咯血的臨床診療指南

(完整(完整word咯 血【概述】咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出.因其病因繁多，臨床分類也不一樣,通常可以按以下方法分類:〔一)按解剖部位分類1．氣管支氣管疾?。褐夤苎?、支氣管擴張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等.肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲病〔阿米巴、肺吸蟲、肺棘球蚴病)、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺囊腫、肺塵埃冷靜病、肺隔離癥等。心血管疾?。悍喂Ｋ馈⒎斡傺?、肺動脈高壓、肺動靜脈瘺、單側(cè)肺發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊?肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺出血～Good—pasture，ssyndrome)、血液病、結(jié)締組織病、替代性月經(jīng)等。〔二〕按病因分類感染性疾病特異性感染,如結(jié)核；非特異性感染，如細菌、真菌、支原體、衣原體、原蟲等引起感染.腫瘤良性、惡性；后者又可分為原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌。支氣管—肺和肺血管構(gòu)造特別支氣管肺囊腫，肺隔離癥，先天性肺動靜脈瘺等。血液病各種白血病，血小板削減性紫癜等。免疫性疾病肺損傷結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病、Wegener’s肉芽腫等.6。物理因素外傷等。如從發(fā)生頻率凹凸看，最常見的疾病依次為:支氣管擴張，肺結(jié)核，肺癌，肺膿腫等.此外，雖經(jīng)具體檢查仍有20%的咯血者病因始終難以明確.【詢問病史時應(yīng)具體了解】咯血發(fā)生急緩,咯血量、性狀，是否同時咳痰,是初次還是屢次，咯血前有無喉癢等.伴隨病癥如發(fā)熱、胸疼、咳嗽、痰量、痰性狀、胸悶、出汗、恐驚、呼吸困難、心悸、與月經(jīng)的關(guān)系等.個人史和既往史結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)史、呼吸系統(tǒng)疾病史、心血管系統(tǒng)疾病史、傳染病史、外傷史、其他系統(tǒng)疾病史等.【體檢】觀看咯血的量、性質(zhì)、顏色,病人一般狀態(tài)〔特別是BP、P、、HR，神志，有無貧血，皮膚顏色，出血點,皮下結(jié)節(jié),淋巴結(jié)大小，杵狀指，呼吸頻率,肺內(nèi)呼吸音變化、有無噦音，心臟雜音、心率、心律，肝脾大小，下肢a【試驗室檢查及其他特別檢查】1．三大常規(guī)血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容及其動態(tài)變化，血小板計數(shù)，尿檢中有無紅、白細胞，大便潛血等。凝血功能出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D—di-mer痰檢查痰找抗酸桿菌、瘤細胞、肺吸蟲卵、真菌等，痰培育。4．X線檢查胸部后前位及側(cè)位攝影、必要時進展胸部HRCT檢查。5．如有需要可進展纖維支氣管鏡檢查找出出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療。6．支氣管動脈造影疑心支氣管動脈出血如支氣管擴張等，為了明確出血部位和進展治療，可考慮此項襝查。7．肺動脈造影疑心肺動脈出血，如肺栓塞、肺動靜脈瘺可考慮此項檢查。8．其他超聲心動圖，骨髓檢查，免疫系統(tǒng)檢查等.【診斷及鑒別診斷】咯血與嘔血的鑒別咯血咯血嘔血病因呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管擴張，消化系統(tǒng)疾病,如消化性潰瘍,急肺結(jié)核．肺癌．肺膿腫及心臟性糜爛出血性胃炎，胃癌，肝硬病等化,膽道出血等，長期飲酒史出血前病癥喉癢感，胸悶，咳嗽等上腹不適，惡心，嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色形態(tài)鮮紅或紫色，血絲或血塊棕黑，暗紅，有時鮮紅血中混有物痰泡沫食物殘渣,胃液酸堿性堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有,可為柏油樣腰，嘔血停頓后仍可出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰體檢隨病因不同而異上腹壓痛或有腹水，腹壁靜脈曲張，脾大等?？┭看_實定小量咯血：24小時咯血〈100ml。多見于肺結(jié)核，肺膿腫，肺癌.中量咯血：24小時咯血100～500ml。多見于肺結(jié)核，支氣管擴張，二尖瓣狹窄。大量咯血：24小時咯血〉500ml(或一次咯血300～500ml；有人認為一次咯血〉l00ml即為大咯血?？梢娪诳斩葱头谓Y(jié)核,支氣管擴張和二尖瓣狹窄。有時咯血量的多少與病變嚴峻程度并不完全全都a肺功能嚴峻障礙或發(fā)生血塊堵塞窒息，即或少量咯血也可致命。初步確定出血部位可以依據(jù)病史，體檢,X線胸部檢查結(jié)果初步推斷咯血來源部位。如確定來自上或下肺，或左、右肺。進一步作出病因診斷綜合病史,體檢，試驗室檢查和特別檢查結(jié)果,明確咯血的病因診斷。〔1〕支氣管擴張癥：幼年時患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，此后長期咳嗽、咳痰史，痰量較多，每天可達數(shù)百毫升，痰液靜置后有分層現(xiàn)象(上層為泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織。約10％的病人尋常無病癥，咯血為其唯一病癥(干性支氣管擴張。肺部可有局限的持續(xù)固定的濕啰音,可有杵狀指〔趾〕,X線平片兩下肺紋理重、卷發(fā)樣或蜂窩樣轉(zhuǎn)變.HRCT和支氣管造影有助于明確診斷.〔2)肺結(jié)核：除咯血外，可有結(jié)核中毒病癥如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲減退，痰中帶血,肺尖叮聞及濕啰音.X線胸片檢查常能覺察結(jié)核病灶部位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷，必要且具備條件時可進展結(jié)核菌培育。支氣管肺癌:45歲以上，男多于女，多為長期重度吸煙者。多表現(xiàn)為痰中帶血，量不多但常反復(fù)消滅，常伴胸痛,可有限局性哮鳴音，杵狀指〔趾。X線胸片、CT及纖維支氣管鏡檢查、痰細胞學(xué)檢查及活組織檢查有助于明確診斷。慢性支氣昝炎：多有長期吸煙史和多年慢性咳嗽,咳痰史。一般為小量咯血或痰中帶血，常與感染加重有關(guān)，經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等病癥好轉(zhuǎn)而自行止血.體檢可聞及布滿性干噦音或散在濕啰音?！?)氣管及支氣管結(jié)核：多發(fā)生在青壯年，長期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低熱、盜汗、消瘦，痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷.(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱，病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛,局部叩診呈濁音或肺實變體征，聽診可聞及濕啰音。血常規(guī)檢查白細胞上升，X線胸片呈炎性病灶。抗菌藥物治療多有效。此外，克雷伯氏桿菌性肺炎患者典型者的痰為磚紅色膠凍樣，應(yīng)與之區(qū)分?！?〕肺梗死：除咯血外，患有胸痛,突發(fā)性呼吸困難;咯血常消滅于胸痛和呼吸困難之后.常有下肢深靜脈血栓、胸部增加CT、心電圖、動脈血氣分析、D—Dimer(8〕肺膿腫：高熱，大量膿臭痰，白細胞上升，慢性病人有杵狀指,X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段,有液平面，四周有炎性浸潤?！?)支氣管肺囊腫：繼發(fā)感染時消滅咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清楚，密度均勻.(10〕肺塵埃冷靜?。侯B固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線示兩肺中下野散在結(jié)節(jié)影,診斷主要靠職業(yè)史?！?1)肺出血一腎炎綜合征:常見于中年男性，反復(fù)咯血伴呼吸困難，其后消滅蛋白尿、血尿，X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影,以中下肺居多。血清抗腎小球基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷。〔12〕月經(jīng)性咯血：常于月經(jīng)前2～3天咯血，月經(jīng)期過后停頓咯血，反復(fù)發(fā)生。(13〕免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷：咯血伴長期發(fā)熱、關(guān)節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無效等,需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能。【治療方案及原則】治療原則包括：制止出血，治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥,維持患者生命功能。冷靜、休息小量咯血無需特別處理，休息、對癥。中量以上咯血需臥床休息，患側(cè)臥位或平臥位。對精神緊急、恐驚擔(dān)憂者應(yīng)解除不必要的顧慮，必要時可賜予少量冷靜藥，如地西泮10mg或苯巴妥鈉0。1～0。2g肌內(nèi)注5～10mg.咳嗽猛烈的咯血者，可適當(dāng)賜予鎮(zhèn)咳藥，如可卡因30mg口服或肌內(nèi)注射，咳美芬l0mg口服。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽引起窒息。加強護理、親熱觀看中量以上咯血者,應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓舞患者輕咳，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi).保持呼吸道通暢，床邊放置吸痰器。保持大便通暢。大咯血患者應(yīng)開放靜脈,備血，必要時補充血容量.向家屬交代病情。止血藥的應(yīng)用：〔l)垂體后葉素:本藥收縮肺小動脈，使局部血流削減、血栓形成而止血.可將5~I0U神經(jīng)垂體素溶于20～40ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然10～20U神經(jīng)垂體素溶于250～500ml液體中靜脈點滴維持0。1U/〔kg．h)。不良反響：面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛疼、便意、過敏反響,血壓上升。禁忌證：高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦.酚妥拉明：這是一種α—腎上腺素能受體阻斷劑，可直接擴張血管平10～20mg5％500ml中靜脈點滴。不良反響:心率增快，血壓下降.(3〕普魯卡因：具有擴張血管、冷靜作用.將200～300mg普魯卡因參加5%500ml不良反響：過敏反響，顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥。注射前應(yīng)進展皮試。(4〕止血藥6一氮基己酸：抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，抑制纖溶酶原激活為纖溶4～6g65250ml脈點滴,1酚磺乙胺、卡巴克洛：增加血小板和毛細血管功能.酚磺乙胺0.25～0。75g22。5～5mg，3l0mg注，2維生素K：促進肝臟合成凝血酶原，促進凝血。10mg肌注，2次／日。纖維蛋白原：將1。5~3。0g5％500ml1云南白藥：0.3～0.5g，口服3次／日。(5〕糖皮質(zhì)激素：具有非特異性抗炎作用,可削減血管通透性。可短期及少量應(yīng)用，甲潑尼松龍20~40mg5mg1~25．氣管鏡止血經(jīng)過藥物治療無效可以考慮通過硬質(zhì)氣管鏡去除積血和止血。冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg，分次注人出血肺段，1氣囊導(dǎo)管止血：有條件者可用氣囊堵塞出血支氣管壓迫止血，防止窒息。24小時后放松氣囊,觀看幾小時無出血可考慮拔管.激光冷凍止血:有條件者可以考慮試用。支氣管動脈栓塞術(shù)首先經(jīng)支氣管動脈造影顯示病變部位(如局部造影劑外漏、血管特別擴張、體一肺動脈交通素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等栓塞局部血管.。手術(shù)治療有手術(shù)適應(yīng)證時進展凡需進展第5、6、7項治療者須事先必需征得患者和家屬同意并簽署知情同意書,同意書中需注明此項治療可能消滅的各種危急和并發(fā)癥。大咯血的處理內(nèi)科治療：臥床休息，取患側(cè)臥位，防止血液進入健側(cè)支