普外完整病歷

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！住姓名：張安性別：男院病歷單位及職務：工人現(xiàn)住址：天心區(qū)年齡：40歲婚姻：已婚民族：漢入院日期：2012年3月19日采集日期：2012年3月19日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠籍貫：長沙主反復上腹痛1年余，再發(fā)3天?；颊?年前始無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛向后背放散，無進行性加重，伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱，無腹脹，無黃疸、嘔血、黑便、尿頻、肉眼血尿、返酸、噯氣、燒心、白陶土便等，就診于我院，診斷為“急性膽囊炎治療后，疼痛緩解。此后，上述癥狀再發(fā)一次，伴眼睛及皮膚黃染，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，給予抗炎治療后病情好轉(zhuǎn)，黃染消失。3天前，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，伴惡心、低熱，無嘔吐，來我院急診，B超示：膽囊結(jié)石，膽囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。為進一步系統(tǒng)治療，急診以“急性胰腺炎膽囊炎膽石癥”收住院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，體重無明顯變化。既往史：否認高血壓、糖尿病，否認慢性支氣管炎、哮喘、胃潰瘍、青光眼病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認外傷及手術(shù)史。否認藥物、食物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短及紫紺病史。消化系統(tǒng)：無惡心嘔吐、腹瀉及黑便史，無反酸噯氣。泌尿生殖系統(tǒng)：無血尿、蛋白尿、水腫，無尿頻、尿急、尿痛。造血系統(tǒng)：無貧血及鼻出血史，無皮下出血史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈，無意識障礙、癲癇發(fā)作史。骨骼關(guān)節(jié)：無關(guān)節(jié)疼痛及運動障礙史。個人史：生于原籍，否認疫區(qū)疫水接觸史。吸煙20年，半包/日，已戒煙一年，平時間有飲酒，量中，已戒酒一年。否認其他不良個人嗜好。家族史：否認相關(guān)家族遺傳病史。家族史：否認家族遺傳病，父母體健。體格檢查T：36.9℃P：76次／分95mmHgR：20次／分Bp：154／一般狀況：發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，神智清楚，應答切題，急性病容，無貧血貌，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：略黃染、無出血點及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、國窩均未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，無畸形。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，眼球無突出，瞼結(jié)膜紅潤，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，聽力正常。鼻：無畸形，無鼻翼扇動及異常分泌物，鼻中隔居中，副鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬簾o異常氣味。唇色紅潤，舌苔正常，咽無紅腫，扁桃體不大，伸舌居中，構(gòu)音正常。頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)對稱，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。胸部胸廓：無畸形及壓痛。肺臟：視診：雙肺呼吸運動對稱。觸診：觸覺語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：叩診呈清音，肺肝界右鎖骨中線第五肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：各瓣膜區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常。MCL=7.5cm右胸骨右緣左Ⅱ2.03.06.07.5ⅢⅣⅤ聽診：心率76次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。周圍血管征：無毛細血管搏動征及水沖脈、槍擊音。腹部：視診：腹部平坦，腹式呼吸正常存在，未見胃腸型及蠕動波，腹壁淺靜脈無曲張。觸診：詳見?？朴涗洝Ｒ艚缥挥谟覀?cè)鎖骨中線第五肋間。聽診：腸鳴音4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水音。肛門：無痔及肛裂，指診未觸及腫物，指套無血跡。1外生殖器：未見異常.脊柱：正常生理彎曲存在，活動度正常。四肢：無畸形及壓痛，肌力、肌張力及活動度正常，雙下肢無凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：十二對顱神經(jīng)反射正常引出，肱二三頭肌反射、膝反射正常引出，Babinski輔助檢查B超示：膽囊結(jié)石，膽囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。血常規(guī)：WBC:12.2G/L病歷摘要0者1年前始無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛向后背放散，無進行性加重，伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱，無黃疸/白陶土便等，就診于我院，診斷為“急性膽囊炎抗炎、補液等對癥支持治療后，疼痛緩解。此后，上述癥狀再發(fā)一次，伴眼睛及皮膚黃染，/給予抗炎治療后病情好轉(zhuǎn)，黃染消失。3天前，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，伴惡心、低熱，無嘔吐，來我院急診，B超示：膽囊結(jié)石，膽囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。為進一步系統(tǒng)治療，急診以“急性胰腺炎膽囊炎膽石癥”收住院。入院體查：生命征平穩(wěn)。全身皮膚粘膜略黃染，鞏膜略黃染，心肺無明顯異常。腹部外形膨隆，腹式呼吸存在，未見胃腸形及蠕動波，腹壁淺靜脈無曲張，腹軟，肝