冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CHD

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CHD第1頁(yè)/共35頁(yè)冠狀動(dòng)脈血栓和粥樣硬化第2頁(yè)/共35頁(yè)[80年全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議分型]一、無(wú)癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病*三、心肌梗死型冠心病*四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以單獨(dú)或合并出現(xiàn)第3頁(yè)/共35頁(yè)急性冠脈綜合征（ACS)非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定心絞痛Q波心梗非Q波心梗第4頁(yè)/共35頁(yè)4.斑塊破裂,

內(nèi)容物膽固醇,

炎癥(hs-CRP)

(他汀類(lèi))3.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,

GPIIb/IIIa抑制劑)2.激活凝血過(guò)程

(肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/壞死后

(-受體阻滯劑，硝酸鹽等)血小板GPIIb/IIIa

受體纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝結(jié)急性冠脈綜合征的病理生理過(guò)程

和潛在的藥理學(xué)干預(yù)第5頁(yè)/共35頁(yè)穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽第6頁(yè)/共35頁(yè)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)Boyleetal.1997DaviesandHo1998第7頁(yè)/共35頁(yè)急性冠脈綜合征（ACS）的治療方法常規(guī)治療藥物治療降低心肌耗氧量β、ACEI制劑控制冠狀動(dòng)脈痙攣鈣拮抗劑

硝酸甘油制劑溶栓治療和抗凝治療抗凝血酶

抗血小板血管重建介入治療

CABG第8頁(yè)/共35頁(yè)心絞痛（AP）定義：冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥特點(diǎn)：陣發(fā)性、胸骨后或心前區(qū)、壓榨性疼痛、勞動(dòng)激動(dòng)時(shí)誘發(fā)、持續(xù)數(shù)分鐘、休息或硝酸甘油能緩解病因：冠心、主狹、主閉、梅心病、心肌病、風(fēng)心第9頁(yè)/共35頁(yè)[發(fā)病機(jī)制]心肌對(duì)機(jī)械刺激無(wú)痛感，而缺血缺氧引起疼痛；心肌細(xì)胞從冠狀動(dòng)脈血液中氧攝取量達(dá)65~75%；冠狀循環(huán)的儲(chǔ)備量大—運(yùn)動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張可增加血液供應(yīng)達(dá)6~7倍；有病變的冠脈擴(kuò)張能力明顯下降。第10頁(yè)/共35頁(yè)心絞痛

冠脈血供減少——心肌需血增加冠脈狹窄加重冠脈痙攣休克，BP下降心臟負(fù)荷增加勞累激動(dòng)心衰高血壓心率增高第11頁(yè)/共35頁(yè)[臨床表現(xiàn)]一、癥狀；部位：胸骨中上段，心前區(qū)，放射性質(zhì)：壓榨、悶、緊縮性誘因：勞累、激動(dòng)、飽餐、寒冷時(shí)間：3~5分鐘，＜15分鐘硝酸甘油數(shù)（2~3）分鐘內(nèi)緩解二、體征：HR快、BP高、心尖部SM第12頁(yè)/共35頁(yè)[實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查]一、X線(xiàn)檢查二、ECG：最常用的方法；1、靜息ECG：無(wú)改變，或表現(xiàn)為慢性缺血、陳舊性心?；蛐穆墒С?；2、發(fā)作ECG：ST段壓低＞0.1mV或假性正?；疭T段抬高—變異性AP3、負(fù)荷ECG：ST段壓低>0.1mV，>2分鐘4、動(dòng)態(tài)ECG：可用于診斷（無(wú)痛性）心肌缺血第13頁(yè)/共35頁(yè)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)立即停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)室速血壓下降第14頁(yè)/共35頁(yè)急性疾病者M(jìn)I急性期不穩(wěn)定性AP明顯HF嚴(yán)重心律失常禁作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第15頁(yè)/共35頁(yè)三、放射性核素：

201Tl——冷點(diǎn)Tc——熱點(diǎn)四、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）直接觀察冠狀動(dòng)脈，狹窄>75%有臨床意義指征：AP治療療效差不明原因的胸痛第16頁(yè)/共35頁(yè)第一課件網(wǎng)網(wǎng)站

第17頁(yè)/共35頁(yè)第18頁(yè)/共35頁(yè)第19頁(yè)/共35頁(yè)心絞痛的分型診斷一、勞累性心絞痛：特點(diǎn)；疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后迅速消失第20頁(yè)/共35頁(yè)勞累性心絞痛分型1、穩(wěn)定性~：AP發(fā)作在性質(zhì)、時(shí)間、部位、誘因、緩解方式無(wú)改變（1~3月）2、初發(fā)性~：AP初發(fā)<1月，再發(fā)<1月3、惡化性~：AP發(fā)作在頻率、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素變化，進(jìn)行性惡化第21頁(yè)/共35頁(yè)二、自發(fā)性心絞痛：特點(diǎn)；AP發(fā)作與心肌氧耗量無(wú)明顯關(guān)系，與冠脈儲(chǔ)備減少有關(guān)；疼痛較重、時(shí)限較長(zhǎng)、不易為含硝酸甘油緩解第22頁(yè)/共35頁(yè)自發(fā)性心絞痛分型1、臥位性AP：休息或熟睡發(fā)生，可能與做夢(mèng)、BP下降、HF致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足有關(guān)，也可能與

靜脈回流量增高，作功增加有關(guān)；2、變異性AP：AP發(fā)作，ST段抬高；與冠脈痙攣有關(guān)，遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死；3、急性冠脈機(jī)能不全（中間綜合征）疼痛時(shí)間長(zhǎng)（1/2~1H），無(wú)MI證據(jù)，MI前奏。4、MI后AP：MI后1月內(nèi)，易發(fā)生再梗塞、SD第23頁(yè)/共35頁(yè)三、混合性心絞痛（勞累性+自發(fā)性）第24頁(yè)/共35頁(yè)不穩(wěn)定性心絞痛：介于穩(wěn)定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態(tài)處理得當(dāng)——穩(wěn)定性AP

處理不當(dāng)——MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP，

初發(fā)性、惡化性，臥位性，變異性中間綜合征，梗塞后，混合性第25頁(yè)/共35頁(yè)心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥胸痛極短（幾秒）~幾小時(shí)（隱痛）癥狀多發(fā)生在勞累之后，而不在當(dāng)時(shí)硝酸甘油無(wú)效或在10分鐘后才起效常伴有神經(jīng)衰弱癥狀第26頁(yè)/共35頁(yè)2、急性心肌梗死疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴有休克，心律失常，HF，發(fā)熱，硝酸甘油無(wú)效；ECG表現(xiàn)有異常Q波，心肌酶譜增高第27頁(yè)/共35頁(yè)[治療]一、發(fā)作期治療：1、休息2、藥物治療擴(kuò)張冠脈和周?chē)茉黾有募」┭?，減輕心臟前后負(fù)荷：1）硝酸甘油2）消心痛3）5-單硝酸酯4）速效救心丸第28頁(yè)/共35頁(yè)二、緩解期治療

1、硝酸酯類(lèi)：2、β-受體阻滯劑作用：降低HR、BP、心肌收縮力和氧耗量，提高耐缺氧能力。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、HF藥物：Propranolol.Betaloc,Antinolol注意事項(xiàng)：與硝酸酯類(lèi)合用劑量偏小不能突然停藥

HF、哮喘、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)禁用國(guó)人敏感，劑量偏小第29頁(yè)/共35頁(yè)3、鈣通道阻滯劑（CCB）作用：抑制心肌收縮、降心肌氧耗擴(kuò)冠、解除冠脈痙攣、增加血供降BP、減輕心臟負(fù)荷、降血粘度，抗血小板聚集藥物：Verapamil*,Nefidipine,Diltiazem*運(yùn)用：適用變異性APV、D禁與β-阻滯劑合用緩慢停藥第30頁(yè)/共35頁(yè)4、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑：潘生丁，脈導(dǎo)敏，氨茶堿“冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象”5、中醫(yī)中藥：丹參，麥參，黃芪6、其他藥物：低右第31頁(yè)/共35頁(yè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形+支架植入

（PTCA+S）適應(yīng)癥：1、單或多支病變2、狹窄>75%3、左室功能良好禁忌：出血傾向，無(wú)保護(hù)的左主干，病變血管直徑<2mm，病變近端血管明顯扭曲第32頁(yè)/共35頁(yè)