2022年醫(yī)學專題-正確選擇胃癌胃切除的重建術

淺議胃癌的治療(zhìliáo)策略河南省腫瘤醫(yī)院普外科謝建國(jiànguó)

第一頁，共三十三頁?，F(xiàn)代(xiàndài)外科治療概念病人的全身狀態(tài)病期早晚(zǎowǎn)腫瘤生物學特點合理(hélǐ)治療方案+規(guī)范術式(D2●D3手術)第二頁，共三十三頁。制定(zhìdìng)合理方案的依據(jù)全身狀態(tài)—手術安全的基礎(jīchǔ)病期早晚—制定方案的原則生物學特點—個體化治療的條件第三頁，共三十三頁。胃癌現(xiàn)代(xiàndài)外科治療的特點一般的胃大部(dàbù)切除術→以清除淋巴結(jié)為目的的根治術以解剖為基礎的手術→以解剖學+腫瘤生物學+免疫學只重視手術的安全性→根治性、安全性、機能性統(tǒng)一只重視切除腫瘤→切除腫瘤+清除淋巴結(jié)+消滅ECC單一的手術→以手術為主的綜合治療第四頁，共三十三頁。手術分類(fēnlèi)（日本胃癌研究會）絕對性治愈：沒有腹膜和肝轉(zhuǎn)移，沒有累及漿膜(jiānɡm(xù)ó)，淋巴清掃超出轉(zhuǎn)移范圍。相對性治愈：同上，淋巴清掃與轉(zhuǎn)移相同。相對性非治愈：完全切除所見腫瘤，但未達到治愈標準。絕對非治愈：有癌殘留。第五頁，共三十三頁。胃癌現(xiàn)代外科(wàikē)治療的進步手術(shǒushù)切除率↑根治切除率↑5年生存率↑手術(shǒushù)死亡率↓術后并發(fā)癥↓第六頁，共三十三頁。胃癌治療成績(chéngjì)的時代性變化

1881-1950年胃大部切除術階段(jiēduàn)。手術風險極大,術后死亡率很高1950年后日本開展了胃癌規(guī)范化手術,胃癌治療成績發(fā)生(fāshēng)了時代性變化第七頁，共三十三頁。早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律(guīlǜ)及手術的擴大與縮小早期(zǎoqī)胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率日本(rìběn)10.8%(全國）我國12.4%（1147例）第八頁，共三十三頁。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律(guīlǜ)與相關病變類型(lèixíng)病變部位類型(lèixíng){隆起型20.8%凹陷型10.1%sm癌{隆起型33.3%凹陷型14.7%m癌{隆起型0%凹陷型3.9%部位{體部→大彎淋巴結(jié)下部→大小彎No⑥→No⑦、⑧、⑨}△第九頁，共三十三頁。早期(zǎoqī)胃癌Pen型（穿鑿(chuānzáo)型）→sm癌→血、淋巴轉(zhuǎn)移↑→擴大手術super型（淺表擴大型）→m癌→血、淋巴轉(zhuǎn)移↓→切除范圍早期(zǎoqī)胃癌基本術式：D1+No.⑦第十頁，共三十三頁。進展期胃癌的生物學特點(tèdiǎn)及治療方案的設計第十一頁，共三十三頁。

過去，臨床醫(yī)生僅能根據(jù)術后病理報告分型，無益指導外科治療。40年來，我們一直(yīzhí)從事胃癌生物學行為的研究，力圖使外科醫(yī)生在術前、術中能判斷胃癌類型，選擇合理術式。

Borrmann（1923）為病理(bìnglǐ)分型。外科分型是適用于臨床(línchuánɡ)應用的分型Borrmann分型外科分型限局型浸潤型12345胃癌類型1.胃癌外科分型第十二頁，共三十三頁。胃癌浸潤(jìnrùn)生長方式分型1964年張蔭昌等提出(tíchū)團塊狀、巢狀、彌漫1977年Ming提出膨脹型、浸潤型團塊狀＝膨脹型彌漫(mímàn)狀＝浸潤型

※※※是當今國際上公認的反映胃癌病理生物學特性的良好分型

外科分型與生長方式分型結(jié)合，能更好地反映胃癌的生物學行為第十三頁，共三十三頁。

胃癌(wèiái)漿膜分型

基于癌腫前沿生長活躍，能代表其生物學特性的原理通過術中大體觀察、術后掃描電鏡、病理(bìnglǐ)形態(tài)學、生長方式與臨床應用的研究，確立了六種類型：

正常型反應型突出結(jié)節(jié)型扁平結(jié)節(jié)型多彩彌漫型腱狀型第十四頁，共三十三頁。}漿膜(jiānɡm(xù)ó)型掃描電鏡大體型(tǐxíng)生長(shēngzhǎng)方式正常反應突出結(jié)節(jié)扁平結(jié)節(jié)腱狀多彩彌漫臨床意義縮小手術標準根治（效佳）標準根治（效佳）擴大手術根治+殺滅ECC+綜合（效差）第十五頁，共三十三頁。根治性手術的基本(jīběn)原則充分切除原發(fā)病變徹底清除胃周淋巴結(jié)完全消滅腹腔(fùqiāng)游離癌細胞第十六頁，共三十三頁。胃下部癌手術(shǒushù)方案的設計ⅠbD2手術(shǒushù)

5年生存率80%↑（日本）ⅡD2手術5年生存率80%（日本）ⅢaD3手術5年生存率50%（日本）ⅢbD3手術限局型較浸潤型好Ⅳ聯(lián)合切除療效差↓第十七頁，共三十三頁。胃底賁門癌：

全胃切除(qiēchú)5年生存率45%。近端胃切除33.9%。（中國醫(yī)大）全胃切除5年生存率43.6%。近端胃切除29.2%.（福建醫(yī)大）第十八頁，共三十三頁。周圍臟器聯(lián)合(liánhé)切除1.大、小網(wǎng)膜的切除價值：早期沒有必要，T3進展(jìnzhǎn)期為標準術式。2.脾切除：是否脾切除引起免疫功能抑制，存在爭議。3.胰腺遠端切除：近1/3胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至脾動脈周圍，脾臟+胰腺切除為標準術式。目前多數(shù)學者認為保留胰腺，切除脾臟。第十九頁，共三十三頁。主動脈旁淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)單獨D2淋巴結(jié)切除與加主動脈旁淋巴結(jié)清掃術比較結(jié)論：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。

2008新英格蘭醫(yī)學雜志日本國立(ɡuólì)癌癥中心胃外科。第二十頁，共三十三頁。胃切除造成(zàochénɡ)解剖與消化功能的損害1.胃容減小或無胃食管-賁門直線化、His角（圖1）變鈍或消失(xiāoshī)，膈肌食道韌帶切斷、消失或損害了防止食道-胃逆蠕動功能；胃蛋白酶↓或（－）；鐵、鈣吸收不良（貧血、骨代謝）。圖1

胃His角第二十一頁，共三十三頁。2.食物通過非生理結(jié)構(gòu)與途徑小腸曠置或切除胃、十二指腸內(nèi)胃泌素分泌區(qū)損傷或喪失食物排出變快鹽酸、胰液、膽汁分泌↓，與食物混合欠佳（促進膽石癥形成）3.胃周神經(jīng)被切除或損傷迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)肝支受損→膽汁淤積→膽囊炎→膽石癥腹腔支受損→腸道功能紊亂（腹瀉、腹脹等）4.聯(lián)合切除胃周臟器第二十二頁，共三十三頁。胃切除(qiēchú)后常見并發(fā)癥1.傾倒綜合征早期：飯后30′以內(nèi)發(fā)生，常見，占10~40%（血容量↓）原因：綜合因素——胃排出快，腸蠕動快，擴張(kuòzhāng)循環(huán)血量減少體液因素神經(jīng)因素晚期：飯后2~3h，5%↓（血糖↓）原因：高血糖食物迅速入腸→一時性高血糖→胰島素↑→低血糖第二十三頁，共三十三頁。2.返流性食管炎發(fā)病率：全胃切除（Schlatter術）30~40%遠側(cè)大部胃切除20~30%近側(cè)部分胃切除，對端吻合80%↑Roux-y型，空腸間置明顯減少，且輕原因：遠側(cè)大部胃切除賁門切跡鈍化(dùnhuà)，胃泌素減少全胃切除賁門切跡消失，切除食管下近側(cè)胃切除皺襞、括約肌、食管周圍韌帶結(jié)果形成：消化液返流入食管內(nèi)（主）返流物排出延遲（次）第二十四頁，共三十三頁。3.殘胃炎、殘胃癌原因：BillrothⅡ式重建術（Polya,Moynihan,Eiselsberg法）后，80~100%膽汁、胰液等明顯返流入殘胃內(nèi)。旋繞后進入空腸，部分滯留于殘胃內(nèi)。檢測：殘胃內(nèi)24hPH7.0↑食道內(nèi)24hPH4.0↓HP（+）率高病理：粘膜鮮紅、水腫、肥厚，呈“旭日狀”；

繼之，粘膜萎縮、糜爛、隆起、出血、潰瘍等；久之(jiǔzhī)，腸化、中、重度不典型增生、息肉、腺瘤、殘胃癌。第二十五頁，共三十三頁。胃癌切除選擇(xuǎnzé)重建術的三原則1.把癌的根治性放在首位，避免(bìmiǎn)切除不充分、癌殘留切斷緣癌殘留原因：癌腫廣泛，估計不足，便于重建，切除不充分。2.預防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量

預防近期傾倒綜合征、返流性食管炎遠期殘胃炎、殘胃癌、膽囊炎、膽石癥骨代謝紊亂、貧血第二十六頁，共三十三頁。3.重建術結(jié)構(gòu)與操作方法不應貪求過簡，亦應避免過繁如全胃切除：食管-十二指腸吻合術，過簡（圖1）。食管炎發(fā)生率極高且嚴重。

Dziadeck’s代胃術，過繁（圖2）。三腔代胃術，過繁（圖3）。遠側(cè)大部(dàbù)胃切除術：Moynihan等，簡化，弊大。圖1食管(shíguǎn)-十二指腸吻合術圖2Dziadeck’s代胃術圖3三腔代胃術第二十七頁，共三十三頁。推薦(tuījiàn)幾種重建術1.胃體部節(jié)段切除，胃對端吻合術（圖5）適應(shìyìng)證：胃體部較大（>4cm）M癌圖4胃節(jié)段切除術第二十八頁，共三十三頁。a.Roux-y法適應證：癌近或侵及幽門(yōumén)，橫結(jié)腸系膜短縮，胃切除4/5↑結(jié)腸(jiécháng)前Roux-en-Y端側(cè)吻合法Roux-en-Y對端吻合法(héfǎ)結(jié)腸后Roux-Y吻合法第二十九頁，共三十三頁。a.食管-空腸(kōngcháng)吻合，雙Braun吻合，上Braun吻合口輸入段下端縮窄術適應(shìyìng)證：各種全胃切除（特別對應用吻合器者）特點：Schlatter重建+Braun吻合不甚繁雜，有效防止返流性食管炎，食物通過減緩。圖19第三十頁，共三十三頁。b.ρ