惠民計(jì)劃孕前檢查表附有答案

惠民計(jì)劃孕前檢查表[復(fù)制]各位親愛的檢查者：目前我們醫(yī)院正在開展一項(xiàng)惠民項(xiàng)目：免費(fèi)為廣大生育年齡的夫婦進(jìn)行生育能力檢測，在進(jìn)行檢測前請您完成下面問卷。問卷的內(nèi)容涉及到您身體基本情況和日常生活習(xí)慣，我們將根據(jù)這些信息來了解影響生育能力的風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些。我們承諾您填寫的所有信息絕對不會(huì)外泄，請您安心、認(rèn)真、如實(shí)的填寫。謝謝！1.基本信息[矩陣文本題]*姓名________________________身高（CM）________________________體重（KG）________________________年齡________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.文化程度[單選題]*○小學(xué)○初中○高中○中?！鸫髮！鸨究啤鹧芯可?.職業(yè)[單選題]*○農(nóng)民○工人○服務(wù)業(yè)○經(jīng)商○無業(yè)○教師/公務(wù)員/職員○其他5.飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境有害物接觸[矩陣單選題]*否是您是否經(jīng)常進(jìn)食肉、蛋類○○您是否厭食蔬菜○○您是否有食用生肉嗜好○○您是否存在被動(dòng)吸煙○○您是否曾經(jīng)使用或正在使用可卡因等毒麻藥品○○您是否經(jīng)常口臭○○您是否經(jīng)常牙齦出血○○6.您是否吸煙[單選題]*○否○已戒煙○偶爾○經(jīng)常7.吸煙___支/天[填空題]*_________________________________依賴于第6題第4個(gè)選項(xiàng)8.您是否飲酒[單選題]*○否○已戒酒○偶爾○經(jīng)常9.飲酒[矩陣文本題]*一周幾次________________________一次幾兩________________________依賴于第8題第4個(gè)選項(xiàng)10.您是否飲茶[單選題]*○否○偶爾○經(jīng)常11.飲茶[矩陣文本題]*一周幾天________________________一天幾杯________________________依賴于第10題第3個(gè)選項(xiàng)12.您是否喝咖啡[單選題]*○否○偶爾○經(jīng)常13.咖啡[矩陣文本題]*一周幾次________________________一次幾杯________________________依賴于第12題第3個(gè)選項(xiàng)14.您是否進(jìn)行體育鍛煉[單選題]*○否○偶爾○經(jīng)常15.您的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[單選題]*○低（心率在120次/分以下）○中（心率在120～150次/分之間）○高（心率在150～180次/分之間）依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)16.您的碳酸飲料（可樂，七喜，雪碧等）攝入為（1瓶250ml）[單選題]*○<1瓶/天○1-2瓶/天○≥3瓶/天17.您每天大概使用多少小時(shí)手機(jī)[填空題]*_________________________________18.疾病史：是否有或者曾患過以下疾?。啥噙x）[單選題]*○否○貧血○高血壓○心臟病○糖尿病○癲癇○甲狀腺疾病○慢性腎炎○腫瘤○結(jié)核○乙型肝炎○淋病/梅毒/衣原體感染等○精神心理疾患19.疾病史：是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等[單選題]*○無○有，注明具體病名_________________*20.疾病史：是否有以下男科疾病（可多選）[單選題]*○否○睪丸炎、附睪炎○精索靜脈曲張○不育癥○其他_________________*依賴于第2題第1個(gè)選項(xiàng)21.用藥史：目前是否服藥[單選題]*○否○是，藥物名稱_________________*22.用藥史：是否注射過疫苗（可多選）[多選題]*□否□乙肝疫苗□風(fēng)疹疫苗□新冠疫苗□其他_________________*23.家族史：祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史[單選題]*○無○是，請注明何種血緣關(guān)系_________________*24.家族史：家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）[單選題]*○無○地中海貧血○白化病○血友病○G6PD缺乏癥○先天性心臟病○唐氏綜合征○糖尿病○先天性智力低下○聽力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）○視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）○新生兒或嬰幼兒死亡○其他出生缺陷_________________*○患者與本人關(guān)系_________________*25.生活或工作中是否接觸以下因素（可多選）[單選題]*○否○放射線○高溫○噪音○有機(jī)溶劑（如新裝修，油漆）○密切接觸貓狗等家畜、寵物○震動(dòng)○重金屬（鉛、汞等）○農(nóng)藥○其他_________________*26.社會(huì)心理因素[矩陣單選題]*無很少有一點(diǎn)比較大很大是否感到生活/工作壓力○○○○○與親友、同事的關(guān)系是否緊張○○○○○是否感到經(jīng)濟(jì)壓力○○○○○是否做好懷孕準(zhǔn)備○○○○○27.有無其他社會(huì)心理因素影響[單選題]*○無○有，請描述_________________*28.是否有以下婦科疾?。啥噙x）[單選題]*○否○子宮附件炎○不孕不育癥○其他_________________*依賴于第2題第2個(gè)選項(xiàng)29.現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施[單選題]*○從未采用○宮內(nèi)節(jié)育器○皮下埋植劑○口服避孕藥○避孕套○外用藥○自然避孕○其他_________________*依賴于第2題第2個(gè)選項(xiàng)30.避孕措施使用時(shí)間__月[填空題]*_________________________________依賴于第29題第2;3;4;5;6;7;8個(gè)選項(xiàng)31.目前終止避孕者原避孕措施停用時(shí)間是___年___月[填空題]*_________________________________依賴于第29題第2;3;4;5;6;7;8個(gè)選項(xiàng)32.近3個(gè)月，您通常晚上____點(diǎn)鐘上床睡覺。[填空題]*_________________________________33.近3個(gè)月，您從上床到入睡通常需要____分鐘。[填空題]*_________________________________34.近3個(gè)月，您通常早上____點(diǎn)起床。[填空題]*_________________________________35.近3個(gè)月，您每晚通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)。[填空題]*_________________________________36.近3個(gè)月，您有午睡的習(xí)慣嗎？[單選題]*○否○是37.您每天午睡___小時(shí)[填空題]*_________________________________依賴于第36題第2個(gè)選項(xiàng)38.近3個(gè)月，您有因下列情況影響睡眠而煩惱:[矩陣單選題]*無<1次/周1-2次/周≥3次/周入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)○○○○夜間易醒或早醒○○○○夜間去廁所○○○○呼吸不暢○○○○咳嗽或鼾聲高○○○○感覺冷○○○○感覺熱○○○○做惡夢○○○○疼痛不適○○○○其他影響睡眠的事○○○○39.請說明其他影響睡眠的事：[填空題]*_________________________________依賴于第38題第10個(gè)行標(biāo)題中的第2;3;4