(word完整版)藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理

#（word完整版）《藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理?廣東共識(shí)（2018）（廣東省藥學(xué)會(huì)2018年9月18日發(fā)布）撰寫(xiě)說(shuō)明臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量是評(píng)價(jià)新藥有效性和安全性的關(guān)鍵,完整數(shù)據(jù)鏈貫穿臨床試驗(yàn)全過(guò)程.數(shù)據(jù)溯源是對(duì)數(shù)據(jù)的追本溯源，以實(shí)現(xiàn)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的重現(xiàn)。在臨床試驗(yàn)中，源數(shù)據(jù)是作為溯源依據(jù)的數(shù)據(jù),源文件是承載源數(shù)據(jù)的原始文件.臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)有其特殊性,數(shù)據(jù)類別較多、載體多樣且保存方式各異。自開(kāi)展臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核查以來(lái),藥監(jiān)管理部門(mén)不斷強(qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、收集、記錄和報(bào)告過(guò)程應(yīng)真實(shí)、完整和準(zhǔn)確。目前，對(duì)于臨床試驗(yàn)中涉及源數(shù)據(jù)/源文件的記錄、內(nèi)容完整性、載體形式、授權(quán)人員、設(shè)備確證、可靠?jī)?chǔ)存手段等要求，申辦方/CR0、研究者、試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理人員等各方仍存在認(rèn)識(shí)的差異，或是并未引起足夠的關(guān)注?；谠磾?shù)據(jù)質(zhì)量的重要性，廣東省藥學(xué)會(huì)藥物臨床試驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專家撰寫(xiě)《藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理?廣東共識(shí)》，以闡明源數(shù)據(jù)/源文件的記錄與修改要求，規(guī)范源數(shù)據(jù)/源文件等載體的保存,以及研究各方在源數(shù)據(jù)管理方面應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任.本共識(shí)參考了藥監(jiān)管理部門(mén)頒布的相關(guān)管理規(guī)范，結(jié)合數(shù)據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核查案例,且在起草和征集意見(jiàn)階段得到業(yè)內(nèi)諸多專家的指導(dǎo)，在此向各位同道的無(wú)私幫助表示衷心感謝！本共識(shí)可能存在不少缺漏和尚需完善之處，期待業(yè)內(nèi)同道繼續(xù)提出寶貴建議和意見(jiàn).共識(shí)撰寫(xiě)小組2018年8月31日（word完整版）《藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理源數(shù)據(jù)定義源數(shù)據(jù)（SourceData）指臨床試驗(yàn)中的原始記錄或其復(fù)印件（核證副本）上記載的所有信息，包括臨床發(fā)現(xiàn)、觀測(cè)結(jié)果以及用于重建和評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)所必須的其他相關(guān)活動(dòng)記錄［1］.在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，同一事件的數(shù)據(jù)可能會(huì)由不同人獲取并記錄（如臨床護(hù)士和研究醫(yī)生可能都會(huì)采集試驗(yàn)中受試者的生命體征并分別記錄在護(hù)理單和病歷中，或由同一人獲得并記錄在不同的地方，如研究人員將采集的生命體征分別記錄在臨床病歷和受試者文件中），為確證病例報(bào)告表（CRF）所記錄數(shù)據(jù)的有效來(lái)源，應(yīng)在臨床試驗(yàn)開(kāi)始前，采用“源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表”（見(jiàn)附錄1）與研究者確認(rèn)完整的原始記錄來(lái)源；另外，為確保臨床試驗(yàn)的源數(shù)據(jù)得到完整、規(guī)范、準(zhǔn)確的記錄，可參考“原始文件記錄建議"（見(jiàn)附錄2）及對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)和溝通.源文件的定義及類別2。1源文件的定義源文件（SourceDocuments）指臨床試驗(yàn)中產(chǎn)生的原始醫(yī)學(xué)記錄、醫(yī)療文件和數(shù)據(jù)。源文件包含了源數(shù)據(jù)，如醫(yī)院病歷、醫(yī)學(xué)圖像、實(shí)驗(yàn)室記錄、臨床試驗(yàn)的相關(guān)備忘錄、受試者臨床試驗(yàn)日記或評(píng)估表單、發(fā)藥記錄、儀器自動(dòng)記錄的數(shù)據(jù)、縮微膠片、照相底片、磁介質(zhì)、X光片，及藥房保存的處方、實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)技科室的相關(guān)文件和記錄，包括復(fù)制或抄錄的核證副本。源文件可以是紙質(zhì)的和/或電子的［1］。臨床試驗(yàn)中原始文件是指初次記錄臨床觀察的文件，比如試驗(yàn)過(guò)程的文字記錄、研究者開(kāi)具的治療方案、知情同意書(shū)等一系列文件等；或承載實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查數(shù)據(jù)的文件，如血常規(guī)結(jié)果報(bào)告單及CT片等。有紙質(zhì)形式和電子形式或可能的其他形式［2］。當(dāng)原件不利于保存（例如熱敏紙）、不便獲得或丟失時(shí)，會(huì)采用核證副本作為源文件。核證副本指經(jīng)核實(shí)的（如注明日期的簽字或通過(guò)可驗(yàn)證的程序產(chǎn)生的），與原始記錄信息相同的副本，并須有合理的解釋說(shuō)明。2。2源文件的類別2.2.1常規(guī)醫(yī)療文件（MedicalRecord）根據(jù)衛(wèi)健委醫(yī)療病歷管理要求，患者的就診記錄可分為兩大類：住院病歷及門(mén)（急）診病歷。具體內(nèi)容可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的電子病歷也屬于此類，打印存檔的紙質(zhì)病歷應(yīng)與電子病歷一致.這些文件通常包含患者隱私和可識(shí)別信息。(word完整版)《藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理2.2.2臨床試驗(yàn)必備文件(EssentialDocument)按照GCP要求,必須特別簽署和保留的記錄文件，可參考中國(guó)GCP和ICH-GCP(E6)附件清單。例如：監(jiān)管部門(mén)臨床試驗(yàn)批件/受理通知書(shū)/CDE溝通函等有效批準(zhǔn)文件，人類遺傳資源采集、收集、買賣、出口、出境審批決定，臨床試驗(yàn)篩選/入選表，鑒認(rèn)代碼表，SAE報(bào)告及隨訪表，安全性報(bào)告，試驗(yàn)用藥物保管溫濕度記錄表，試驗(yàn)用藥物在途運(yùn)輸溫濕度合格證明，臨床試驗(yàn)?zāi)甓冗M(jìn)展報(bào)告，盲態(tài)說(shuō)明，臨床試驗(yàn)保險(xiǎn)憑證，臨床試驗(yàn)分中心小結(jié)表及臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)告等。2。2.3受試者相關(guān)文件是患者參加臨床試驗(yàn)而產(chǎn)生的特別記錄或報(bào)告，有別于常規(guī)的醫(yī)療文件。如受試者日記卡、中心實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單、試驗(yàn)用藥物配置輸注單，治療單，臨床試驗(yàn)生物樣本轉(zhuǎn)運(yùn)記錄、試驗(yàn)相關(guān)的記錄(非醫(yī)療常規(guī)采集)及受試者補(bǔ)償費(fèi)發(fā)放記錄等。2。2.4病例報(bào)告表(CaseReportForm,CRF)CRF中的數(shù)據(jù)通常不是源數(shù)據(jù)，如果試驗(yàn)需要或不得不將受試者數(shù)據(jù)直接填入CRF，如量表的觀察記錄等，病例報(bào)告表就成為源文件?這時(shí)應(yīng)在方案或“源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表”中加以說(shuō)明，按源文件的管理規(guī)范進(jìn)行記錄和監(jiān)查。但必須注意的是，由于病例報(bào)告表的項(xiàng)目排列順序和記錄方式與醫(yī)生習(xí)慣的病歷記錄規(guī)范有較大差異,難以保證醫(yī)生能夠正確記錄,而數(shù)據(jù)的修改可能會(huì)缺乏證據(jù).因此，以病例報(bào)告表作為源文件并非臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)管理的最佳方式，應(yīng)盡量避免。源數(shù)據(jù)和源文件的記錄與修改要求3。1按源文件的類別3。1。1以常規(guī)醫(yī)療文件作為源文件［3-4］的，記錄和修改應(yīng)遵循上級(jí)醫(yī)療管理部門(mén)和本院病歷管理制度要求。3。1.2以臨床試驗(yàn)必備文件、受試者相關(guān)文件作為源文件［5-7］的，記錄和修改應(yīng)遵循我國(guó)現(xiàn)行GCP,參考ICH-GCP、FDA和EMA提出的ALCOA+CCEA等要求時(shí)。］。3。2按源數(shù)據(jù)的類別3.2.1客觀型數(shù)據(jù)通常直接產(chǎn)生于檢測(cè)設(shè)備、儀器或其他工具,檢測(cè)樣本被儀器或設(shè)備讀取后產(chǎn)生的檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)或圖像，如血常規(guī)、血生化、心電圖曲線、檢驗(yàn)圖譜、病理圖像、體表病灶照片、體溫計(jì)所測(cè)體溫、X光攝片、CT膠片或電子圖像等。其數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度和準(zhǔn)確度主要取決于檢測(cè)設(shè)備、儀器本身特性，且應(yīng)遵循方案特定程序要求，應(yīng)對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)和關(guān)鍵流程作出認(rèn)定.當(dāng)研究方案對(duì)某項(xiàng)檢測(cè)的儀器、操作流程、結(jié)果解讀等有特殊要求，即異于醫(yī)院常規(guī)（word完整版）《藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理操作時(shí)，其操作人員必須進(jìn)行研究方案相應(yīng)培訓(xùn)并得到主要研究者授權(quán)。儀器/系統(tǒng)檢定、校驗(yàn)、維修和保養(yǎng)按相關(guān)規(guī)范或共識(shí)開(kāi)展。此類數(shù)據(jù)測(cè)量相對(duì)精確、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高；數(shù)據(jù)點(diǎn)通常有嚴(yán)格的操作時(shí)間可追溯,以杜絕人為更改、刪除和替換的可能，通常后臺(tái)應(yīng)保留稽查軌跡備查；如研究者認(rèn)為，操作人員未能遵循操作程序或標(biāo)本取樣不可信,對(duì)結(jié)果存疑時(shí),可申請(qǐng)立即第二次測(cè)定,同時(shí)保留第一次測(cè)量結(jié)果和復(fù)檢理由并簽字確認(rèn)。但支持主要研究終點(diǎn)、療效評(píng)價(jià)或安全性評(píng)價(jià)、藥物隨機(jī)分配結(jié)果、涉及入選排除標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)，為關(guān)鍵數(shù)據(jù)（按ICHE6（R2）和FDA指南定義）的客觀型數(shù)據(jù)，原則上不接受復(fù)檢。3.2.2主觀型數(shù)據(jù)指人為觀察評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)，包括由研究者進(jìn)行評(píng)判和記錄，或由受試者本人記錄產(chǎn)生的數(shù)據(jù),如病史回顧（如因研究者無(wú)法追溯，只能依賴于受試者主訴的部分病史及用藥史）、生活質(zhì)量量表評(píng)分、受試者日志卡記錄、疼痛評(píng)分、癲癇發(fā)作頻率記錄及口服用藥記錄等。這類數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性取決于評(píng)判和記錄人員的專業(yè)水平、受教育程度、溝通方式、培訓(xùn)效果、個(gè)人誠(chéng)信和依從性。因此應(yīng)在試驗(yàn)前給予記錄者良好的培訓(xùn)或指引；且記錄需及時(shí)，并注明簽字和日期，避免回憶偏倚，保證此類數(shù)據(jù)的收集和記錄是真實(shí)、規(guī)范的。研究者和申辦方應(yīng)采取有效措施,確保此類數(shù)據(jù)產(chǎn)生和記錄的質(zhì)量，并遵循方案規(guī)定由完成培訓(xùn)的合格授權(quán)人員完成。更正時(shí)，紙質(zhì)文檔批注時(shí)應(yīng)保留原有內(nèi)容，劃痕表示刪除并在旁寫(xiě)上新內(nèi)容和注明修改人員姓名縮寫(xiě)、變動(dòng)原因和日期;電子文檔的修改應(yīng)確保后臺(tái)保留稽查軌跡備查，并保留相關(guān)記錄和數(shù)據(jù)修改的原因。3。3數(shù)據(jù)鏈的邏輯順序臨床試驗(yàn)中源數(shù)據(jù)、源文件以及產(chǎn)生的時(shí)間邏輯均是體現(xiàn)臨床試驗(yàn)過(guò)程、保證臨床試驗(yàn)可溯源性的重要依據(jù)。藥監(jiān)管理部門(mén)發(fā)布的《藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核查要點(diǎn)》對(duì)數(shù)據(jù)的完整性、一致性也提出明確要求。通常，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)鏈產(chǎn)生的邏輯為：源數(shù)據(jù)/源文件一病例報(bào)告表（CRF）—數(shù)據(jù)庫(kù)一總結(jié)報(bào)告（CSR）。因此，除源數(shù)據(jù)/源文件外，對(duì)數(shù)據(jù)鏈中任一節(jié)點(diǎn)的信息進(jìn)行更正，都應(yīng)以最初源數(shù)據(jù)/源文件的合理、規(guī)范更正為依據(jù),并依次逐一往后更正，直至構(gòu)建新的更正后數(shù)據(jù)鏈.綜上所述,各類數(shù)據(jù)和文件的記錄與修改均有相關(guān)規(guī)范可供遵循，研究者、申辦方和受試者應(yīng)熟悉相關(guān)要求,得到充分培訓(xùn)和指導(dǎo)；各類數(shù)據(jù)和文檔的客觀性不盡相同,臨床試驗(yàn)中盡可能采用客觀數(shù)據(jù)和記錄作為源數(shù)據(jù)進(jìn)行試驗(yàn)終點(diǎn)的分析，盡可能避免使用純主觀型數(shù)據(jù)和（word完整版）《藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理記錄作為有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)；用于安全性評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)中，除了實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù),還包含受試者主觀癥狀、體征等收集,應(yīng)盡可能完整收集、客觀評(píng)判、如實(shí)記錄,提高源數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和質(zhì)量。關(guān)于電子源數(shù)據(jù)的特殊考量4.1訪問(wèn)控制計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)采用密碼保護(hù),并且每個(gè)用戶擁有唯一的賬戶和密碼；不同用戶不得共享登錄賬號(hào)或使用通用登錄賬號(hào);未授權(quán)的用戶不能訪問(wèn)患者記錄或其他研究數(shù)據(jù),即要求使用密碼進(jìn)入系統(tǒng)和訪問(wèn)數(shù)據(jù);系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備密碼控制的屏幕保護(hù)程序（“超時(shí)”特征），以防未授權(quán)的用戶在系統(tǒng)空閑期間進(jìn)入系統(tǒng)。申辦方（如CRA、稽查人員）及藥監(jiān)部門(mén)可以通過(guò)唯一的密碼訪問(wèn)系統(tǒng)，或通過(guò)監(jiān)督訪問(wèn)的形式進(jìn)入系統(tǒng)對(duì)試驗(yàn)相關(guān)受試者的記錄進(jìn)行查閱。電子簽名與紙質(zhì)簽名等效，應(yīng)包括簽名者姓名、完成簽名的日期和時(shí)間、簽名的相關(guān)內(nèi)容（如審查、批準(zhǔn)、責(zé)任或署名人員信息），并應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證；不應(yīng)使用個(gè)人紙質(zhì)簽名的電子圖片代替電子簽名；根據(jù)記錄中的電子簽名能夠追溯至數(shù)據(jù)創(chuàng)建者及修改人員［11-13］。在特殊情況下（如無(wú)菌操作），可由另一記錄人員代替操作人員進(jìn)行記錄。應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)規(guī)程以明確代替記錄的適用范圍和操作方式，確保記錄與操作同時(shí)進(jìn)行，操作人員及記錄人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)記錄進(jìn)行確認(rèn)簽字。4。2稽查軌跡稽查軌跡（AuditTrial）是一種安全的、由計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成的實(shí)時(shí)電子記錄?；檐壽E可以重現(xiàn)電子系統(tǒng)中數(shù)據(jù)創(chuàng)建、修改和/或刪除的全過(guò)程，包括使用者、時(shí)間以及更改前的數(shù)據(jù)。承載臨床試驗(yàn)關(guān)鍵電子源數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)具備稽查軌跡功能，能夠記錄審核者對(duì)數(shù)據(jù)的評(píng)估（如研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的評(píng)估），該記錄應(yīng)包括評(píng)估者、評(píng)估文件及評(píng)估時(shí)間，以確保源數(shù)據(jù)的可追溯性［11—13］。4.3數(shù)據(jù)保存系統(tǒng)應(yīng)具備抵御病毒入侵的措施；電子源數(shù)據(jù)應(yīng)定期備份，其備份及恢復(fù)流程必須經(jīng)過(guò)驗(yàn)證。發(fā)生災(zāi)難時(shí)，備份數(shù)據(jù)可恢復(fù)；作為原始文件的電子源數(shù)據(jù)和稽查軌跡必須按照原始文件的保存時(shí)限進(jìn)行保存，并且能夠在藥監(jiān)部門(mén)核查時(shí)提供；與臨床試驗(yàn)相關(guān)的電子源數(shù)據(jù)的保存（word完整版）《藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理期限應(yīng)滿足相應(yīng)GXP（如：GCP、GLP、GMP等）要求；應(yīng)就臨床試驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)的銷毀建立規(guī)程，數(shù)據(jù)的銷毀必須經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)相關(guān)方（如研究者、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、申辦方）的審批。4.4額外措施如果不能滿足以上任一要求，則需要采取額外的措施以確保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)滿足作為研究原始數(shù)據(jù)的要求?？刹扇〉念~外措施包括：4。4.1在要求的時(shí)間間隔（如監(jiān)查或稽查）內(nèi)創(chuàng)建經(jīng)過(guò)認(rèn)證的準(zhǔn)確副本，例如從電子系統(tǒng)中打印的文檔或手寫(xiě)副本[11—13]。4。4.2創(chuàng)建研究數(shù)據(jù)的備選原始文件，如當(dāng)電子原始數(shù)據(jù)無(wú)法打印時(shí),創(chuàng)建紙質(zhì)研究文檔。在臨床試驗(yàn)記錄中應(yīng)當(dāng)對(duì)備選使用的紙質(zhì)文檔予以記錄（交叉引用）,以便參閱備選的紙質(zhì)文檔。5源數(shù)據(jù)及源文件的保存要求文件類型保存方式保存期限常規(guī)醫(yī)療文件以紙質(zhì)或電子形式歸入醫(yī)療病歷或病案，能保留修改痕跡。按醫(yī)療文件管理年限要求和臨床試驗(yàn)文檔保存年限，以較長(zhǎng)者為準(zhǔn).試驗(yàn)相關(guān)文件（含必備文件和受試者相關(guān)文件）以紙質(zhì)形式保存，如具備電子簽名功能的，可考慮以電子形式保