醫(yī)療管理核心制度

1．首診負責(zé)制度一、凡是到本院門、急診掛號的患者，與醫(yī)院建立醫(yī)患關(guān)系，首次接診的醫(yī)師對該患者具有醫(yī)療的職責(zé)與義務(wù)。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，認真進行體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，并及時規(guī)范書寫病歷，填寫門診日志。三、經(jīng)初診認為本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師根據(jù)病情對患者進行治療或收住院。如診斷或治療有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。四、經(jīng)初診認為非本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師應(yīng)將患者安排到?？凭驮\或（如急診）請專科會診。五、對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施。如非本專業(yè)疾病，邊搶救邊吩咐其他工作人員請專科醫(yī)師會診，被邀請的醫(yī)師，必須立即趕到現(xiàn)場，實施救治。必要時通知醫(yī)務(wù)處，調(diào)集院內(nèi)相關(guān)人員，進行救治，職稱最高者負責(zé)搶救治療。六、凡需住院患者，首診醫(yī)師負責(zé)向療區(qū)聯(lián)系?；颊邔儆诙嗫凭C合性疾病，應(yīng)請相關(guān)科室會診，以主要疾病收住相關(guān)科室。如果各科協(xié)商無果，則由醫(yī)務(wù)處根據(jù)情況決定，各科必須服從。七、患者因病情需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師根據(jù)情況負責(zé)聯(lián)系安排。八、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，并向接班醫(yī)師交待病情，記錄齊全方可下班。九、因本院技術(shù)條件限制不能收治，需轉(zhuǎn)院治療的重癥患者，報告相關(guān)負責(zé)部門，護送并妥善安排至相應(yīng)醫(yī)院，如患方不同意，應(yīng)簽字。十、對于患者方面不同意入院治療搶救的，均需簽字確認并由院方保存。2．醫(yī)師查房制度（一）臨床科室和病區(qū)建立三級醫(yī)師診治體系，實行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）患者住院30分鐘內(nèi)有醫(yī)師診查，急診住院患者立即診查。住院醫(yī)師在患者住院8小時內(nèi)進行查看和診療，主管醫(yī)師在48小時內(nèi)查看并提出診療意見，主任（副主任）醫(yī)師在72小時內(nèi)查看患者，對患者的診斷、治療、處置提出指導(dǎo)意見（三）住院醫(yī)師和值班醫(yī)師隨時觀察急、危、重患者的病情變化并及時處置，需要時請上級醫(yī)師診查指導(dǎo)。（四）上級醫(yī)師查房須有住院醫(yī)師和進修實習(xí)醫(yī)師參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周2次，主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所診治的患者實行24小時負責(zé)制，每日早晚查房。（五）診療組無主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級醫(yī)師代行查房職責(zé)；病區(qū)無主任（副主任）醫(yī)師，由科主任代行上級醫(yī)師查房（六）上一級醫(yī)師查房前，下級醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作，如住院病歷、X線片、檢查報告及檢查器材；上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及需要解決的問題；上級醫(yī)師查房時對診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后做出明確的指示。（七）醫(yī)師查房內(nèi)容住院醫(yī)師查房：重點查看急、危、重、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的患者，同時查看病情穩(wěn)定的一般患者；查看化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；開具和核對當(dāng)天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；書寫醫(yī)療文書，對進修實習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進行修改和簽名；詢問、檢查患者飲食等生活情況，征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。主治醫(yī)師查房：對所診治患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新住院、急、危重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見，決定手術(shù)及檢查治療；傾聽患者的陳述，進行醫(yī)患溝通和醫(yī)療告知；檢查住院醫(yī)師書寫的入院記錄和重要醫(yī)療文書，進行修改、審核和簽名；了解患者病情變化，征求患者和其親屬對醫(yī)療、護理、飲食等的意見核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等?？浦魅位蛑魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師查房：重點解決疑難問題；審查對新住院、重、危癥患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。（八）上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、職稱、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師的查房記錄每周不少于2次，其中主任（副主任）醫(yī)師查房記錄每周不少于1次，主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。由下級醫(yī)師書寫的查房記錄，在標(biāo)題中顯示上級查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房指示，上級醫(yī)師簽名予以確認；由上級醫(yī)師本人書寫的查房記錄，簽名時須有職稱顯示。3．病例討論制度為保證醫(yī)療安全，需對擬手術(shù)病例、臨床疑難病例和臨床死亡病例進行病例討論。可組織病區(qū)醫(yī)師、全科醫(yī)師或院內(nèi)多學(xué)科醫(yī)師進行病例討論，必要時可邀請院外醫(yī)師參加特殊病例討論。一、術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論病例由主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。對手術(shù)過程較復(fù)雜、難度較大的三級手術(shù)和風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行術(shù)前病例討論。（二）術(shù)前病例討論由科主任或高級職稱醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，可請麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士參加。（三）手術(shù)醫(yī)師或管床醫(yī)師報告病例摘要，患者及家屬履行手術(shù)同意書簽字情況，術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況和患者身體狀況與要求。（四）討論內(nèi)容包括術(shù)前診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式、手術(shù)要點及注意事項，手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，麻醉方式的選擇，手術(shù)室配合要求，術(shù)后注意事項。（五）參加討論醫(yī)師在查看患者、查閱病歷及相關(guān)資料后發(fā)表討論意見，主持人進行總結(jié)性發(fā)言，確認經(jīng)討論達成的術(shù)前診斷、手術(shù)治療等小結(jié)意見。（六）管床醫(yī)師負責(zé)書寫討論記錄。在術(shù)前小結(jié)中，按術(shù)前病例討論的小結(jié)意見進行記錄。如未能及時手術(shù)，則將術(shù)前病例討論的小結(jié)意見記錄在病程記錄中。二、疑難病例討論（一）討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。住院后一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、住院時間超過30天、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者必需進行疑難病例討論。（二）討論由科主任或高級職稱醫(yī)師主持，主管醫(yī)師、科內(nèi)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。（三）主管醫(yī)師或管床醫(yī)師報告病例摘要，參加討論醫(yī)師查看患者，詢問病情，進行體格檢查，查閱相關(guān)資料，亦可在討論前由參加討論醫(yī)師各自查閱病歷和查看患者。（四）參加討論醫(yī)師對患者的診斷治療及相關(guān)情況發(fā)表意見，主持人進行總結(jié)性發(fā)言，確認經(jīng)過討論達成的診斷、檢查和治療等小結(jié)意見內(nèi)容。（五）管床醫(yī)師負責(zé)書寫疑難病例討論記錄。在病程記錄中，對疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況進行記載。三、死亡病例討論（一）住院患者（包括住院不足24小時）死亡，須在患者臨床死亡后一周內(nèi)進行討論。特殊病例（包括存在醫(yī)療糾紛的病例）須在患者臨床死亡后24小時內(nèi)進行討論。尸檢病例可待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。（二）討論由科主任或高級職稱醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員和參與診治的人員參加，必要時邀請主管職能部門派人參加。（三）主管醫(yī)師或管床醫(yī)師匯報病例摘要、診治及搶救經(jīng)過、初步認定的死亡原因及死亡診斷等，參加搶救的醫(yī)師報告患者救治情況。（四）參加討論的醫(yī)師對死亡病例診斷治療的合理性和經(jīng)驗教訓(xùn)發(fā)表意見，主持人進行總結(jié)性發(fā)言，對需要汲取的經(jīng)驗教訓(xùn)發(fā)表意見，并確認經(jīng)過死亡病例討論達成的死亡診斷和死亡原因等小結(jié)意見。（五）管床醫(yī)師負責(zé)書寫討論記錄。在死亡記錄中按照死亡病例討論小結(jié)意見記錄死亡診斷和死亡原因，并將死亡診斷和死亡原因記錄在病案封面的出院診斷欄內(nèi)。四、記錄內(nèi)容、格式與管理（一）病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、地點、主持人和參加人姓名和職稱。討論病例的患者姓名、住院號和病例摘要。分段記錄討論醫(yī)師的發(fā)言，標(biāo)出醫(yī)師的姓名和職稱。記錄主持人小結(jié)意見。記錄者和主管醫(yī)師或主持人簽名。（二）參加病例討論的醫(yī)師不少于3位，不得僅表示“同意以上醫(yī)師意見”，病例討論出現(xiàn)爭議時，由主持人進行協(xié)商或做出結(jié)論。（三）病例討論記錄書寫一式兩份，一份病例討論記錄保存于患者的住院病歷中，一份保存于科室病例討論記錄本內(nèi)。（四）三級手術(shù)和四級手術(shù)患者均需進行術(shù)前病例討論，二級手術(shù)依據(jù)主治醫(yī)師或科主任要求進行術(shù)前病例討論，每個病區(qū)每月術(shù)前討論不少于2次。（五）非手術(shù)病區(qū)每月進行疑難病例討論不少于2次。所有住院死亡的患者均須進行死亡病例討論，當(dāng)月無死亡病例時，在死亡病例討論記錄本中予以標(biāo)明。（六）醫(yī)療機構(gòu)可有選擇地對臨床死亡病例、醫(yī)患糾紛病例等進行全院學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的病例討論，原則上每年不少于2次，由主管職能部門召集和主持，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員和相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。（七）病區(qū)設(shè)有專用的病例討論記錄本，記錄本封面有病區(qū)名稱、討論病例的名稱和使用起始至終止日期。（八）病區(qū)的病例討論記錄本由科室指定專人保管，除本科室的醫(yī)師以外，未經(jīng)醫(yī)院主管職能部門和科主任同意，任何人不得查閱、摘錄和復(fù)印病例討論記錄。病例討論記錄本在科室或病區(qū)保存2年。4．會診與轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，患者所患疾病超出所住?？频脑\治范圍時，應(yīng)邀請其他?？漆t(yī)師進行會診?；颊咧饕膊∶鞔_為非本?？萍膊r，需轉(zhuǎn)入相關(guān)?？七M行診治?；颊咚技膊〕鏊卺t(yī)院的診治能力時，需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進行診治。一、會診制度（一）會診類型科間會診：需要其他科室協(xié)助診療患者時，應(yīng)進行科間會診。會診由主管醫(yī)師提出，管床醫(yī)師開具會診醫(yī)囑和會診單會診單送交被邀請科室，被邀請的科室派中級或高級職稱醫(yī)師前往會診。2.科間急會診：急需其他科室協(xié)助診治的急危重癥患者，由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師提出急會診請求，開具急會診醫(yī)囑，同時電話通知相關(guān)科室。相關(guān)科室在接到急會診電話通知后，派出中級或高級職稱醫(yī)師會診。3.科間點名會診：患者病情需要其他專科的某位醫(yī)師會診時，由主管醫(yī)師提出并與被點名會診的醫(yī)師聯(lián)系同意后，開具會診醫(yī)囑，填寫會診單，會診單內(nèi)寫出邀請醫(yī)師的姓名，被邀請的醫(yī)師前往會診。4全院會診：病情疑難復(fù)雜需要多學(xué)科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者可舉行全院會診。全院會診由科主任提出，主管職能部門安排。會診科室將會診患者的病例摘要、會診目的和邀請人員報告主管職能部門，由主管職能部門通知有關(guān)科室醫(yī)師參加。5遠程會診：應(yīng)下級醫(yī)院要求，上級醫(yī)院可安排相關(guān)?？频闹屑壔蚋呒壜毞Q醫(yī)師，應(yīng)用電子視頻對下級醫(yī)院的患者進行網(wǎng)上會診。6院外會診：根據(jù)患者病情需要，醫(yī)院可邀請院外醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到院外會診，院外會診需有邀請函，經(jīng)醫(yī)院主管職能部門同意，按要求辦理相關(guān)手續(xù)后進行會診。（二）會診要求會診醫(yī)師應(yīng)為中級或高級職稱醫(yī)師，會診時由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師，值班期間可由值班醫(yī)師介紹病情，陪同查看患者，聽取會診意見。會診后由會診醫(yī)師在會診單內(nèi)填寫會診意見、會診日期、簽名并標(biāo)注職稱。急會診時簽署的會診時間應(yīng)具體到分鐘。（三）會診管理病區(qū)設(shè)有會診簽收本，對會診單的送達進行記錄，會診單送達時由應(yīng)邀科室接收者簽名，并注明接收時間?？崎g會診和科間點名會診的會診單，由病區(qū)安排人員送到相關(guān)科室或病區(qū)，科間會診和科間點名會診在48小時內(nèi)完成?？崎g急會診電話通知時，通知人和接話人互報姓名和通話完成時間，在會診簽收本上記錄，會診單上須標(biāo)注“急”字和會診邀請時間，被邀科室派出醫(yī)師應(yīng)在達病區(qū)進行會診。院外會診按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）會診記錄會診醫(yī)囑：會診前均需在臨時醫(yī)囑單內(nèi)開具會診醫(yī)囑，寫明邀請會診的日期、時間和科室名稱。會診單書寫要求：邀請科室醫(yī)師寫出患者姓名、性別、年齡、床號、住院號，病情摘要和會診要求，科室名稱、醫(yī)師簽名和注明日期。被邀請科室醫(yī)師寫出會診意見，醫(yī)師簽名并標(biāo)注職稱和簽署日期。急會診時應(yīng)注明會診時間。會診醫(yī)師的會診意見和會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)記載于當(dāng)日或次日的病程記錄中。同時參加會診的醫(yī)師達到3人以上時，按照病例討論記錄格式進行記錄。二、轉(zhuǎn)科制度（一）患者需轉(zhuǎn)科診治時，首先經(jīng)轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師會診，確定診斷并同意轉(zhuǎn)科。由雙方病區(qū)護士長或值班聯(lián)系，安排患者轉(zhuǎn)科時間和病床。（二）轉(zhuǎn)科前，由轉(zhuǎn)出病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。（三）轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)務(wù)人員護送患者到轉(zhuǎn)入病區(qū)，向值班人員交接患者病情，并將住院病歷送交轉(zhuǎn)入病區(qū)。（四）危重患者轉(zhuǎn)科，需向患者家屬告知轉(zhuǎn)科時的風(fēng)險并簽署同意書，做好患者轉(zhuǎn)科途中的應(yīng)急救治措施。（五）轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師及時查看患者，開具醫(yī)囑。管床醫(yī)師在24小時內(nèi)書寫轉(zhuǎn)入記錄（六）根據(jù)患者疾病診治需要，由轉(zhuǎn)出科室或病區(qū)與轉(zhuǎn)入科室或病區(qū)協(xié)商轉(zhuǎn)科，特殊情況由主管職能部門協(xié)調(diào)確定，任何病區(qū)不得推諉患者，拒絕轉(zhuǎn)科。三、轉(zhuǎn)院制度（一）患者需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或其他院診治時，由主管醫(yī)師提出，經(jīng)科主任審核，報醫(yī)院總值班或主管職能部門批準(zhǔn)。（二）患者轉(zhuǎn)院需經(jīng)患者或其家屬同意，并簽署知情同意書后方可進行。（三）患者轉(zhuǎn)院時，由患者家屬或醫(yī)院聯(lián)系上級醫(yī)院，管床醫(yī)師開具出院醫(yī)囑和轉(zhuǎn)院診斷證明，書寫病歷摘要或出院小結(jié)，交患者家屬帶往所轉(zhuǎn)醫(yī)院。（四）危重患者轉(zhuǎn)院時，醫(yī)院應(yīng)派醫(yī)護人員護送，采取相應(yīng)措施，保證患者途中的生命安全。患者在轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡的，應(yīng)暫留院內(nèi)處置，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。（五）患者及其家屬要求轉(zhuǎn)院，經(jīng)勸阻無效，簽署知情同意書后，按自動出院辦理。5．危重患者搶救制度一、醫(yī)院制定有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，科室制定有常見危重病癥搶救技術(shù)規(guī)范。對危重患者做到及時搶救，盡可能挽救患者的生命，不斷提高救治水平。二、對危重患者積極救治，上班時間由患者的管床醫(yī)師負責(zé)，非上班時間或特殊情況（如管床醫(yī)師做手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救由科主任、主管職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)進行組織和協(xié)調(diào)。三、管床醫(yī)師或值班醫(yī)師根據(jù)患者的病危情況，及時與患者的親屬或關(guān)系人進行溝通，書面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認病危通知書。進行緊急搶救時，可先行口頭告知，待病情穩(wěn)定后再行書面病危告知及簽名，并將口頭告知情況記載于搶救記錄內(nèi)。四、搶救危重癥患者時，嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員密切配合；搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑。搶救過程中做到邊搶救邊記錄，記錄時間具體到分鐘。因搶救未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、病區(qū)搶救室設(shè)備齊全、性能良好。搶救車和急救用品定期檢查，保證可隨時使用。六、搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時，接到急會診請求的科室（如心電圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護室）和搶救所需的化驗、藥品和急救設(shè)備需及時到位。七、輔助科室備有吸氧吸痰裝置、簡易呼吸氣囊和急救藥品，出現(xiàn)危重患者時及時搶救，同時呼叫急診科或相關(guān)科室進行救治。6．手術(shù)分級和授權(quán)管理制度依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）第38條和第39條的要求，制定手術(shù)分級和授權(quán)管理制度。一、手術(shù)分級根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。（一）一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；（二）二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；（三）三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（四）四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師資格分級根據(jù)手術(shù)醫(yī)師任職資格，不同級別醫(yī)師手術(shù)范圍分為五級。（一）住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（二）主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（三）低年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)）：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（四）高年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上）：熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、開展新的手術(shù)。（五）主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點須在所屬醫(yī)療機構(gòu)，或按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）辦理相關(guān)邀請手續(xù)。三、手術(shù)審批權(quán)限（一）正常手術(shù)：三級和四級手術(shù)經(jīng)科室進行術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。（二）特殊手術(shù)：經(jīng)科室進行術(shù)前討論，科主任審核簽字后，上報職能管理部門備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。下列情況為特殊手術(shù)：1.手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。咼風(fēng)險手術(shù)。本單位新開展的手術(shù)。無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。6.患者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。7.邀請外院醫(yī)師會診手術(shù)的。在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主治醫(yī)師在向上級醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報的同時積極搶救，以免延誤搶救時機。四、手術(shù)分級授權(quán)管理根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險性和難易程度，對不同專業(yè)具有不同職稱的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定，由主管職能部門并對手術(shù)醫(yī)師專業(yè)能力進行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級別授權(quán)由手術(shù)醫(yī)師提出申請，所在科主任同意，主管職能部門考核或核查后批準(zhǔn)。手術(shù)分級授權(quán)管理應(yīng)落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。對已授權(quán)的手術(shù)醫(yī)師，依據(jù)其手術(shù)開展情況、業(yè)務(wù)技術(shù)能力的變化和職稱的變更，進行業(yè)務(wù)能力評價和再授權(quán)管理。進行再授權(quán)的最長期限一般不超過主管職能部門定期公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限。根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，及時更新相關(guān)信息。建立手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。五、手術(shù)分級目錄與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍醫(yī)院應(yīng)建立各科室手術(shù)分級目錄并定期進行修訂和公布。醫(yī)院應(yīng)對各科室手術(shù)醫(yī)師手術(shù)范圍認定授權(quán)并定期進行修訂和公布。7．死亡病例討論制度死亡病例均應(yīng)進行死亡討論。一般應(yīng)在死后l周內(nèi)召開死亡病例討論會，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例討論待出病理報告后進行，但不遲于2周，可結(jié)合臨床病理討論會一并舉行。死亡病例討論會由科主任或副高以上職稱的醫(yī)師主持，科室或病區(qū)全體在班醫(yī)師及護士長參加，必要時在班護士參加，有特殊情況尚需請醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)以及病理科等有關(guān)科室人員參加。討論會先由主管醫(yī)師詳細介紹病史、診斷、治療及搶救經(jīng)過、死亡原因以及工作中的可能缺陷等，與會人員認真分析討論，著重討論應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。討論過程應(yīng)由專人記錄，包括參加人員、時間、地點等內(nèi)容，經(jīng)整理后記錄在專用死亡病例討論記錄本上，并經(jīng)概括總結(jié)記錄在病歷中，由主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查、簽字。所有參加討論的人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。護士長或責(zé)任護士應(yīng)參加討論和/八發(fā)言。病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。如為醫(yī)療缺陷，應(yīng)初步定性，提出處理意見，及時上報醫(yī)務(wù)處。8．查對制度為保證醫(yī)療安全，醫(yī)師在進行醫(yī)療活動時，應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療查對相關(guān)規(guī)定，避免差錯和事故的發(fā)生。一、醫(yī)師在開具醫(yī)囑或在電腦上錄入醫(yī)囑時，查對患者的姓名、性別、床號、住院號和臨床診斷。二、醫(yī)師在手術(shù)前，查對手術(shù)患者的姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時查對患側(cè)與健側(cè)。三、手術(shù)取出的標(biāo)本，填寫病理送檢單前與手術(shù)巡回護士共同查對標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號。四、進行臨床診療操作前，查對患者姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。五、進行臨床診療操作時，查對診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內(nèi)滅菌有效指示卡，確認診療器械的無菌狀態(tài)；查對所用麻醉藥品的名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。六、臨床診療操作所獲取的標(biāo)本，查對患者與化驗單上的姓名、性別、年齡、床號、住院號、臨床診斷與化驗項目。9．病區(qū)醫(yī)師值班和交接班制度臨床病區(qū)安排醫(yī)師值班和交接班，及時處置患者各種情況，確保病區(qū)醫(yī)療安全和診療需要。一、臨床病區(qū)醫(yī)師值班（一）臨床病區(qū)實行24小時醫(yī)師值班制，可安排連班和夜班或24小時值班。各臨床科室須安排本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師值班，進修醫(yī)師不得單獨值班。（二）上班時間新收住院和已住院患者的病情變化由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師負責(zé)處置，值班醫(yī)師負責(zé)下班期間和公休日及節(jié)假日新住院和已住院患者病情變化的處置和記錄，值班的主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師負責(zé)值班期間科室間的急會診。三）病區(qū)安排一線值班醫(yī)師，病區(qū)或科室安排二線和三線值班醫(yī)師。一線值班醫(yī)師為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，二線值班醫(yī)師為中級或高級職稱醫(yī)師，三線值班醫(yī)師為高級職稱醫(yī)師。進修醫(yī)師和研究生醫(yī)師值班時，須在醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。（四）一線值班醫(yī)師在診療活動中遇到困難或疑問時，及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決時，請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題，主管醫(yī)師積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，及時報告醫(yī)院總值班、科主任或主管職能部門。（五）值班醫(yī)師須堅守崗位，一線和二線值班醫(yī)師夜間在病區(qū)值班室留宿，值班期間認真履行職責(zé)，保證診療工作不間斷順利進行。值班醫(yī)師在得到護士關(guān)于本轄區(qū)患者病情報告時，立即前往，及時診治，嚴(yán)禁出現(xiàn)拒絕前往和未診查患者就下達醫(yī)囑的行為。（六）值班醫(yī)師不得擅自離開工作崗位。如有急診搶救、會診等離開病區(qū)時，應(yīng)向值班護士說明去向及聯(lián)系方式。三線值班醫(yī)師可住家中，留下聯(lián)系方式，接到請求時立即前往。（七）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如值班的同時坐門診、做預(yù)約手術(shù)等；值班醫(yī)師做急診手術(shù)時，應(yīng)安排其他值班醫(yī)師（如二線、三線值班醫(yī)師或備班醫(yī)師）處理病區(qū)急診事項。二、病區(qū)醫(yī)師交接班（一）接班醫(yī)師須按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，巡視病房，了解患者情況，接受并完成交班醫(yī)師和各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（二）交接班時，接班醫(yī)師應(yīng)與交班醫(yī)師一起巡視病房，對危重患者床前交班，并在交接班本上簽名，注明日期和時間。特殊及危重患者病情和處理事項應(yīng)記入交接班本。（三）夜間值班醫(yī)師負責(zé)次日早晨的交班并書寫交接班記錄，在病區(qū)全體醫(yī)師晨會上報告值班期間病區(qū)患者的情況。法定節(jié)假日和休息日可行值班醫(yī)師交接班。（四）接班醫(yī)師未到崗時，值班醫(yī)師不得離開病區(qū)，病區(qū)內(nèi)不得出現(xiàn)脫班、空崗和值班期間飲酒、娛樂等現(xiàn)象。三、交接班記錄要求（一）急診科和臨床病區(qū)設(shè)有交接班記錄本，病區(qū)每日值班交接記錄不少于一頁，標(biāo)明交接的日期和時間。（二）臨床病區(qū)交接班記錄的一般項目包括住院患者數(shù)、新住院和轉(zhuǎn)入患者數(shù)、手術(shù)患者數(shù)和危重患者數(shù)。（三）臨床病區(qū)需要交班的患者包括新住院患者及轉(zhuǎn)入、病危、當(dāng)日手術(shù)和值班期間病情發(fā)生變化的患者，以及主管醫(yī)師認為需要交班的患者。（四）交班患者均需標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、床號和住院號。（五）新住院患者記錄入院情況、初步診斷和值班期間的病情變化及處理；病?；颊哂涗浥R床診斷和值班期間的病情變化及處理；手術(shù)患者記錄術(shù)后診斷和值班期間的病情變化及處理；住院患者值班期間出現(xiàn)病情變化時，記錄其臨床診斷、病情變化及診治結(jié)果。（六）病區(qū)交接班記錄由參加一線和二線值班的交班和接班醫(yī)師分別簽名，進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫的交接班記錄有醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。（七）病區(qū)交接班記錄保存一年。10．臨床用血審核制度一、血液出入庫與儲存輸血科須遵守血液入庫、儲存與發(fā)放的規(guī)范，保證血液成分及制品和相關(guān)服務(wù)的質(zhì)量。臨床用血必須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)防濫用血液。（一）血液的入庫必須制定血液入庫的核查標(biāo)準(zhǔn)，確保血液質(zhì)量的安全。1．臨床用血必須由簽訂供血合同的供血單位供給。2．必須指定專人負責(zé)血液的收領(lǐng)和發(fā)放工作，認真核查血袋包裝，禁止接受不合格血液入庫。核查內(nèi)容包括：（1）血站名稱及許可證號（2）血袋條碼及血性（3）血液品種（4）采血日期及時間（5）有效期及時間（6）儲存條件對驗收合格的血液，必須做好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期，分別放于專用冰箱內(nèi)儲存。經(jīng)辦人簽署姓名及入庫時間。（二）必須保證血袋完好，血液各品種必須嚴(yán)格按照血液儲存標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。必須做好專用儲血設(shè)備的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。（三）血液的發(fā)放必須制定血液發(fā)放的規(guī)范程序，確保血液發(fā)放的安全性。二、質(zhì)量控制與醫(yī)療安全臨床用血的全過程都應(yīng)制定質(zhì)量控制方案及流程，包括血液的入出庫、儲存、申請書填寫和血樣抽取、輸血前檢測、血型的確認、交叉配血、血液成分的輸注，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確保輸血質(zhì)量及患者安全。（一）輸血前受血者血液的檢測輸血前患者血液必須進行輸血前相關(guān)傳染病九項檢測，結(jié)果填入《輸血治療知情同意書》并入病歷。必須制定操作規(guī)程，確保輸血前相關(guān)實驗（血型鑒定、抗體篩查）的準(zhǔn)確性，所涉及的實驗必須進行室內(nèi)及室間質(zhì)控。（二）用血申請申請輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項填寫《輸血申請單》，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，《輸血申請單》必須包含充分和唯一的受血者識別信息，輸血科只接受完整、準(zhǔn)確和清晰的用血申請。（三）受血者血樣醫(yī)護人員持《輸血申請單》和貼好標(biāo)簽的血樣送交輸血科，雙方進行逐項核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、病房、床號、血樣是否溶血等。必須制定流程及程序，確保受血者血樣在采集及送檢過程中得到準(zhǔn)確識別，并與《輸血申請單》信息一致。必須抽取患者計劃輸血3天內(nèi)的血樣。受血者血樣必須在完成輸血后至少冷藏保留7天。（四）血型的確認輸血科應(yīng)逐項核對《輸血申請單》、受血者和供血者血樣，檢測受血者及供血者ABO血型（正反定型）,并常規(guī)檢查患者RhD血型，正確無誤時可進行交叉配血。1010必須制定輸血相容性檢測的操作規(guī)程，確認獻血者血型正確性及受血者血型準(zhǔn)確性，必須在血液交付臨床輸注前確保相容性檢測的準(zhǔn)確性。（五）交叉配血交叉配血前進行抗體篩查試驗，如果結(jié)果陽性及時與病房（或血液中心）聯(lián)系，妥善解決配血事宜。在紅細胞成分輸血前，必須進行受血者與獻血者的交叉配血，制定流程及操作規(guī)程以確保ABC血型配合，發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的抗體。建立質(zhì)量控制方法，以驗證配血試驗的正確性。交叉配血試驗結(jié)果核對無誤后，配血人簽字，發(fā)血人進行再核對，雙簽字后才可發(fā)出。（六）血液成分的應(yīng)用受血者輸注ABO血型確定及交叉配血相合的紅細胞成分。2．Rh陰性的受血者必須接受Rh陰性的全血或紅細胞成分（緊急搶救除外）。發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的不規(guī)則抗體的，用于輸注的紅細胞成分不得含有相應(yīng)的抗原，且交叉配血是配合的。血液成分應(yīng)用的適應(yīng)癥參照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（七）輸血文書必須建立相應(yīng)的程序，以確保輸血文件的識別、評審、批準(zhǔn)和保存，以及按記錄管理的規(guī)定確保記錄的完整、保存和歸檔。相關(guān)輸血文書必須保存查詢及更改。（八）安全醫(yī)護人員到輸血科取血，取、發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、病房、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出，保障輸血安全。如果輸血過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向輸血科報告，并積極處理不良反應(yīng)和調(diào)查原因。11.危急值報告制度一、“危急值”的定義“危急值”（CriticalValues）是指當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗或檢查結(jié)果時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師及時得到檢驗信息后迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。二、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)師對生命可能處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免患者意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。三、“危急值”項目及報告范圍(一)心電檢查“危急值”報告范圍：1.心臟停搏；急性心肌缺血；急性心肌損傷；急性心肌梗死；致命性心律失常：心室撲動、顫動；室性心動過速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；心室率大于180次/分的心動過速；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；心室率小于40次/分的心動過緩；大于2秒的心室停搏。(二)醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；⑷顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上)；(5)腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MR，出血或梗塞程度加重,與近期片對比超過15%以上。2．脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。超聲“危急值”報告范圍：急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；考慮急性壞死性胰腺炎；懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；心臟普大并合并急性心衰；大面積心肌壞死；大量心包積液合并心包填塞。檢驗“危急值”報告項目和警戒值：Kv2.50mmol/L>6.50mmol/L;Na<120mmol/L>160mmol/L;Cl<75mmol/L>125mmol/L;Ca<1.50mmol/L>3.50mmol/L；Glu<2.20mmol/L>22..0mmol/L;Cr>650mmol/L;Urea>35.7umol/L;ALT>1000U/L;AM>300U/L(血)，>1000(尿)；CK>1000U/L；HG玄50g/L>180g/L;WBC2.0X109/L>35.0X109/L;PLT<30X109/L;PT>40s；APTT>150s；INR>4.00；PHk7.1>7.6;PCO220mmH;P02c40mmHg血培養(yǎng)陽性；抗HAV-lgM陽性；（五）內(nèi)窺鏡危急值報告范圍：胃腸腔或支氣管內(nèi)異物，急性活動性出血，術(shù)中出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，術(shù)前患者生命體征不穩(wěn)，SP02<90%（六）病理危急值報告項目：術(shù)前臨床診斷為良性病變，但術(shù)中快速冰凍診斷結(jié)果為惡性病變時。（七）血藥濃度監(jiān)測危急項目表（略）四、“危急值”報告程序和登記制度（一）門、急診患者“危急值”報告程序門、急診醫(yī)師在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應(yīng)詳細記錄患者的聯(lián)系方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)師或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)師，由門、急診醫(yī)師及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)處報告，值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)師須將診治措施記錄在門診病歷中。（二）住院患者“危急值”報告程序1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細登記。2.臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”，檢驗科應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，臨床科室應(yīng)立即派人取回報告，并及時將報告交經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。3．經(jīng)治醫(yī)師需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。接收人負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。五、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息詳細記錄于病程記錄中。六、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠?zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的監(jiān)督檢查，確保制度落實到位。（二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)處、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。12．圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制度為切實保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強手術(shù)管理，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》（2010年）等有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合本院實際，特制訂本辦法。一、術(shù)前管理（一）凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、梅毒抗體）。（二）手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者代理人履行告知義務(wù)，包括：患者病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者不能簽字，“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。（三）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。三級以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任或科副主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科備案。（四）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科備案。（五）手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。（六）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。二、手術(shù)當(dāng)日管理（一）手術(shù)室在接診時及手術(shù)開始前要認真核對“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等?！靶l(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。（二）當(dāng)日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。（三）手術(shù)過程中術(shù)者對“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者負有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。（四）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者，不得擅自離崗。（五）手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。（六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。（七）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。（八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。三、術(shù)后管理（一）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。（二）麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者實行術(shù)后時隨訪且有記錄。“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。（三）凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者術(shù)后24小時內(nèi)查看“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。（四）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中。（五）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理（一）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（二）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。13．醫(yī)患溝通和知情同意告知制度

為建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保護雙方的合法權(quán)益，在醫(yī)療服

務(wù)過程中應(yīng)按規(guī)定進行醫(yī)患溝通，對病情、診療（手術(shù)）方案

風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況進行告知，患者在

知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。一、與患者或其親屬溝通要求（一）在遵守保護性醫(yī)療制度的前提下，直接與患者進行溝通；不利于患者的信息，可與患者指定的親屬溝通；溝通的內(nèi)容及患者或其親屬的意見及時記錄，請患者或其親屬閱讀后認可簽名。（二）下列情況下應(yīng)進行與患者或其親屬溝通：1．住院時溝通：介紹主管醫(yī)師，了解患者需求，告知入院診斷、尚需進行的檢查項目、費用、前期準(zhǔn)備等。2．診斷不明時溝通：說明未確診的原因和進一步采取的診斷措施，組織的會診和進一步檢查的項目、意義、風(fēng)險和費用，檢查如果存在人體傷害或痛苦，告知傷害或痛苦的程度及恢復(fù)時間。3．確定疾病診斷時溝通：（包括增加或變更診斷）：告知確診疾病的治療方案、預(yù)計療效、風(fēng)險、費用及預(yù)后等。4．調(diào)換主管醫(yī)師或主管護士時溝通：交接的醫(yī)師或護士共同與患者溝通，告知調(diào)換的原因，介紹接班的醫(yī)師或護士，聽取患者或其親屬的意見和要求。5．出院時溝通：征求患者意見，進行滿意度調(diào)查，告知出院后注意事項，復(fù)診或隨訪時間地點等。二、患者知情同意告知要求（一）根據(jù)診療操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或履行患者書面知情同意手續(xù)。（二）由患者本人或其家屬（監(jiān)護人）、委托代理人行使知情同意權(quán)。對不具備完全民事行為能力的患者，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。（三）醫(yī)院主管職能部門列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師用易懂的方式和語言告知患者，履行簽字同意手續(xù)。（四）手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師告知患者擬施行手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或其親屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。（五）新開展的醫(yī)療技術(shù)、輸血以及其他特殊檢查治療前必須簽署知情同意書。主管醫(yī)師或管床醫(yī)師向患者或其親屬告知相關(guān)情況，由患者或其親屬簽署同意診療的意見。（六）患者對檢查治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，管床醫(yī)師在病程中作詳細記錄，向患者或其家屬做出進一步的解釋；患者或其家屬再次拒絕接受處理等情況，在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。（七）患者或其家屬執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者及其家屬或委托人在知情同意書上簽字并注明不同意或拒絕。（八）對急危重患者，需實施搶救性手術(shù)、侵入性診療操作、輸血及血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)，又無法與患者家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急報告科主任、院總值班或主管職能部門批準(zhǔn)。九）當(dāng)患者病情不許可而要求出院，經(jīng)勸阻無效時，由患者或其家屬簽署相關(guān)知情同意書，按“自動出院”辦理。（十）死亡患者進行尸體解剖病理檢查前，須有患者直系親屬的簽字同意；有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。三、患者溝通和知情同意告知記錄的管理（一）有需要溝通的情況時，病歷中應(yīng)有相應(yīng)的溝通記錄溝通記錄包括時間、地點，參加的醫(yī)務(wù)人員和患者或其家屬姓名，溝通內(nèi)容和結(jié)果，患者或其家屬簽名。（二）按規(guī)定需要患者或其家屬知情同意后才能進行的診療處置，在病歷中有相應(yīng)的知情同意告知記錄。（三）知情同意告知記錄包括診療中的各種風(fēng)險和發(fā)生概率，患者或其家屬簽署的意見，包括同意、不同意或拒絕，并由患者或其家屬和醫(yī)師雙方簽名，患者家屬簽名時應(yīng)標(biāo)注家屬與患者的關(guān)系。（四）醫(yī)院建立和完善各個醫(yī)療環(huán)節(jié)服務(wù)流程的患者溝通和知情同意告知管理機制，保證溝通和知情同意告知的渠道暢通，落實患者溝通和知情同意告知的考核、評價、獎懲措施。14．醫(yī)囑制度

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的書面醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)師在醫(yī)療活動

中需開具醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容由護士或醫(yī)師實施，醫(yī)囑執(zhí)行完畢后由執(zhí)行者簽名。（一）醫(yī)囑由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師開具，搶救時或值班期間可由值班醫(yī)師開具。手術(shù)中或搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認可后執(zhí)行，護士應(yīng)保留空安瓿，并在搶救記錄本上記載口頭醫(yī)囑的執(zhí)行情況，搶救結(jié)束后，醫(yī)師即刻根據(jù)救治情況補開醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑為需每日執(zhí)行的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生開出停止時間后失效。長期醫(yī)囑內(nèi)每日1次的用藥于次日執(zhí)行，每日2次的用藥延遲半日執(zhí)行。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘，不得涂改。（三）長期醫(yī)囑開具錯誤時，直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名使其失效；取消臨時醫(yī)囑時，在醫(yī)囑左側(cè)標(biāo)注紅色“取消”字樣，并在執(zhí)行欄內(nèi)或醫(yī)囑右側(cè)用紅筆簽名。（四）長期醫(yī)囑超過2頁，危重癥或特殊患者超過3頁時需重整醫(yī)囑；重整醫(yī)囑時在原長期醫(yī)囑終末行下方劃一紅線，在另頁長期醫(yī)囑欄首行書寫“重整醫(yī)囑”，標(biāo)明開具的日期時間并由醫(yī)師簽名，將未停止的長期醫(yī)囑按原開具的日期和時間抄寫在長期醫(yī)囑單上，其下方接著開具新的長期醫(yī)囑。（五）手術(shù)醫(yī)囑和藥物皮試開具在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，藥物皮試單獨一行書寫。開具檢驗檢查醫(yī)囑的同時，須開具相應(yīng)的檢驗檢查申請單。（六）手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后須重新開具長期醫(yī)囑。重新開具長期醫(yī)囑時在原長期醫(yī)囑終末行下方劃一紅線，在紅線下方或另頁長期醫(yī)囑單上重新開具長期醫(yī)囑。（七）患者住院后及時開具醫(yī)囑，手術(shù)或轉(zhuǎn)科后及時重新開具長期醫(yī)囑，需延遲執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，在醫(yī)囑中注明執(zhí)行時間并向護士告知清楚。（八）患者轉(zhuǎn)科時，需在長期醫(yī)囑欄內(nèi)開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑；患者出院時，需在長期醫(yī)囑欄內(nèi)開具出院醫(yī)囑；死亡患者可開具“出院”或“死亡出院”醫(yī)囑，不得開具“死亡”醫(yī)囑。15．處方制度

患者在門（急）診就診，進行診斷治療需要用藥時，接診醫(yī)師須

開具處方，患者憑處

方劃價交費后到藥房取藥。患者持普通處方可到醫(yī)院外購藥。（一）接診醫(yī)師根據(jù)診治需要開具處方，成人患者開具普通處方，急診患者開具急診處方，14歲以下患者開具兒科處方。使用電子處方時須同時打印紙質(zhì)處方，由醫(yī)師簽名。（二）醫(yī)師開具的處方在當(dāng)日有效，特殊情況下經(jīng)醫(yī)師簽名可延長有效期，處方有效期最長不超過3天。（三）醫(yī)師開具的處方須做到內(nèi)容完整，書寫臨床診斷，開具通用藥名、劑型、單藥劑量、總量、用法，處方簽名與藥劑科的留樣簽名一致。（四）每張?zhí)幏介_具的藥品不超過5種，藥品總量不超過一周；有特殊使用要求的藥物，取藥后應(yīng)向患者交待注意事項。（五）有麻醉處方權(quán)并在藥房簽名留樣的醫(yī)師，方能開具麻醉和第一類精神藥品處方。醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品時，使用淡紅色專用處方。（六）醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方時，須按照衛(wèi)生部制定的《麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格掌握用藥指征。住院患者使用麻醉和精神藥品時，主治醫(yī)師須開具麻醉和精神藥品處方。（七）麻醉和第一類精神藥品處方用藥量，注射劑處方為一次用量，其它劑型處方不得超過3日用量，控緩釋制劑處方不得超過7日用量。鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用，鹽酸哌替啶處方為一次用量，限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。（八）癌性疼痛患者或中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師需建立相應(yīng)病歷，患者或其家屬簽署相關(guān)知情同意書，病歷中保存相關(guān)的診斷證明（二級以上醫(yī)院）、患者和代辦人員的有效身份證明復(fù)印件后，方可開具麻醉和第一類精神藥品處方。（九）為癌性疼痛患者或中、重度慢性疼痛患者開具的注射劑處方不得超過3日常用量，其他劑型處方不得超過7日用量，控緩釋制劑處方不得超過15日用量。（十）醫(yī)師開具第二類精神藥品處方時，使用右上角標(biāo)注“精二”的白色處方，一般不得超過7日用量，急診開具一般不得超過3日用量，對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但須注明理由。16．病歷書寫制度一、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容和時限要求及時完成住院患者的醫(yī)療文書記錄。（一）病歷中的首次病程記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、搶救記錄、侵入性診療操作記錄、輸血治療同意書等重要記錄內(nèi)容，須由醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或上級醫(yī)師審核簽名。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師簽名。（二）入院記錄于患者住院24小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師審核簽名在48小時內(nèi)完成。首次病程記錄于患者住院8小時內(nèi)完成，急診住院者于2小時內(nèi)完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（三）患者住院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄，每周有2次上級醫(yī)師查房記錄。非上級醫(yī)師書寫的查房記錄，上級醫(yī)師在48小時內(nèi)審核簽名。（四）患者住院3天內(nèi)，每日有病程記錄。病?；颊呙咳沼浻胁〕逃涗?，病重患者隔日記有病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少每3天記一次病程記錄。出院當(dāng)日記有病程記錄。（五）化驗單、報告單、配血單及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院醫(yī)療文書如作為診斷和治療依據(jù)，須將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將醫(yī)療文書附于本院病歷中。外院的影像或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，請本院相關(guān)?？漆t(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。二、病歷重點內(nèi)容要求（一）危重病歷和死亡病歷中有危重醫(yī)囑、醫(yī)師和患者親屬雙方簽名的病危病重通知書及搶救（死亡情況）記錄。（二）會診和轉(zhuǎn)科病歷中有會診醫(yī)囑、會診時間、會診單內(nèi)會診內(nèi)容，以及會診意見在病程記錄或轉(zhuǎn)科記錄中的顯示。（三）手術(shù)病歷中有術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知、術(shù)中告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄、手術(shù)和麻醉同意書，三級和四級手術(shù)有術(shù)前討論記錄。（四）產(chǎn)科生產(chǎn)病歷中有孕婦的產(chǎn)程記錄或剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄，新生兒的出生記錄、病程記錄、醫(yī)囑、體溫單和出院記錄，或新生兒的轉(zhuǎn)科記載。（五）輸血病歷中有備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑、輸血治療同意書、病程記錄中有關(guān)輸血的記載、輸血記錄單（交叉配血報告單）及輸血編碼標(biāo)簽；手術(shù)中輸血病歷中有術(shù)前備血醫(yī)囑和術(shù)中輸血醫(yī)囑，以及手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄及術(shù)后記錄中有關(guān)輸血情況的記載。三、應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷.須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和病歷保存的要求。（一）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（二）統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（三）編輯過程中按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。四、電子病歷內(nèi)容按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具有以下功能：（一）為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。（二）設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。醫(yī)務(wù)人員修改時，系統(tǒng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。（三）具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。五、病案首頁填寫要求按照關(guān)于衛(wèi)生部修訂住院病案首頁通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）的要求，認真填寫住院病案首頁中要求填寫的各項內(nèi)容。（一）準(zhǔn)確填寫疾病編碼，按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（二）填寫完整的出院診斷，包括主要診斷和其他診斷。主要診斷指對身體危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷，外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（三）填寫詳細的病理診斷，包括各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，以及術(shù)中冰凍的病理結(jié)果和病理號。（四）詳細填寫患者在本次住院治療以及既往就診過程中明確的藥物過敏史和引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物。（五）準(zhǔn)確填寫手術(shù)及操作編碼、手術(shù)級別和切口愈合等級以及麻醉方式。六、病歷管理要求（一）加強運行病歷和歸檔病歷的安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。（二）出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷如死亡病歷、典型教學(xué)病歷的歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。（三）復(fù)印病歷由患者家屬持相關(guān)手續(xù)和證件到病案室復(fù)印。復(fù)印病歷或復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。（四）病歷出現(xiàn)重要缺項的為丙級病歷，重要缺項為未在規(guī)定時間內(nèi)完成或缺少手術(shù)記錄、麻醉記錄、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)后記錄、搶救和死亡記錄、死亡討論記錄、手術(shù)或輸血治療同意書等重要相關(guān)記錄者。（五）醫(yī)院設(shè)有病歷質(zhì)量管理組織，進行科室、主管職能部門、病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師和醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會四級病歷質(zhì)量控制并定期開展工作。（六）依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，對醫(yī)務(wù)人員及進修醫(yī)師進行病歷書寫知識及技能培訓(xùn)，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。17．醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)療技術(shù)是指以診斷和治療疾病為目的，對疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號），醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理，對新技術(shù)項目實行準(zhǔn)入管理，對高風(fēng)險技術(shù)操作醫(yī)師實行資格授權(quán)管理和對臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)實施專門管理。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范一、醫(yī)療技術(shù)分類醫(yī)療技術(shù)分為三類。第一類指安全性、有效性確切，通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高的醫(yī)療技術(shù)。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風(fēng)險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施嚴(yán)格管理。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，醫(yī)院開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開展的臨床檢驗項目。不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核由醫(yī)院主管職能部門組織實施。第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前實行第三方技術(shù)審核。第三類醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。醫(yī)院開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，向技術(shù)審核機構(gòu)申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部負責(zé)審定第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核符合：①該項醫(yī)療技術(shù)符合相應(yīng)衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃；②有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；③有在本機構(gòu)注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；④有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；⑤該項醫(yī)療技術(shù)通過本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查;⑥完成相應(yīng)的臨床試驗研究，有安全、有效的結(jié)果；⑦近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；⑧有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；⑨省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核結(jié)論實行合議制。參加醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核的人員數(shù)量為3人以上單數(shù)，每位審核人員獨立出具書面審核意見并署名。根據(jù)半數(shù)以上審核人員的意見形成技術(shù)審核結(jié)論。對審核過程做出完整記錄并留存?zhèn)洳?，審核人員的審核意見與審核結(jié)論不同時予以注明。將醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用申請材料、審核成員書面審核意見、審核成員信息、審核結(jié)論等材料予以永久保存。三、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理醫(yī)院主管職能部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理和第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作。對醫(yī)院開展的第一類醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)批準(zhǔn)開展的第二類及第三類醫(yī)療技術(shù)建立醫(yī)療技術(shù)目錄和檔案，對醫(yī)療技術(shù)定期進行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估。醫(yī)院在準(zhǔn)予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。醫(yī)療技術(shù)在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一時，立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向衛(wèi)生行政部門報告。（一）該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；（二）從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切。醫(yī)院出現(xiàn)下列情形之一時，需報請批準(zhǔn)其臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門，決定是否重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核：（一）與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；（二）該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；（三）準(zhǔn)予該項醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；（四）該項醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開展的。未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任。異種干細胞治療技術(shù)、異種基因治療技術(shù)、人類體細胞克隆技術(shù)等醫(yī)療技術(shù)不得應(yīng)用于臨床。四、高風(fēng)險技術(shù)操作醫(yī)師資格授權(quán)管理醫(yī)院確定需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。對手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等衛(wèi)生技術(shù)人員實施授權(quán)管理。醫(yī)院建立高風(fēng)險診療技術(shù)的審批程序。包括建立高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。實施高風(fēng)險診療項目醫(yī)師授權(quán)的復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。高風(fēng)險診療技術(shù)操作醫(yī)師的授權(quán)，需通過醫(yī)師申請、科室考評認定，主管部門審核批準(zhǔn)的程序?qū)嵤Ｊ中g(shù)醫(yī)師授權(quán)管理詳見《手術(shù)分級和授權(quán)管理制度》。醫(yī)院對高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)許可的情況實施動態(tài)管理，建立授權(quán)管理的完整資料和醫(yī)療技術(shù)項目操作人員技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，并定期進行更新。醫(yī)院定期對高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)的操作醫(yī)師進行監(jiān)督核查，確認操作醫(yī)師的資質(zhì)和授權(quán)符合醫(yī)院管理規(guī)定，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。五、新技術(shù)項目準(zhǔn)入管理醫(yī)院開展第一類新的醫(yī)療技術(shù)項目時，按下列程序進行管理。（一）立項實施者提出書面申請，填寫《開展新醫(yī)療技術(shù)申請表》，提供新醫(yī)療技術(shù)項目的理論依據(jù)、臨床前期實驗結(jié)果、技術(shù)力量、具體實施方案、目的、預(yù)期結(jié)果、風(fēng)險預(yù)測及對策、保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案，由科主任審閱并簽字同意后，上報醫(yī)院主管職能部門。（二）論證主管職能部門將新醫(yī)療技術(shù)項目立項資料提交醫(yī)院專家學(xué)術(shù)委員會進行論證，經(jīng)專家學(xué)術(shù)委員會同意，報醫(yī)院批準(zhǔn)后實施。實施新醫(yī)療技術(shù)項目前，須向接受新醫(yī)療技術(shù)項目的患者及其家屬履行告知義務(wù)，簽署使用新醫(yī)療技術(shù)項目的協(xié)議書。（三）監(jiān)控新醫(yī)療技術(shù)項目實施過程中，主管職能部門負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決新醫(yī)療技術(shù)項目實施過程中發(fā)現(xiàn)的較大技術(shù)問題。新醫(yī)療技術(shù)項目的日常管理工作，由該項目的監(jiān)控醫(yī)師完成。四）審批新醫(yī)療技術(shù)項目完成一定的病例數(shù)后，承擔(dān)項目科室負責(zé)及時總結(jié)，向主管職能部門提交項目總結(jié)報告。主管職能部門召開醫(yī)院專家學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新醫(yī)療技術(shù)項目是否在臨床全面開展。（五）隨訪開展新醫(yī)療技術(shù)項目的科室和主管職能部門對項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價?？浦魅沃苯訁⑴c新醫(yī)療技術(shù)項目的開展，并作好科室新醫(yī)療技術(shù)項目開展的組織實施工作，密切關(guān)注新醫(yī)療技術(shù)項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，并做好有關(guān)資料的記錄和保存。（六）結(jié)與監(jiān)管資料。對新醫(yī)療技術(shù)項目實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)的中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。六、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)管理臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)有可靠性與安全性論證，有保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案。臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)由臨床科研項目承辦科室提出申請，提交科研項目論證報告，主管職能部門和醫(yī)學(xué)倫理委員會進行審批。和選擇權(quán)，在使用前由項目實施醫(yī)師對患者及其家屬進行知情同意告知，簽署知情同意書。臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)，按照醫(yī)療技術(shù)管理制度實行分級分類管理，重點對二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)，按相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師資質(zhì)和授權(quán)管理。臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求。一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核和主管職能部門批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)報送相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。附件：第三類醫(yī)療技術(shù)目錄一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。三、風(fēng)險性高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。18．臨床醫(yī)療質(zhì)量管理制度為規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，臨床醫(yī)師在臨床診療過程中應(yīng)遵循以下規(guī)定。一、科室醫(yī)療管理住院患者診療活動在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行主管醫(yī)師診療管理負責(zé)制，進行分級管理。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。診療小組的組長（主管醫(yī)師）由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。當(dāng)患者在病區(qū)內(nèi)更換主治醫(yī)師時應(yīng)有交接記錄?？剖覒?yīng)及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效二、臨床醫(yī)療活動遵循疾病診療規(guī)范臨床科室應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范，建立?？婆R床診療工作指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為?？剖壹皶r更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。?？漆t(yī)師在診療疾病過程中，應(yīng)遵循?？萍膊∨R床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，當(dāng)臨床診療行為超出診療規(guī)范或診療指南時，需在病歷中載明原因，并經(jīng)病區(qū)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師同意。醫(yī)院有制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范的相關(guān)批準(zhǔn)與試行的程序。主管職能部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量。對制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范提供信息支持服務(wù)。科室對新的臨床診療工作指南/規(guī)范應(yīng)做到先培訓(xùn)、后執(zhí)行。用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員。使臨床醫(yī)師掌握臨床診療工作指南/規(guī)范。主管職能部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的執(zhí)行情況實施監(jiān)督管理，針對存在缺陷進行指南/規(guī)范再修改。三、臨床醫(yī)療活動管理（一）?？萍膊嵤？圃\治?？萍膊』颊哂蓪？瀑Y質(zhì)的主管醫(yī)師進行診療；其他?？萍膊』颊哂邢嚓P(guān)?？漆t(yī)師會診，主管醫(yī)師依據(jù)會診意見進行相關(guān)診療；主要疾病為其他?？萍膊〉幕颊?，需轉(zhuǎn)往相關(guān)的?？七M行診療；超出醫(yī)院診治能力的患者應(yīng)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。（二）危重癥患者實施救治危重癥患者應(yīng)收住有救治條件的病房，如搶救室和監(jiān)護室進行救治；嚴(yán)重疾患或多臟器功能不全的患者需收住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進行診療。（三）按臨床路徑和單病種質(zhì)量控制進行管理按照醫(yī)院選擇的臨床路徑病種和臨床路徑表單，對相應(yīng)的臨床病種實施臨床路徑診療管理。如相應(yīng)病種患者不能納入臨床路徑管理時，管床醫(yī)師應(yīng)在病歷中說明原因，并有主管醫(yī)師和患者雙方簽署的知情同意書。按照衛(wèi)生部的要求，依照單病種質(zhì)量管理病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，對急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染等規(guī)定病種和內(nèi)容進行診療管理。四、醫(yī)療過程管理（一）進行患者病情評估臨床醫(yī)師對每位住院患者的病情進行評估，患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。臨床科室有病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)?？剖液椭鞴苈毮懿块T對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。評價重點病種18種住院重點疾病，以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。重點病種質(zhì)量控制有效。診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。（二）臨床檢查質(zhì)量控制嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。進行大型檢查前，向患者充分說明，征得患者及家屬的同意并簽字認可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果分析與評價記錄在病程記錄中。對大型設(shè)備檢查陽性率和臨床檢查適宜性進行定期分析和評價。（三）診療方案的確定根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%。診療方案及時與患者及其家屬溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。有保證診療計劃適宜性的多種措施并加以落實。（四）手術(shù)管理按照《手術(shù)分級和授權(quán)管理制度》、《圍手術(shù)期患者安全管理制度》、《手術(shù)風(fēng)險評估制度》和《手術(shù)安全核查制度》，對手術(shù)患者的診療進行管理。（五）侵入性診療操作管理侵入性診療操作是指診療器械侵入人體各種組織器官的操作，需經(jīng)患者和其親屬同意后方可進行。操作前由管床醫(yī)師告知診療操作的必要性和存在的風(fēng)險，經(jīng)患者及其家屬同意后，由患者及其家屬或委托人簽署知情同意書并由經(jīng)治醫(yī)師簽名?；颊吆?或其家屬不同意或拒絕時，醫(yī)師不能進行侵入性診療操作，但須患者及其家屬簽署不同意或拒絕侵入性診療操作的書面意見并簽名?；颊邿o法表示意愿且無其家屬在場，因搶救急需侵入性診療操作時，經(jīng)醫(yī)院授權(quán)人員（醫(yī)院總值班）同意后方可進行。一般侵入性診療操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺等可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)進修醫(yī)師實施，有本院醫(yī)師在場進行監(jiān)督和指導(dǎo)。危重患者的一般侵入性診療操作和特殊的侵入性診療操作如心包穿刺、胸膜活檢、胸腔閉式引流等，需要?？粕霞夅t(yī)師在場指導(dǎo)下進行操作。侵入性診療操作在病區(qū)治療室或?qū)Ｓ梅块g內(nèi)進行；特殊情況下需在病床邊進行時，應(yīng)加擋屏風(fēng)，且患者家屬需回避。實施侵入性診療操作時，須向患者交待相關(guān)注意事項，操作完成后觀察患者情況，并在8小時內(nèi)及時書寫診療操作記錄。（六）出院指導(dǎo)與隨訪患者出院時，主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。能做好出院指導(dǎo)。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負責(zé)。對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）進行定期隨訪，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等。對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。主管職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，對問題與缺陷有改進意見。對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。五、重點醫(yī)療環(huán)節(jié)管理主管職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者、圍手術(shù)期、輸血與藥物、侵入性診療操作和重點部門如急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等按照管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，實施監(jiān)督管理。主管職能部門和臨床科室對術(shù)前病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論和使用抗菌藥物、激素類藥物、血液制品及抗腫瘤化療藥物，依照相關(guān)臨床診療規(guī)范要求加強醫(yī)療安全管理。醫(yī)院對住院時間超過30天的患者進行管理與評價?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者作大查房重點，有評價分析記錄。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查。根據(jù)對超過30天住院患者的分析，持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。六、醫(yī)療文書管理（一）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容和時限要求，及時規(guī)范完成住院患者的醫(yī)療文書的書寫記錄。首次病程記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后（產(chǎn)后）首次