā)展為心衰危險(xiǎn)的病人，應(yīng)當(dāng)按照現(xiàn)行的指南控制血脂水平。對(duì)有發(fā)展為心衰危險(xiǎn)的血管粥樣硬化病人，應(yīng)當(dāng)按照現(xiàn)行的指南控制提供二級(jí)預(yù)防。A期治療有糖尿病的病人，應(yīng)當(dāng)按照現(xiàn)行的指南控制血糖水平。有發(fā)展為心衰危險(xiǎn)的病人，應(yīng)當(dāng)按照現(xiàn)行的指南治療甲狀腺功能紊亂。有發(fā)展為心衰危險(xiǎn)的病人，應(yīng)當(dāng)避免增加心衰危險(xiǎn)的生活方式（如：吸煙、過(guò)量飲酒、使用違禁藥物等）A期治療醫(yī)務(wù)人員必須定期評(píng)價(jià)有心衰風(fēng)險(xiǎn)病人的心衰癥狀與體征。有心衰風(fēng)險(xiǎn)的病人，必須控制心室律，或室上性心動(dòng)過(guò)速的病人恢復(fù)竇律。對(duì)心肌病有家族史的病人，或接受心臟毒性干預(yù)的病人，實(shí)施無(wú)創(chuàng)性的心臟檢查。A期治療ACEI可用于預(yù)防有血管粥樣硬化、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素的病人的心衰。ARB可用于預(yù)防有血管粥樣硬化、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素的病人的心衰。不推薦心肌營(yíng)養(yǎng)藥物作為預(yù)防心衰的常規(guī)治療。二、防止心肌進(jìn)一步損傷急性心肌梗死期間,溶栓治療或冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù),使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷。臨床試驗(yàn)已證明可降低死亡率和發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性。對(duì)近期從心肌梗死恢復(fù)的患者,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ＡＣＥ抑制劑或β受體阻滯劑),可降低再梗死或死亡的危險(xiǎn)性,特別是心肌梗死時(shí)伴有心力衰竭的患者。ＡＣＥ抑制劑和β受體阻滯劑合并應(yīng)用可有互補(bǔ)效益。急性心肌梗死無(wú)心力衰竭的患者,應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險(xiǎn)而有利于防止心力衰竭。三、防止心肌損傷后的惡化已有左室功能不全,不論是否伴有癥狀,應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑均可防止發(fā)展成嚴(yán)重心力衰竭的危險(xiǎn)性。SAVE(SurvivalAndVentricularEnlargementstudy)試驗(yàn)、ＡＩＲＥ(AcuteInfarctionRamiprilEfficacystudy)試驗(yàn)、ＴＲＡＣＥ(TrandolaprilCardiacEvaluation)試驗(yàn),均入選心肌梗死后患者,應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑分別使總死亡率降低19%、27%和22%;心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)性降低22%、23%和29%。SOLVD(StudiesofLeftVentricularDysfunction)預(yù)防試驗(yàn),觀察缺血或非缺血性心臟病,ＬＶＥＦ≤35%、無(wú)或僅有輕度心力衰竭癥狀的患者應(yīng)用依那普利治療,使因心力衰竭死亡和住院的復(fù)合危險(xiǎn)性降低20%。B期治療在A期所有I級(jí)推薦的治療，在B期都應(yīng)當(dāng)實(shí)施。急性心梗的病人即使沒有心衰癥狀，也應(yīng)當(dāng)按照現(xiàn)行的指南治療。凡心梗的病人，無(wú)論新發(fā)的還是陳舊的，無(wú)論有否心衰，無(wú)論LVEF大小，都應(yīng)當(dāng)使用ACEI和B受體阻滯劑。B期治療沒有心肌梗死的病人，LVEF下降且沒有心衰表現(xiàn)，也應(yīng)該使用ACEI。AECI、ARBs可使高血壓、心肌肥厚和沒有心衰的病人獲益。ARB應(yīng)當(dāng)用于心梗后沒有心衰，但LVEF降低又不能耐受ACEI的病人B期治療ARB可使那些EF低,但又沒有心衰的、不能耐受ACEI藥物的病人獲益。B阻滯劑是所有無(wú)心梗病史、無(wú)心衰癥狀但EF降低病人的適應(yīng)癥。預(yù)計(jì)生存期超過(guò)1年，EF<30%，心梗后至少40天，慢性優(yōu)化藥物治療心功能I級(jí)的缺血性心肌病病人，推薦安裝ICD。B期治療預(yù)計(jì)生存期超過(guò)1年，EF<30%，慢性優(yōu)化藥物治療心功能I級(jí)的非缺血性心肌病的病人，可考慮安裝ICD。對(duì)合適的沒有心衰的病人按照現(xiàn)行指南施行冠脈血運(yùn)重建。對(duì)瓣膜病變且沒有心衰的病人，按照現(xiàn)行的指南置換或修復(fù)瓣膜。B期治療不推薦竇性節(jié)律，沒有心衰的病人使用地高辛。對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病施行營(yíng)養(yǎng)支持治療或預(yù)防心衰心梗后使用鈣阻滯劑心力衰竭一般治療一、去除或緩解基本病因所有心力衰竭患者都應(yīng)對(duì)導(dǎo)致心力衰竭的基本病因進(jìn)行評(píng)價(jià)。凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭ＮＹＨＡ心功能Ⅱ級(jí)及以上,主動(dòng)脈瓣疾患有暈厥、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛,左室功能低下但證實(shí)有存活心肌的患者,冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)可望改善心功能。其他如甲狀腺功能亢進(jìn)的治療,室壁瘤的手術(shù)矯正等均應(yīng)注意。二、去除誘發(fā)因素控制感染,治療心律失常特別是心房顫動(dòng)并快速心室律;糾正貧血、電解質(zhì)紊亂;注意是否并發(fā)肺梗死等。三、改善生活方式降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性:戒煙、戒酒,肥胖患者應(yīng)減輕體重?？刂聘哐獕?、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽,重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量,每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。改善生活方式

鼓勵(lì)心力衰竭患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng),以避免去適應(yīng)狀態(tài)。重度心力衰竭患者,可在床邊小坐,其他不同程度的心力衰竭患者,可每日多次步行,每次3～5min;

心力衰竭穩(wěn)定,心功能較好者,可在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng),如步行,每周3～5次,每次20～30min。避免作用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。四、密切觀察病情演變定期隨訪應(yīng)特別了解患者對(duì)飲食及藥物治療的順從性,藥物的不良反應(yīng)等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。五、關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問(wèn)題

心肌能量藥物如輔酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生長(zhǎng)激素等常用于心力衰竭的治療。它們對(duì)心力衰竭的有效性和作用機(jī)制,短期和長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性等均未經(jīng)過(guò)驗(yàn)證,這些制劑和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚。

不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)制劑或激素治療。六、注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥物如吲哚美辛(消炎痛)、Ⅰ類抗心律失常藥大多數(shù)的鈣拮抗劑均應(yīng)避免應(yīng)用。瓣膜性心臟病心力衰竭在瓣膜性心臟病患者,主要問(wèn)題是瓣膜本身有機(jī)械性損害,而任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。實(shí)驗(yàn)研究表明,單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑,因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。

心衰的治療利尿劑利尿劑是有液體潴留心力衰竭(心衰)患者治療策略的重要組分。單用利尿劑或單用卡托普利治療對(duì)比試驗(yàn)表明,液體潴留常出現(xiàn)在用卡托普利治療的心衰患者。利尿劑是心衰治療不可缺少的藥物。一、心衰與水、鈉潴留腎血流的減少和一系列神經(jīng)、體液激素的激活是慢性心衰征候群的主要病理生理基礎(chǔ)。多數(shù)心衰患者腎臟有效血流量的減少與心排出量的下降相平行。腎臟的水、鈉和一些代謝產(chǎn)物(如尿素和肌酐)排泄的減少，鉀和鎂從尿液丟失增加,這也構(gòu)成慢性心衰的臨床癥狀。未經(jīng)治療的慢性心衰患者,總鈉量比正常增加5%到40%,水分增加5%到45%;而機(jī)體的總鉀量則減少5%到20%。二、利尿劑的種類及作用部位襻利尿劑噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑保鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管鈉的重吸收皮層髓質(zhì)

噻嗪類抑制遠(yuǎn)曲小管

的Cl-Na主動(dòng)交換

Henle氏絆集合管髓袢利尿劑抑制Henle氏絆升支髓質(zhì)粗段的Cl-Na-K交換襻利尿劑增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過(guò)負(fù)荷的20%～25%,且能加強(qiáng)自由水的清除,除腎功能嚴(yán)重受損[內(nèi)生肌酐清除率<0.08ml/s(5ml/min)]者外,一般均能保持其利尿效果。噻嗪類利尿劑增加鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為濾過(guò)鈉負(fù)荷的5%～10%,使自由水的排泄較少,當(dāng)腎功能受到中度損害[內(nèi)生肌酐清除率<0.5ml/s(30ml/min)]時(shí)遂喪失其利尿效果。因此,襻利尿劑是多數(shù)心衰患者的首選藥物。三、利尿劑在心衰臨床治療中應(yīng)用:

(1)與任何其他治療心衰藥物相比,利尿劑能更快地緩解心衰癥狀,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)得到消散。

(2)利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。雖然,洋地黃和小劑量ＡＣＥＩ也能增加尿鈉排泄,但很少有心衰患者不使用利尿劑而能保持鈉平衡者。盡管如此,長(zhǎng)期、恰當(dāng)?shù)厥褂茫粒茫牛珊挺率荏w阻滯劑能有效地減少治療患者的利尿劑用量。

(3)合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵要素之一。利尿劑用量不足造成液體潴留,降低對(duì)ＡＣＥＩ的反應(yīng),增加用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn);但利尿劑用量過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致血容量不足,增加用ＡＣＥＩ和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn),也加大了ＡＣＥＩ和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看作是任一有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。

利尿劑起始和維持:從小劑量開始,如呋塞米每日20～40ｍｇ,逐漸增加劑量,以增加尿量,使體重每日減輕0.5kg～1.0kg。氯噻嗪優(yōu)先選用于伴有高血壓病的心衰患者,多數(shù)心衰患者適宜選用襻類利尿劑,特別當(dāng)伴有腎功能損害或有明顯液體潴留者。在利尿劑治療的同時(shí)應(yīng)限制鈉的攝入量(每日≤3ｇ)。加用小劑量留鉀利尿劑比補(bǔ)充鉀和鎂更為有效和容易耐受。過(guò)度擔(dān)心低血壓和氮質(zhì)血癥會(huì)造成利尿劑用量不足,并有可能導(dǎo)致頑固性水腫。一旦液體潴留完全消退,利尿劑應(yīng)予以維持,以防止液體潴留重現(xiàn)。利尿劑劑量應(yīng)逐日調(diào)整,記錄患者每日的體重變化可作為調(diào)整利尿劑用量的基礎(chǔ)。利尿劑治療的不良作用1.電解質(zhì)紊亂:造成體內(nèi)重要陽(yáng)離子(鉀和鎂)的丟失,容易使出現(xiàn)嚴(yán)重的心律紊亂,特別在進(jìn)行洋地黃治療的情況下。當(dāng)2種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)更容易出現(xiàn)電解質(zhì)的丟失。并用ＡＣＥＩ或聯(lián)合留鉀劑(如螺內(nèi)脂)能預(yù)防多數(shù)心衰患者的電解質(zhì)丟失。2.神經(jīng)-激素的激活:利尿劑的使用會(huì)增加心衰患者內(nèi)源性神經(jīng)-激素系統(tǒng)的活性,特別是腎素血管緊張素系統(tǒng),一般與利尿劑用量過(guò)大有關(guān),并用神經(jīng)-激素拮抗劑則可以避免這一不良反應(yīng)的發(fā)生。3.低血壓和氮質(zhì)血癥:過(guò)量使用利尿劑會(huì)使血壓降低,損傷腎功能,而低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。在后一種情況下減少利尿劑的用量遂使心功能進(jìn)一步惡化。心衰患者如無(wú)液體潴留,低血壓和氮質(zhì)血癥可能與低血容量有關(guān),應(yīng)減少利尿劑用量;但若患者有持續(xù)液體潴留,則低血壓和氮質(zhì)血癥則可能是心衰惡化和外周有效灌注量減少的反映,應(yīng)繼續(xù)維持所用的利尿藥,并通過(guò)短期使用正性肌力劑或擴(kuò)血管藥物改善終末器官的血流灌注。

心力衰竭治療的基石:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑一、作用機(jī)制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)有益于慢性心力衰竭(ＣＨＦ)的治療主要通過(guò)兩個(gè)機(jī)制:(1)抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(ＲＡＡＳ)。(2)作用于激肽酶Ⅱ,抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平。ACEI不僅抑制循環(huán)的RAAS,而且也抑制組織的RAAS。研究表明,組織的RAAS在CHF的病理機(jī)制中起重要作用。當(dāng)心肌受到急性損傷時(shí)循環(huán)的RAAS激活,血漿中兒茶酚胺水平增高;當(dāng)心臟處于相對(duì)穩(wěn)定的代償狀態(tài)時(shí)神經(jīng)體液因素活性降低,但組織的RAAS仍處于持續(xù)激活狀態(tài)。ACEI促進(jìn)緩激肽的作用與抑制血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)產(chǎn)生的作用同樣重要。緩激肽降解的減少可引起擴(kuò)血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),ACEI對(duì)心室重塑及生存率的有益影響,在應(yīng)用AngⅡ受體阻滯劑(ＡＲＢ)的實(shí)驗(yàn)中未能見到,在合并使用激肽抑制劑時(shí)ACEI的優(yōu)點(diǎn)消失了;在臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI時(shí),盡管循環(huán)中AngⅡ水平不能持續(xù)抑制,但ACEI仍發(fā)揮長(zhǎng)期效益。二、療效評(píng)價(jià)迄今已有30多項(xiàng)7000多例安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了ACEI對(duì)心力衰竭的作用。這些試驗(yàn)表明ACEI對(duì)CHF可產(chǎn)生明顯有益的臨床作用:(1)可降低總死亡率16%～28%。(2)顯著改善心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后。(3)緩解癥狀,包括呼吸困難減輕,運(yùn)動(dòng)耐受性提高,因心力衰竭惡化而需急診住院減少。(4)改善左心室功能,提高左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。(5)減少利尿劑用量,減輕利尿劑所致的一些代謝不良反應(yīng),如低鉀血癥和低鈉血癥。(6)可防止、延緩CHF的發(fā)生。三、臨床應(yīng)用1適應(yīng)證:ＡＣＥＩ適用于:(1)所有左心室收縮功能不全(ＬＶＥＦ<40%)患者,除非有禁忌證或不能耐受;無(wú)癥狀的左室收縮功能不全者亦應(yīng)使用,可預(yù)防和延緩發(fā)生ＣＨＦ;伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用。(2)適用于ＣＨＦ(輕、中、重度)患者的長(zhǎng)期治療。只有長(zhǎng)期治療才可能降低病死率,為了達(dá)到長(zhǎng)期治療之目的,醫(yī)師和病人都應(yīng)了解和堅(jiān)信以下事實(shí):(1)ＡＣＥＩ治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng),但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用。(2)癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)個(gè)月。(3)即使癥狀改善并不顯著,ＡＣＥＩ仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。2禁忌證:(1)曾因服用ＡＣＥＩ而發(fā)生威脅生命的不良反應(yīng),如聲帶水腫或無(wú)尿性腎功能衰竭。(2)在孕婦有可能致胎兒畸形。(3)顯著的低血壓[收縮壓<80ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ)]。(4)腎功能明顯減退。(5)血鉀增高(>5.5mmol/L)。(6)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

目標(biāo)劑量和最大耐受劑量:在大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中,ＡＣＥＩ顯示的臨床療效是在目標(biāo)劑量下獲得的。臨床上小劑量應(yīng)用現(xiàn)象十分普遍,以為小劑量也同樣有效且耐受更好是一種誤解。研究表明,大劑量較之小劑量可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大作用。賴諾普利治療和生存評(píng)價(jià)研究(assessmentoftreatmentwithlisinoprilandsurvival,ATLAS)中大劑量組(325～35ｍｇ/ｄ)減少死亡和住院危險(xiǎn)性的作用顯著優(yōu)于小劑量組(25～5ｍｇ/ｄ),耐受性兩組相同。尚無(wú)資料證明小劑量ＡＣＥＩ同樣可獲大劑量的臨床療效。因此,應(yīng)該盡量將劑量增加到目標(biāo)劑量,例如卡托普利50ｍｇ,每天2次;依那普利10～20ｍｇ,每天2次;雷米普利5ｍｇ,每天2次等。如不能達(dá)到目標(biāo)劑量,應(yīng)采用患者可以接受的最大耐受劑量。注意事項(xiàng)⒈經(jīng)常評(píng)估臨床狀況:應(yīng)用ＡＣＥＩ前應(yīng)了解患者下列情況:(1)血壓。(2)腎功能(測(cè)定血漿肌酐值)。(3)血鉀水平。(4)是否正在服用利尿劑以及哪種利尿劑和劑量。(5)有無(wú)血容量不足現(xiàn)象(直立性低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥或代謝性堿中毒等)。(6)血鉀水平。在治療開始階段應(yīng)隔1～2周監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀1次,以決定劑量調(diào)整的速率;以后仍要定期監(jiān)測(cè)。⒉防止低血壓和首劑反應(yīng)ＣＨＦ患者應(yīng)用ＡＣＥＩ最常見的不良反應(yīng)是低血壓、頭昏,有時(shí)可出現(xiàn)首劑反應(yīng)。防止方法:(1)密切觀察下堅(jiān)持以極小劑量起始。(2)先停用利尿劑1～2ｄ,以減少患者對(duì)ＲＡＡＳ的依賴性。(3)糾正血容量。(4)服藥(尤其首劑給藥)后坐位或平臥位休息半小時(shí)。⒊監(jiān)測(cè)腎功能:腎臟灌注減少時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率明顯依賴于血管緊張素介導(dǎo)的出球小動(dòng)脈的收縮,ACEI可引起功能性腎功能不全。對(duì)RAAS依賴性強(qiáng)(如心功能ＮＹＨＡ分級(jí)Ⅳ級(jí)或低鈉血癥)患者易致氮質(zhì)血癥。ACEI使用后血清肌酐顯著升高(>44.4μmol/Ｌ)者在嚴(yán)重ＣＨＦ者較輕中度ＣＨＦ者多見。減少利尿劑劑量,腎功能通常會(huì)改善,不需要停用ACEI。服藥后1周應(yīng)檢查腎功能,爾后繼續(xù)監(jiān)測(cè),血清肌酐正常者每2～4周1次,升高者每1～2周1次。如血清肌酐增加40μｍｏｌ/Ｌ或達(dá)到265.2μｍｏｌ/Ｌ應(yīng)停用ＡＣＥＩ。⒋監(jiān)測(cè)血鉀,防止高血鉀:ACEI阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失,故CHF患者可能發(fā)生高鉀血癥,嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。腎功能惡化、補(bǔ)鉀、合用保鉀利尿劑,尤其合并糖尿病時(shí)較易發(fā)生高鉀血癥。ACEI應(yīng)用后1周應(yīng)復(fù)查血鉀,如血鉀≥5.5mmol/Ｌ應(yīng)停用ACEI。應(yīng)用ACEI之前應(yīng)停用保鉀利尿劑如氨苯喋啶、螺內(nèi)酯、阿米洛利等。5.咳嗽:ＡＣＥＩ引起的咳嗽特點(diǎn)為干咳,見于治療開始的幾個(gè)月內(nèi)。要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停藥后咳嗽消失,再用后干咳重現(xiàn),高度提示ＡＣＥＩ是引起咳嗽的原因?？人圆粐?yán)重,可以耐受者,應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)用ＡＣＥＩ;如持續(xù)咳嗽,影響正常生活,可考慮停用,并改用其他ＡＣＥＩ或ＡＲＢ。6.其他不良反應(yīng):血管性水腫較為罕見,但可出現(xiàn)聲帶水腫,甚至喉頭水腫,危險(xiǎn)性較大,應(yīng)予注意。多見于首次用藥或治療最初24ｈ內(nèi)。其機(jī)制與緩激肽作用增強(qiáng)有關(guān)。其他還有中性粒細(xì)胞缺乏、蛋白尿、味覺減退與黏膜潰瘍等,均很少見。β受體阻滯劑用于慢性心力衰竭的治療,在過(guò)去的10年中,心力衰竭的治療概念從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略,目的是有利于改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。β受體阻滯劑成功地應(yīng)用于慢性心力衰竭的治療,從心力衰竭的禁忌證轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分,是上述治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的范例。一、腎上腺素能信號(hào)傳遞在衰竭心臟的作用衰竭心臟腎上腺素能受體通路的激活,雖能起短期支持作用。然而,很多證據(jù)表明,慢性、長(zhǎng)期的激活最終將損傷心臟,其中心臟去甲腎上腺素(ＮＥ)增加的不良作用更甚于循環(huán)ＮＥ作用。正常人體左、右心室,β1、β2比約為70～80/30～20。衰竭心臟β1受體選擇性下調(diào)、β2受體不下調(diào)、α1受體上調(diào),因而最后衰竭心臟β1∶β2∶α1受體之比約為2∶1∶1。腎上腺素能受體通路的過(guò)度激活對(duì)心臟有害。衰竭心臟ＮＥ的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷。體外試驗(yàn),ＮＥ刺激心肌細(xì)胞肥大和胚胎基因的再表達(dá),刺激成纖維細(xì)胞ＤＮＡ和蛋白質(zhì)合成。過(guò)度表達(dá)人體β1受體的轉(zhuǎn)基因小鼠模型,產(chǎn)生顯著的心肌病表型,最終心腔擴(kuò)大,收縮功能障礙,慢性β受體阻滯可防止心肌病的發(fā)展。過(guò)度表達(dá)人體β2受體的轉(zhuǎn)基因小鼠與其他心肌病遺傳模型交配的交叉模型,才能使心力衰竭和心肌重塑加速。資料說(shuō)明慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑,而β1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體。這是應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的根本基礎(chǔ)。二、臨床應(yīng)用的β受體阻滯劑分類目前有三類β受體阻滯劑:⑴非選擇性β1和β2受體阻滯劑,如普萘洛爾。⑵選擇性β1受體阻滯劑,如美托洛爾、比索洛爾。⑶兼有β1、β2和α1受體阻滯作用的制劑,如卡維地洛。臨床上應(yīng)用的主要是選擇性β1受體阻滯劑和非選擇性β/α受體阻滯劑。美托洛爾β1/β2的選擇性約75倍;比索洛爾約120倍。卡維地洛的β1/β2的選擇性約7倍;β1/α1的選擇性約2～3倍,具有中度血管擴(kuò)張作用。非選擇性β受體阻滯劑,由于抑制心肌的同時(shí)伴有外周阻力增加,使心輸出量顯著減少,耐受性較差。選擇性β1受體阻滯劑,β2受體支持心肌和擴(kuò)張外周血管的作用仍被保留,因而耐受性較好。兼有β1、β2和α1受體阻滯作用的卡維地洛,口服時(shí),其α受體阻滯和β受體阻滯作用相等,故起始治療或加量時(shí),易有體位性低血壓,多為自限性,或減少利尿劑的劑量即可解決。三、臨床試驗(yàn)結(jié)果1美托洛爾:ＭＥＲＩＴＨＦ(metoprololrandomizedinterventiontrialinheartfailure)共入選3991例缺血性或非缺血性心肌病、ＮＹＨＡ心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者,平均隨訪18個(gè)月。由于美托洛爾緩釋片組總死亡率顯著降低34%(Ｐ=0006)而提前結(jié)束。2比索洛爾:ＣＩＢＩＳⅡ(cardiacinsufficiencybisoprololstudyⅡ)入選2647例缺血性或非缺血性心肌病伴中、重度心力衰竭,主要是ＮＹＨＡ心功能Ⅲ級(jí)患者。因心力衰竭惡化的住院率降低36%(Ｐ<00001);猝死顯著降低44%(Ｐ=0001)。由于上述結(jié)果,本試驗(yàn)亦提前結(jié)束。3ＵＳ卡維地洛試驗(yàn)入選1094例缺血性或非缺血性心肌病患者。有關(guān)存活率的綜合分析,安慰劑組死亡率78%(ｎ=31),卡維地洛組死亡率3.2%(ｎ=22),卡維地洛組降低死亡危險(xiǎn)性65%(Ｐ=00001),因而提前結(jié)束。ＣＯＲＰＥＲＮＩＣＵＳ試驗(yàn)(carvedilolprospectiverandomizedcumulativesurvivaltrial)。入選2289例休息或輕微活動(dòng)時(shí)有心力衰竭癥狀,ＬＶＥＦ<25%(平均198%)的嚴(yán)重心力衰竭患者?？ňS地洛顯著降低死亡率35%(Ｐ=00014)而提前結(jié)束。目前為止,已有20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),約15000例心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療。所有入選患者均是收縮功能障礙(ＬＶＥＦ<35%～45%),ＮＹＨＡ心功能分級(jí)主要是Ⅱ、Ⅲ級(jí)。結(jié)果一致顯示,長(zhǎng)期治療慢性心力衰竭,能改善臨床情況、左室功能;降低死亡率和住院率,死亡危險(xiǎn)性下降35%。這些試驗(yàn)都是在應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。根據(jù)薈萃分析,39個(gè)應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑的臨床試驗(yàn)(8308例心力衰竭、1361例死亡),死亡危險(xiǎn)性下降24%(95%ＣＩ13%～33%)。而β受體阻滯劑并用ＡＣＥ抑制劑的薈萃分析,死亡危險(xiǎn)性下降36%(95%ＣＩ25%～45%)。提示同時(shí)抑制兩種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可產(chǎn)生相加效應(yīng)。選擇性β1受體阻滯劑和非選擇性β1/α受體阻滯劑均有逆轉(zhuǎn)心室重塑的作用。β受體阻滯劑除了對(duì)心肌結(jié)構(gòu)和功能(心肌重塑)的有利作用外,其降低死亡率的作用可能還包括了早已肯定的抗心律失常和抗心肌缺血作用。與ＡＣＥ抑制劑對(duì)比,β受體阻滯劑降低心衰病人的猝死率。此外,β受體阻滯劑亦早已列為冠心病二級(jí)預(yù)防的藥物。四、臨床應(yīng)用1適應(yīng)證:所有慢性收縮性心力衰竭,ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者,ＬＶＥＦ<35%～40%,病情穩(wěn)定者,均必須應(yīng)用β受體阻滯劑,除非有禁忌證或不能耐受。ＮＹＨＡ心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者,需待病情穩(wěn)定后(4天內(nèi)未靜脈用藥;已無(wú)液體潴留并體重恒定),在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。必須強(qiáng)調(diào),β受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者,包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。β受體阻滯劑應(yīng)在ＡＣＥ抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用,地高辛亦可應(yīng)用。醫(yī)師應(yīng)告知患者:(1)癥狀改善常在治療2～3個(gè)月時(shí)才出現(xiàn),即使癥狀不改善,亦能防止疾病的進(jìn)展。(2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期,但一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。雖然β受體阻滯劑能掩蓋低血糖的癥狀,但有資料表明糖尿病患者獲益更多,所以心力衰竭伴糖尿病仍可應(yīng)用。2禁忌證:支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/ｍｉｎ)、二度及以上房室阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。有明顯液體潴留,需大量利尿者,暫時(shí)不能應(yīng)用。3臨床應(yīng)用注意點(diǎn):(1)必須從極低劑量開始,如美托洛爾緩釋片125ｍｇ,1日1次;比索洛爾125ｍｇ,1日1次;卡維地洛3125ｍｇ,1日2次。如患者能耐受前一劑量,可每隔2～4周將劑量加倍,如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng),可延遲加量計(jì)劃直至不良反應(yīng)消失。如此謹(jǐn)慎的用藥,則β受體阻滯的早期不良反應(yīng)一般均不需停藥。臨床試驗(yàn)β受體阻滯劑的耐受性為85%～90%。(2)起始治療前和治療期間患者必須體重恒定,已無(wú)明顯液體潴留,利尿劑已維持在最合適劑量。若患者有體液不足,易于產(chǎn)生低血壓;但如有液體潴留,則增加心力衰竭惡化的危險(xiǎn)。(3)如何確定最大劑量:確定β受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量,原則與ＡＣＥ抑制劑相同,并不按患者的治療反應(yīng)來(lái)定,應(yīng)增加到事先設(shè)定的目標(biāo)劑量,如患者不能耐受目標(biāo)劑量,也可用較低劑量,亦就是最大耐受量。ＭＥＲＩＴＨＦ試驗(yàn)表明低劑量(美托洛爾緩釋片<100ｍｇ)與高劑量(美托洛爾緩釋片100～200ｍｇ)同樣能達(dá)到目標(biāo)心率,并降低死亡率、猝死率、住院率和撤藥率。因此如不能耐受高劑量,低劑量仍應(yīng)維持應(yīng)用。目標(biāo)劑量,也就是達(dá)到β受體有效阻滯的劑量,可根據(jù)清醒靜息心率來(lái)確定,以維持在60次/ｍｉｎ為宜,但不宜<55次/ｍｉｎ。一般勿超過(guò)臨床試驗(yàn)所用的最大劑量。一旦達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后,一般長(zhǎng)期維持并不困難。應(yīng)避免突然撤藥,因可引起病情顯著惡化。如在β受體阻滯劑用藥期間,心力衰竭有輕或中度加重,首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和ＡＣＥ抑制劑用量,以達(dá)到臨床穩(wěn)定。如病情惡化需靜脈用藥時(shí),可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用,但應(yīng)盡量避免停用,以免產(chǎn)生反跳。減量過(guò)程也應(yīng)緩慢,每2～4ｄ減1次量,2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí),磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑更為合適,因后者的作用可被β受體阻滯劑所拮抗。4臨床應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè):(1)低血壓:特別是有α受體阻滯劑作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的24～48ｈ內(nèi)發(fā)生。通常重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失。為減少低血壓的危險(xiǎn),應(yīng)首先將血管擴(kuò)張劑減量或停用。也可將ＡＣＥ抑制劑減量或與β受體阻滯劑在每日不同的時(shí)間應(yīng)用,以后再恢復(fù)ＡＣＥ制劑的用量。一般情況下,不主張將利尿劑減量,因恐引起液體潴留,除非上述措施無(wú)效。(2)液體潴留和心力衰竭:常在起始治療后3～5ｄ體重增加,如不處理,1～2周后常致心力衰竭惡化,因此,應(yīng)要求患者每日稱體重,如有增加,應(yīng)立即增加利尿劑用量,直至體重恢復(fù)到治療前水平。(3)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯:低劑量β受體阻滯劑不易發(fā)生這類不良反應(yīng),但在增量過(guò)程中,危險(xiǎn)性亦逐漸增加。如心率<55次/ｍｉｎ或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用。此外,醫(yī)生應(yīng)注意藥物相互作用的可能性。

洋地黃洋地黃作為傳統(tǒng)的正性肌力藥,已應(yīng)用于心力衰竭的治療200余年,但對(duì)其使用價(jià)值及安全性的評(píng)價(jià)一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái),一批隨機(jī)化、對(duì)照、雙盲、大規(guī)模、設(shè)計(jì)嚴(yán)密的臨床研究提供了大量有力的證據(jù),為正確評(píng)價(jià)及應(yīng)用洋地黃奠定了基礎(chǔ)。一、洋地黃治療心力衰竭的機(jī)制1.

洋地黃是通過(guò)抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜Ｎａ+/Ｋ+ＡＴＰ酶,使細(xì)胞內(nèi)Ｎａ+水平升高,促進(jìn)Ｎａ+Ｃａ2+交換,細(xì)胞內(nèi)Ｃａ2+水平提高,從而發(fā)揮正性肌力作用。但是長(zhǎng)期以來(lái),人們對(duì)洋地黃治療心力衰竭的作用過(guò)分歸因于正性肌力作用。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)洋地黃的作用部分是與非心肌組織Ｎａ+/Ｋ+ＡＴＰ酶的抑制有關(guān),副交感傳入神經(jīng)的Ｎａ+/Ｋ+ＡＴＰ酶受抑制,提高了位于左心室、左心房和右心房入口處、主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器的敏感性,抑制性傳入沖動(dòng)的數(shù)量增加,進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達(dá)的交感興奮性減弱。此外,腎臟的Ｎａ+/Ｋ+ＡＴＰ酶受抑制,可減少腎小管對(duì)鈉的重吸收,增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致腎臟分泌腎素減少。2.

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活是促使心力衰竭進(jìn)入惡性循環(huán)的重要因素。給中、重度心力衰竭患者靜脈注射毛花甙丙或地高辛,采用微神經(jīng)電位圖直接記錄肌肉傳出交感神經(jīng)沖動(dòng)的研究表明,洋地黃有明顯的交感神經(jīng)抑制和外周血管擴(kuò)張作用。在任何血流動(dòng)力學(xué)作用出現(xiàn)前,即可觀察到洋地黃持續(xù)地降低交感神經(jīng)活動(dòng)。長(zhǎng)期口服地高辛的神經(jīng)內(nèi)分泌作用也已得到證實(shí)。ＤＩＭＴ(dutchibopaminemulticentertrial)研究表明,心力衰竭患者予以地高辛0.25ｍｇ/ｄ治療6個(gè)月后,血漿去甲腎上腺素、腎素水平明顯下降(Ｐ<0.05),而副交感神經(jīng)活性指標(biāo)顯著升高。研究表明,洋地黃抑制心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活,降低交感神經(jīng)的興奮性,增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性,是其治療慢性心力衰竭的重要機(jī)制之一。二、適應(yīng)證洋地黃在心力衰竭合并心房顫動(dòng)的治療中,其使用價(jià)值得到了公認(rèn)。但對(duì)心力衰竭并竇性心律、左室舒張功能障礙為主的心力衰竭等,洋地黃的治療作用一直存在爭(zhēng)議。PROVED、RADIANC研究評(píng)價(jià)地高辛在心力衰竭伴竇性心律患者中的使用效果。采用隨機(jī)化、雙盲、安慰劑對(duì)照方法,觀察經(jīng)地高辛合用利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ＡＣＥ)抑制劑治療心功能已穩(wěn)定的患者在地高辛中斷治療后的病情變化。結(jié)果均顯示:地高辛治療中斷后可引起血流動(dòng)力學(xué)惡化、左心室射血分?jǐn)?shù)(ＬＶＥＦ)降低、運(yùn)動(dòng)耐量下降、生活質(zhì)量評(píng)分降低,但恢復(fù)地高辛治療后癥狀改善。由302個(gè)中心參與的ＤＩＧ(digitalisinvestigationgrouptrial)研究,結(jié)果顯示,地高辛雖不能降低心力衰竭患者的總死亡率(Ｐ=0.80),但可減緩因心力衰竭惡化而死亡的趨勢(shì)(Ｐ=0.06)(因其他原因?qū)е滤劳鲚p度增加,該作用被抵消了);還可改善運(yùn)動(dòng)耐量及左室功能,減少患者因心力衰竭加重的住院率28%(Ｐ<0.001);對(duì)ＬＶＥＦ>0.45%的舒張功能不全者無(wú)不良后果,其效果與ＬＶＥＦ≤0.45%者相同。地高辛不僅可用于心力衰竭伴竇性心律者,也可用于舒張功能不全者。一系列安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示,經(jīng)1～3個(gè)月的地高辛治療,可改善中、輕度心力衰竭患者的癥狀,提高生活質(zhì)量,增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量,不論是竇性心律還是心房顫動(dòng),缺血性還是非缺血性心肌病、是否合并使用ＡＣＥ抑制劑,均可受益。停用地高辛則可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和臨床情況的惡化。沒有證據(jù)表明地高辛可使無(wú)癥狀的左室收縮功能障礙(ＮＹＨＡ心功能Ｉ級(jí))受益。心力衰竭治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀,提高生活質(zhì)量,但尚無(wú)提高存活率和改善預(yù)后的有力證據(jù)。三、洋地黃制劑和用法洋地黃制劑中,地高辛是經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估和被美國(guó)ＦＤＡ批準(zhǔn)可用于慢性心力衰竭治療的洋地黃制劑中惟一的藥物。目前多采用自開始即用固定的維持量給藥方法,稱為維持量療法,0.125～0.25ｍｇ/ｄ;對(duì)于70歲以上或腎功能受損者,地高辛宜用小劑量(0.125ｍｇ每日1次或隔日1次)。必要時(shí),如為了控制房顫的心室率,可采用較大劑量(0.375～0.50ｍｇ/ｄ),但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的常規(guī)治療方法。合適的藥物劑量是治療的關(guān)鍵之一。已有證據(jù)表明,較低劑量的地高辛既能改善心力衰竭患者的左室功能,又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。而當(dāng)?shù)馗咝羷┝坑?0.20±0.07)ｍｇ/ｄ增加至(0.39±0.11)ｍｇ/ｄ時(shí),左室功能雖進(jìn)一步增加,但神經(jīng)內(nèi)分泌異常及臨床癥狀并未進(jìn)一步改善。較大劑量的地高辛有誘發(fā)室性心律失常的傾向,ＤＩＧ研究的資料還提示,即使地高辛血漿濃度在0.5～2.0ｎｇ/ｍｌ的治療范圍內(nèi),隨血漿地高辛濃度增高,心力衰竭死亡率增加。

目前還不清楚大劑量地高辛對(duì)心力衰竭的治療是否比小劑量更有效;但是,可以認(rèn)為小劑量的地高辛(0.125～0.25ｍｇ/ｄ)更加安全。血清地高辛濃度的測(cè)定:尚無(wú)證據(jù)支持該法可在臨床上指導(dǎo)地高辛劑量的選擇,因?yàn)榈馗咝恋姆琶鉁y(cè)定法只有助于洋地黃中毒而非地高辛療效的評(píng)估。臨床試驗(yàn)已證實(shí)停用地高辛后可使癥狀惡化,因此如病因不能去除,又無(wú)洋地黃中毒,原則上應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛,而且地高辛使用方便,價(jià)格低廉,療效確切,安全可靠。地高辛一般在已使用利尿劑和ＡＣＥ抑制劑,但癥狀仍未控制的情況下聯(lián)合應(yīng)用,特別推薦用于心力衰竭伴快速心室率的房顫患者,盡管β受體阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率更有效。盡管傳統(tǒng)上經(jīng)常強(qiáng)調(diào)洋地黃的不良反應(yīng)多,但近來(lái)的臨床報(bào)告指出大多數(shù)心力衰竭患者對(duì)地高辛具有良好的耐受性,地高辛的不良反應(yīng)主要出現(xiàn)在大劑量用藥時(shí)。這些觀察結(jié)果提示地高辛的治療量范圍(治療量與中毒量的比值)并非像以往所擔(dān)憂的那么狹窄。

有研究顯示長(zhǎng)期使用地高辛,即使血清濃度維持在一般認(rèn)為的治療劑量范圍內(nèi),但也有不良的心血管作用。還有研究顯示長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛可能增加心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)性,而臨床上并無(wú)典型的洋地黃中毒的征象。地高辛是一種有效、安全、使用方便、價(jià)格低廉的,目前作為心力衰竭治療的輔助藥物。對(duì)大部分患者是有效的,能改善心力衰竭患者的臨床狀況,而且不受基礎(chǔ)治療的影響。

地高辛更適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。一般而言,急性心力衰竭并非地高辛的應(yīng)用指征,除非伴有快速心室率的心房顫動(dòng)。急性心力衰竭應(yīng)使用其他合適的治療措施(常為靜脈給藥),地高辛僅可作為長(zhǎng)期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。不推薦地高辛用于無(wú)癥狀的左室收縮功能障礙(ＮＹＨＡ心功能Ｉ級(jí))的治療。指南對(duì)醛固酮受體拮抗劑的推薦I類推薦

1.對(duì)于NYHAII-IV級(jí)和LVEF≤35％的患者，如無(wú)禁忌癥，推薦用ARA（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑），以降低發(fā)病率和死亡率。NYHAII級(jí)患者，如考慮ARA，應(yīng)當(dāng)獲得既往因心血管病住院或BNP水平升高史。肌酐水平男性應(yīng)<2.5mg/dL，女性應(yīng)<2.0mg/dL（或eGFR>30mL/min/1.73m2），血鉀應(yīng)<5.0mEq/L。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能，利尿劑啟動(dòng)后應(yīng)調(diào)整劑量，此后要密切隨訪，以減少高鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)水平：A）2.對(duì)于AMI后LVEF<40％、發(fā)生了HF癥狀或有糖尿病史的患者，如無(wú)禁忌癥，推薦用ARA。（證據(jù)水平：B）III類推薦：有害

1.因?yàn)橥{生命的高鉀血癥或腎功能不全，血肌酐水平男性>2.5mg/dL或女性>2.0mg/dL(或eGFR<30mL/min/1.73m2)及/或血鉀>5mmol/L時(shí)，不適當(dāng)?shù)厥褂肁RA可能有害。（證據(jù)水平：B）標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，加用醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）有助于降低嚴(yán)重心衰患者的患病率和病死率。依普利酮能夠降低輕癥心衰患者死亡率和住院率優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上的依普利酮能夠減少急性心梗并發(fā)左室功能不全患者的患病率和死亡率。心室再同步（CRT)WhyCRT?目前對(duì)心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用昂貴LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中CRT有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,InsyncICD,Miracle)

-改善血液動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力

-改善生活質(zhì)量、降低住院率2002、2004

NewEnglandJournalofMedicine -降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)

-極大方便優(yōu)化藥物治療

-顯著降低心臟移植2003JHeartLungTransplant

-降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率2003JAMA-降低所有原因的死亡率

2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine心臟不同步對(duì)預(yù)后的影響170-220CumulativeMortality(%)120-17090-120DaysinTrial>220<90QRSDuration(msec)10009080706060120180240300360雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個(gè)月的圖片注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說(shuō)明心室收縮不同步得到糾正二維四腔超聲圖：植入后1個(gè)月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積NYHAIII/IVQRS130msec左室舒張末期直徑55mmLVEF35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無(wú)論是缺血性心臟?。ㄈ绻谛牟〉龋┗蛱匕l(fā)性擴(kuò)張性心肌病、AF房顫病人均可。ACC/AHA/NASPE2002心臟再同步治療指征ESC2008年指南對(duì)于存在永久起搏器合并癥（首次植入或更新傳統(tǒng)起搏器）、NYHA心功能分級(jí)II-IV、LVEF≤35%,或者左心室擴(kuò)張的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用具有起搏功能的心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapywithpacemarkerfunction,CRT-P）。在這類患者中使用右室起搏可能有害并可能造成或加重心室不同步。（建議分類：Ⅱa，證據(jù)等級(jí)：C）

ESC2008年指南心臟再同步化治療（CRT）對(duì)于心功能NYHA分級(jí)III-IV患者，若其在使用最佳藥物治療后仍有心衰癥狀，EF降低（EF≤35%），QRS間期延長(zhǎng)（QRS≥120ms），推薦使用有起搏功能的CRT治療，可減少此類患者的患病率和死亡率。（建議分類：Ⅰ，證據(jù)等級(jí)：A）對(duì)于心功能NYHA分級(jí)III-IV患者，若其在使用最佳藥物治療后仍有心衰癥狀，EF降低（EF≤35%），QRS間期延長(zhǎng)（QRS≥120ms），推薦使用有除顫功能的心臟同步化治療(cardiacresynchronizationtherapywithdefibrillatorfunction,CRT-D),治療，可減少此類患者的患病率和死亡率。（建議分類：Ⅰ，證據(jù)等級(jí)：A）對(duì)于左室收縮功能不全患者裝置的Ⅰ類推薦ICD

復(fù)蘇前的心臟停搏（Ⅰ類，A級(jí)）缺血性疾病及超過(guò)40天的心肌梗塞（Ⅰ類，A級(jí)）

非缺血性病因（Ⅰ類，B級(jí)）

CRT

NYHAIII-IV和QRS>120ms

（Ⅰ類，A級(jí)）

為改善癥狀/降低住院率（Ⅰ類，A級(jí)）

為降低死亡率（Ⅰ類，A級(jí)）

CRT用于心電活動(dòng)不協(xié)調(diào)（QR