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文檔簡介

關(guān)于老年科護(hù)理查房第1頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五病例患者周阿珠,女,88歲,08-05以“

反復(fù)咳痰喘40年,加重10天

”為主訴入院診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作心功能不全右側(cè)氣胸高血壓病腎功能不全第2頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五40年來患者每逢冬春季節(jié)或天氣轉(zhuǎn)涼時易出現(xiàn)咳嗽咳痰,痰液呈漿液泡沫性,每年發(fā)病持續(xù)時間3個月以上。每予抗感染、化痰等治療后癥狀可改善。10天前患者受涼后再發(fā)咳嗽,咳痰,痰液呈白色粘痰,不易咳出,伴有胸悶、氣促,活動后加重,有夜間陣發(fā)性呼吸困難。。既往史:有血壓偏高史,未用藥。有“心功能不全”史,不服藥。有腎功能不全史,不服藥。病情簡介第3頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五心理社會方面經(jīng)濟(jì):家庭經(jīng)濟(jì)情況一般性格:外向精神狀態(tài):良好家庭關(guān)系:和睦心理:正常人際關(guān)系:良好第4頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五神志清,精神可,體溫37.2℃(口溫)脈搏77次/分呼吸25次/分血壓170/66mmHg脈氧72%,神志清楚,呼吸稍促,扶入病房,發(fā)育正常,肥胖,查體合作,對答切題。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱無畸形,口唇發(fā)紺,頸軟,頸靜脈無怒張,桶狀胸,雙肺呼吸音低,呼氣相延長,雙肺可聞及少許濕啰音,心率92次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹平軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌力正常,肌張力正常。跌倒/墜床評分6分,BRADEN評分16分。體格檢查第5頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五輔助檢查胸部CT:右側(cè)氣胸,兩肺感染性病變,左心增大。血常規(guī):白細(xì)胞13.3*10^9/L血肌酐:256umol/L心超:左房室增大,左心功能減退。第6頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五護(hù)理診斷及措施1.清理呼吸道低效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。

(1)保持病室空氣清新,溫度保持在18~22℃,濕度保持在50%~70%,避免煙塵及塵土的刺激,吸煙者勸其戒煙。(2)鼓勵病人咳出痰液,保持呼吸道通暢。(3)指導(dǎo)病人有效的咳痰,必要時吸痰。正確的咳痰方法是:病人盡量取坐位或半坐位,先進(jìn)行幾次深呼吸,然后再深吸氣后保持張口,用力進(jìn)行2次短暫的咳嗽,將痰從深部咳出。第7頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五(4)指導(dǎo)病人采用體位引流法促進(jìn)痰液排出,每日1~3次,每次15~30分鐘。體位引流應(yīng)在餐前1小時進(jìn)行,引流時注意觀察病人的反應(yīng),嚴(yán)防窒息。對年老體弱應(yīng)慎用。(5)痰液粘稠者使用霧化吸入,稀釋呼吸道分泌物;缺氧明顯者給予吸氧;鼓勵病人多飲水維持病人足夠的液體入量。第8頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五2.

氣體交換受損與肺組織功能下降有關(guān)(1)給予舒適體位,如:抬高床頭半坐位,高枕臥位。(2)遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧2~3L/min,并保持輸氧裝置通暢,向病人說明其意義和目的。提高動脈血氧分壓,防止心肌,腦缺氧。(3)病人呼吸困難,紫紺時,絕對臥床休息,做好生活護(hù)理。第9頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五3.舒適度的改變與胸腔閉式引流有關(guān)1.休息與臥位:急性期絕對臥位休息,避免用力咳嗽、屏氣等加重胸腔內(nèi)壓的活動,血壓平穩(wěn)者取半臥位。2.氧療護(hù)理:給予高濃度吸氧,SaO2<90%排氣治療的護(hù)理:術(shù)前準(zhǔn)備:向病人簡要說明排氣治療的目的、意義、過程和注意事項,需放置胸腔引流管者準(zhǔn)備胸腔引流管。3.有效引流:a引流裝置液平面低于胸腔出口平面60cm,防止反流。b妥善固定,長度適宜,保持引流管通暢,避免扭曲、受壓。c防止引流液和滲出物堵塞引流管,根據(jù)情況由胸腔端向引流瓶端擠壓。第10頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五4.引流裝置護(hù)理:一次性引流瓶每周更換2次。更換時注意連接管和接頭處的消毒,更換前用雙鉗夾閉引流管近心端,更換完畢檢查無誤后再放開,以防止氣體進(jìn)入胸腔。5.肺功能鍛煉:鼓勵病人每2小時進(jìn)行一次深呼吸、咳嗽、促進(jìn)肺復(fù)張,加速胸腔內(nèi)氣體排出,但應(yīng)避免劇烈咳嗽。6.拔管護(hù)理:引流管無氣體溢出1-2天后,遵醫(yī)囑夾閉一天病人無氣急、呼吸困難,透視或X胸片示肺已完全復(fù)張,可拔出引流管。第11頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五4.心輸出量減少與心功能下降有關(guān)1)病情觀察:如生命體征,有無呼吸困難等2)嚴(yán)格控制輸液量,輸液滴速及飲水量,滴速不宜過快,準(zhǔn)確記錄24小時尿量。3)藥物的護(hù)理:使用利尿劑需注意電解質(zhì)變化,有無乏力腹脹,腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。第12頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五5.活動無耐力與日常活動時供氧不足、疲乏有關(guān)。(1)活動后臥床休息,必要時吸氧,緩慢增加活動量。(2)耐心向病人解釋,消除緊張,不安,顧慮心理,使之配合治療,得到充分休息時間。(3)保證病人充分休息和睡眠,減少不必要的體力勞動。(4)加強(qiáng)巡視,觀察病人活動耐力是否增加,并隨時為病人解決日常生活需要。(5)外出檢查,上廁所時派人陪同,保證其安全。

第13頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五6.水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài);準(zhǔn)確記錄24小時尿量,每日定時測量體重;觀察有無液體量過多的表現(xiàn);有無各系統(tǒng)癥狀;有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn);有無感染的征象。第14頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五7.體液過多:與胸腔積液、水腫有關(guān)使病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要性,記錄24小時尿量,指導(dǎo)患者經(jīng)常測體重。第15頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五8.皮膚完整性受損的可能:與臥床時間長,年老體弱有關(guān)指導(dǎo)并協(xié)助患者q2h翻身增強(qiáng)營養(yǎng)保持床單位清潔干燥及時更換衣物,保持皮膚完整、干燥第16頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五9.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)1)評估患者的焦慮原因、程度。2)做好疾病的相關(guān)知識宣教,使患者了解相關(guān)知識。3)做好心理護(hù)理,多與患者交流。第17頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五保健指導(dǎo)

1.指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的相關(guān)知識,積極配合康復(fù)治療。

2.加強(qiáng)管理①環(huán)境因素:消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體的吸人;生活在空氣清新、適宜溫濕度、陽光充足的環(huán)境中,注意防寒避暑。②個人因素:制定有效的生活計劃;保持口腔清潔;③飲食營養(yǎng):足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水分,增強(qiáng)食欲。第18頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五3.適當(dāng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),提高免疫能力。鍛煉應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn),以病人不感到疲勞為宜;散步、慢跑、太極拳、體操、有效的呼吸運(yùn)動等。4.避免氣胸的誘發(fā)因素:避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣、用力排便、預(yù)防便秘,氣胸痊愈后的一個月內(nèi)不要進(jìn)行劇烈活動,如打球、跑步、避免情緒激動,吸煙者戒煙。5.氣胸復(fù)發(fā)時的處理:一旦發(fā)現(xiàn)突發(fā)性胸痛、胸悶、氣急時,可能為氣胸復(fù)發(fā),應(yīng)及時就診。第19頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五慢性支氣管炎*、概念*、病因與發(fā)病機(jī)制*、臨床表現(xiàn)*、護(hù)理診斷及措施*、保健指導(dǎo)*、實驗室檢查*、診斷要點(diǎn)*、治療要點(diǎn)第20頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五慢性支氣管炎

概述

慢性支氣管是因反復(fù)感染,長期的物理、化學(xué)性刺激,引起的氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性炎癥,是嚴(yán)重危害人民健康的常見病,多發(fā)病,患病率為3~5%,老年人約15%左右,北方高于南方,農(nóng)村高于城市,吸煙者高于不吸煙者。第21頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五病因

一.外因㈠感染:病毒(感冒病毒、鼻病毒、腺病毒)。在病毒感染的基礎(chǔ)上,可繼發(fā)細(xì)菌感染,感染細(xì)菌有:流感嗜血桿菌,肺炎球菌,甲型溶血型鏈球菌,奈瑟球菌,以上是慢支發(fā)作和加劇的主要原因。第22頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五:㈡理化因素⒈吸煙:吸煙在患病率比不吸煙者高2~8倍,且與吸煙的量、時間成正比,其原因是:①焦油和煙堿能抑制呼吸道纖毛活動。②削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。⒉大氣污染:某些化學(xué)氣體,如二氧化硫和煙霧,對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。第23頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五

㈢氣候變化:冷空氣刺激支氣管粘膜,引起粘液腺分泌增加,支氣管平滑肌痙攣,分泌物排出困難,癥狀加重,所以北方患病率高于南方。㈣過敏因素:如對塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。第24頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五

二、內(nèi)因(一)免疫功能降低:支氣管粘膜分泌的IgA、IgG減少,易導(dǎo)致感染(二)植物神經(jīng)功能失調(diào):當(dāng)呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時,對正常人不起作用的輕微刺激,可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多,而產(chǎn)生癥狀。(三)老年人呼吸道防御功能低下,使慢支發(fā)病增加。第25頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五

病理

1、氣管、支氣管的腺體和杯狀細(xì)胞增生、肥大、分泌功能亢進(jìn)(痰多)。

2、呼吸道粘膜上皮細(xì)胞壞死、脫落、纖毛破壞(故抵抗力更弱)。

3、支氣管管壁充血、水腫、纖維組織增生,支氣管平滑彈力纖維遭破壞,細(xì)支氣管軟骨萎縮、變性、阻塞。故晚期可引起肺氣腫和肺心病。第26頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五臨床表現(xiàn)一、癥狀:⒈起病特點(diǎn):多在中年以上,緩慢起病,部分病人有急性上感史,在氣候變化、受涼后發(fā)病,夏季轉(zhuǎn)暖時可自然緩解。⒉主要癥狀:三大癥狀:咳、痰、喘、炎。咳咳嗽,以晨起為著。第27頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五

痰一般呈白色泡沫狀,若伴發(fā)感染則痰量增多,粘稠度增加,可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多,其原因:夜間積聚+付交感神經(jīng)興奮。痰量分級小量20~50ml/24h中等量50~100ml/24h大量>100ml/24h

喘原因:反復(fù)發(fā)作后,由于支氣管狹窄痙攣,可發(fā)生喘息,加之感染,可呈哮喘樣發(fā)作。炎反復(fù)感染發(fā)炎,遷延不愈。第28頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五

二、體征早期可無體征。

以后在肺底可聽到干濕性羅音。喘息型病人可聽到哮鳴音。晚期病人可有肺氣腫體征。第29頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五討論1.慢性支氣管炎的分型有哪些?2.慢性支氣管炎分幾期?3.輔助檢查包括哪些?4.診斷要點(diǎn)及治療要點(diǎn)各是什么?5.心功能不全的定義、臨床表現(xiàn)及分級是什么?6.根據(jù)腦、心、腎等重要器官損害程度,高血壓病可分哪幾期?第30頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五討論7.氣胸的觀察要點(diǎn)是什么?8.胸腔閉式引流管患者外出做檢查,應(yīng)該如何處理?9.腎功能不全患者的健康指導(dǎo)?第31頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五臨床分型、分期㈠分型:⒈單純型:表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作,但不伴有哮喘。⒉喘息型:除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外,尚有哮喘,多為慢支的晚期。第32頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五㈡分期⒈急性發(fā)作期:在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰,痰量明顯增多,或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn),或咳、痰、喘任何一項明顯加劇。⒉慢性遷延期:有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個月以上者。第33頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五

輔助檢查

一、X線檢查:早期往往無異常,病程長者有肺紋理增多,增粗,以兩肺中下野為著。管壁增厚呈軌道狀。。⒊臨床緩解期:癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液,保持在兩個月以上者。第34頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五二、實驗室檢查:⒈痰液檢查:涂片可見大量中性粒細(xì)胞,培養(yǎng)可檢出致病菌。⒉血液檢查:急性期白細(xì)胞增多第35頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五診斷要點(diǎn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):凡有慢性咳嗽、咳痰,每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上,并連續(xù)兩年以上者,排除其它心肺疾病,即可確診。如每年發(fā)病不足3個月,而有明確的客觀檢查依據(jù)(X線、呼吸功能)亦可診斷。第36頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五治療要點(diǎn)

1.急性發(fā)作期以控制感染為主,予祛痰鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物。

(1)控制感染根據(jù)病原菌藥物敏感試驗選用抗生素,如紅霉素、羅紅霉素對革蘭陽性球菌和支原體有效;羥氨芐青霉素、頭孢呋辛、頭孢克洛等對革蘭陰性和陽性菌均有效;氧氟沙星對革蘭陰性菌作用更強(qiáng),適用于對青霉素和頭孢菌素類過敏者。

(2)祛痰、止咳第37頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五

(3)解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等口服,或沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸人,或生理鹽水氣霧濕化吸人,可稀釋痰液,協(xié)助排痰

2.緩解期加強(qiáng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生,避免誘發(fā)因素。第38頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五心功能不全的定義原發(fā)或繼發(fā)心肌舒縮功能障礙導(dǎo)致心輸出量下降不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程稱為心功能不全。在足夠體液容量、心率及充盈壓下,由于心輸出量下降導(dǎo)致的一系列綜合征。表現(xiàn)為:運(yùn)動耐量下降、呼吸困難、體液潴留。第39頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五臨床表現(xiàn)(三大主癥)肺循環(huán)充血1)呼吸困難(勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等)2)肺水腫體循環(huán)淤血(靜脈淤血、水腫、肝淤血等)心輸出量不足(皮膚蒼白、發(fā)紺,乏力、失眠、嗜睡,尿量減少,心源性休克等)第40頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五心功能不全分級Ⅰ級:患有心臟病,但體力活動不受限制,一般體力活動不引起過度疲乏,心悸,呼吸困難或心絞痛。(為心功能代償期)Ⅱ級(輕度):患有心臟病,體力活動稍受限制,休息時無癥狀,感覺舒適,但一般體力活動會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。(Ⅰ。心力衰竭)第41頁,共47頁,2023年,2月20日,星期五Ⅲ級(中度):患有心臟病,體力活動大受限制,休息時無癥狀,尚感舒適,但一般輕微體力活動會引起疲乏,心悸,呼吸困難或心絞痛。(Ⅱ。心力衰竭)Ⅳ級(重度):患有心臟病,體力能力完全喪失,休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛,即呼吸困難和疲乏,進(jìn)行任何體力活動都會使癥狀加重。即輕微活動能使呼吸困難和疲乏加重(Ⅲ。心力衰竭)。第42頁,共47頁,2023年,2月2

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