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文檔簡介
關(guān)于門靜脈高壓綜合介入治療的臨床應(yīng)用體會第1頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日一.定義門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血液淤滯、壓力增高的一種病理狀態(tài),臨床上表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn);食道下段、胃底靜脈曲張,嘔血、黑便和腹水等癥狀。
第2頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日門脈壓力>2.35KPa(24cmH2O)正常門脈壓力1.27~2.35KPa(13~24cmH2O)
正常門脈平均壓力1.76KPa(18cmH2O)正常肝靜脈壓力0.49~0.88KPa(5~9cmH2O)第3頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日二.病因
(一)肝前性:
1、門脈血栓
2、門脈腫瘤壓迫:胰頭癌胰腺假性囊腫
3、先天性畸形:門脈海綿樣變
第4頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
(二)肝臟疾?。?/p>
1、乙肝后肝硬化:占90%以上我國乙肝發(fā)病率10~20%
2、酒精性肝硬化:歐美多見
3、血吸蟲?。洪L江中下游地區(qū)
4、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等第5頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
(三)肝后性:
1、BuddChiarisyndrome
2、嚴(yán)重右心衰竭第6頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日肝前性病因肝臟疾病門脈血流淤滯肝后性病因第7頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日一、門靜脈系統(tǒng)解剖概要
Anatomyofportalveinsystem
1.
脾靜脈血流約占門靜脈血流的20-30%。
2.
門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間。
3.門靜脈內(nèi)無靜脈瓣,血
液可發(fā)生逆流。
4.門靜脈系與腔靜脈系之
間存在有四個交通支。
了解內(nèi)容第8頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→
奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈
第9頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支
→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈
第10頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日3.臍旁靜脈→前腹壁交通支
→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈
第11頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日4.腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→
下腔靜脈
第12頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
四病理
1肝硬化----肝小葉結(jié)構(gòu)改建----假小葉
2血吸蟲卵沉積----小葉前門靜脈阻塞
3肝靜脈回流障礙----
BuddChiarisyndrome
4門靜脈阻塞----門脈血栓,門脈壓迫
第13頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
病理分型:
肝前型:肝外門靜脈阻塞肝內(nèi)型:竇前型血吸蟲病竇內(nèi)型肝炎竇后型肝炎肝后型:肝靜脈回流障礙第14頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日五病理生理:
1脾腫大,脾亢:
脾臟瘀血及組織增生脾腫大
脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)脾亢
2
交通支擴(kuò)張:
胃底食道下段靜脈曲張
繼發(fā)性痔第15頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日3腹水:
⑴白蛋白合成減少,使血漿膠滲
壓降低;
⑵淋巴回流受阻而從肝表面溢出;
⑶門靜脈系毛細(xì)血管床濾過壓增加;
⑷繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增
多,引起水鈉潴留。
第16頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日六、
臨床表現(xiàn):
多見于30-50歲中年男性,病情發(fā)展慢,大多病人有肝炎或血吸蟲病史。
主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾亢、嘔血和腹水。
臨床及病理生理聯(lián)系?第17頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
1、脾腫大和脾功能亢進(jìn):
脾腫大后可在左肋下捫及,程度不一,大者可達(dá)臍下,血吸蟲病引起者常為巨脾.
脾亢:白細(xì)胞<3x109/L
血小板<70-80x109
貧血第18頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
2、嘔血及黑便:
食道胃底曲張靜脈一旦破裂,即可發(fā)生大出血,表現(xiàn)為大量嘔血,血色較鮮紅,隨后出現(xiàn)柏油樣便,可引起休克和貧血。
食道胃底靜脈曲張發(fā)生率40%
其中50~60%可并發(fā)大出血第19頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
3、腹水:
是肝功能損害的表現(xiàn),腹水較多時有腹脹,腹部移動性濁音陽性,大出血后常加重肝臟損害,使腹水加重。第20頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日第21頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
4、其它表現(xiàn):
⑴慢性肝病表現(xiàn);
⑵臍周靜脈曲張;
⑶痔核發(fā)生或加重;
⑷腹水并感染;
⑸肝性腦??;
(6)門脈高壓性胃粘膜病變。
第22頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日蜘蛛痣第23頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日蜘蛛痣第24頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日肝掌第25頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
七、
診斷:
1病史(肝炎,血吸蟲病等)
2臨床表現(xiàn):
脾大脾亢
嘔血,黑便
腹水
第26頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
輔助檢查
⑴實驗室檢查:
血常規(guī):WBC﹤3×109/L
PLC﹤70~80×109/L
RBC、Hb、及紅細(xì)胞壓積出血監(jiān)測
肝功能:血清白蛋白、膽紅素、GPT等。
凝血功能:PT延長,可反映肝功能障礙程度。
肝功能Child分級脾亢第27頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日⑵影像學(xué)檢查:
①X線食管胃鋇劑造影:可顯示靜脈曲張;
②胃鏡:可見食管胃底靜脈曲張及出血部位;
③B超:可顯示肝、脾大小、門靜脈直徑、腹水等。第28頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日第29頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
八、鑒別診斷:
鑒別上消化道大出血
1、胃十二腸潰瘍出血:有上消潰瘍病史
2、應(yīng)激性潰瘍出血:創(chuàng)傷,休克,感染
3、胃癌出血:有相應(yīng)胃病癥狀
4、膽道出血:有膽道疾病癥狀第30頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
九、治療:
針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥
第31頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
(一)內(nèi)科治療:
1
防治休克:監(jiān)測Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比積、輸液輸血、補充、維持血容量。第32頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
2
滴注血管加壓素
0.20~0.4u/min,出血停止后減至0.1u/min.
使內(nèi)臟血管收縮,減少門靜脈血流,暫時降低門靜脈壓(壓力下降35%).第33頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
3
局部血管硬化或栓塞:
經(jīng)內(nèi)窺鏡---曲張靜脈硬化
劑注射或套扎
經(jīng)皮肝穿刺---胃冠狀靜脈
注入栓塞劑
第34頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日4
三腔二囊管壓迫止血:
a.插管
b.胃囊充氣150—200ml
250~500g重力牽引
c.向食管囊充氣100~150ml
d.每12—24小時排氣觀察
一般需3-5天方可止血。第35頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
5局部低溫及藥物止血:
經(jīng)胃管注入10℃左右含去甲腎上腺素的冷鹽水反復(fù)沖洗。或10%孟氏液(硫酸高鐵)、三七粉等。
第36頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日6
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS):
介入放射方法,適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效,肝功能失代償(ChildC級)不宜行急診手術(shù)的病人。第37頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日第38頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
(二)手術(shù)治療:
原則:急診控制出血或預(yù)防再出血.
1、
門體分流術(shù):
目的:使門脈系血流直接進(jìn)入
體循環(huán),降低門脈壓力.
術(shù)式:
門-腔靜脈吻合、
腸系膜上-下腔靜脈吻合、
脾-腎靜脈吻合.第39頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日門體分流術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點:(1)降壓較迅速;(2)止血效果較好;(3)腹水控制較好.缺點:(1)肝性腦病;(2)分流吻合口阻塞;(3)再出血.第40頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
2.
門-奇靜脈斷流術(shù):
目的:阻斷胃底食道靜脈與奇
靜脈間的反常血流以止血。
術(shù)式:賁門周圍血管離端術(shù)第41頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日第42頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日第43頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日門-奇靜脈斷流術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點:(1)止血效果明確;(2)門脈壓力增高,增加肝臟灌流;(3)很少肝性腦病發(fā)生;(4)切除脾臟,控制脾亢;(5)手術(shù)創(chuàng)傷較小.缺點:(1)再出血;(2)腹水可能加重.第44頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日
3.
肝移植術(shù):治療終末期肝病的理想方法。
4.
脾切除術(shù):減少門靜脈血流量(約40%,巨脾時),緩解脾亢所致WBC、PC減少。
5.
腹水內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù):治療頑固性腹水
第45頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日介入治療病例第46頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日門脈高壓上消化道出血(一)檢查日期2011年03月01日姓名楊某某性別男
年齡46歲住院號
271430科室肝病二區(qū)床號
47床臨床印象:
上消化道出血、肝硬化合并門靜脈高壓;脾功能亢進(jìn)。造影及治療方法:經(jīng)皮穿脾穿刺門脈造影+胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動脈IADSA+栓塞術(shù)第47頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日造影及治療經(jīng)過:(一)經(jīng)左腋中線第10肋間處穿刺進(jìn)針,在超聲引導(dǎo)下將穿刺針緩慢指向距脾門區(qū)1.0cm處的門靜脈一級屬支,退出針芯,并回抽可見暗黑色血液流出,注入對比劑造影確認(rèn)為脾門靜脈后引入導(dǎo)絲,退穿刺針,引入擴(kuò)張管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,引入超硬導(dǎo)絲后交換成5F動脈鞘組,后引入豬尾巴導(dǎo)管并分別在脾靜脈及門靜脈處造影。退出豬尾巴導(dǎo)管,交換5FCobra導(dǎo)管至門靜脈分支之胃冠狀靜脈近端處,先用10cm×15mm彈簧圈2枚,8cm×12mm彈簧圈2枚進(jìn)行栓塞,后將導(dǎo)管頭越過彈簧圈超選至胃冠狀靜脈更深處,用泡沫硬化劑(聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成)對胃冠狀靜脈和食道、胃底靜脈進(jìn)行栓塞,稍退出導(dǎo)管至彈簧圈近端,加用5cm×10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進(jìn)行栓塞。第48頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日造影及治療經(jīng)過:(二)胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術(shù)后即行腹股溝區(qū)消毒鋪巾,局麻下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插入5F動脈鞘,在導(dǎo)絲指引下引入5F-Cobra導(dǎo)管并將導(dǎo)管頭端選擇性置于脾動脈開口內(nèi)注入對比劑行脾動脈IADSA。后將導(dǎo)管頭端超選至脾動脈更深處,并用海藻酸鈉顆粒(KMG)0.9g對脾臟進(jìn)行部分栓塞(主要為外帶),最后造影復(fù)查了解脾栓塞情況,滿意后拔管,穿刺點壓迫止血、加壓包扎。術(shù)中予地塞米松10mg+胃復(fù)安30mg推注預(yù)防嘔吐,術(shù)中予甲硝唑100ml+頭孢呋辛鈉1.5g稀釋液灌注脾臟預(yù)防感染,予杜冷丁50mg肌注止痛,予阿托品及多巴胺提高心率和血壓。手術(shù)經(jīng)過順利,患者安返病房。第49頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日術(shù)前MR檢查:食道周圍靜脈曲張和巨脾第50頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日術(shù)前MR檢查:食道周圍靜脈曲張和巨脾第51頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日B超引導(dǎo)下穿刺脾靜脈行門靜脈造影第52頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日超選胃底食道冠狀靜脈造影第53頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日用10cm×15mm,8cm×12mm彈簧圈各2枚進(jìn)行栓塞,后將導(dǎo)管頭越過彈簧圈超選至更深處,用泡沫硬化劑(聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成)進(jìn)行硬化栓塞,加用5cm×10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進(jìn)行栓塞。第54頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日用海藻酸鈉顆粒(KMG)0.9g對脾臟進(jìn)行部分栓塞(面積約65%)第55頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日術(shù)后一個月CT復(fù)查第56頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日門脈高壓上消化道出血(二)檢查日期2012年06月19日姓名陳某某性別男
年齡50歲住院號
320549科室肝病一區(qū)床號
66床臨床印象:
肝硬化合并門靜脈高壓、食道胃底靜脈曲張反復(fù)出血;脾切除術(shù)后。造影及治療方法:經(jīng)頸靜脈穿刺門-體靜脈分流術(shù)(TIPS)第57頁,共65頁,2023年,2月20日,星期日造影及治療經(jīng)過:患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因5ml局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺,使用Seldinger技術(shù)穿刺,置入5F鞘組
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