小兒腹瀉及其護(hù)理

小兒腹瀉及其護(hù)理小兒腹瀉（infantlediarrhea）或稱腹瀉病，是由多種病原5!起的以腹瀉和電解質(zhì)紊亂為主的一組臨床綜合征。發(fā)病年齡以2歲以下為主，其中1歲以下者約占50％。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。一、病因：（一）易感因素1．消化系統(tǒng)特點(diǎn)小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酶分泌不足及對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求相對(duì)較多，因此，在受到不良因素影響時(shí)，易引起消化道功能紊亂。2.機(jī)體防御功能較差血液中免疫球蛋白、胃腸道5以人及胃內(nèi)酸度均較低，對(duì)感染的防御能力差。3.人工喂養(yǎng)者由于不能從母乳中得到SIgA等某些成分，加上食物、食具易被污染等因素，其發(fā)病率明顯高于母乳喂養(yǎng)者。（二）感染因素1．腸道內(nèi)感染可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)引起。尤其以病毒、細(xì)菌為多見(jiàn)。病毒感染以輪狀病毒引起的秋冬季小兒腹瀉最為常見(jiàn)，其次是?？刹《竞涂滤_奇病毒等。細(xì)菌感染（不包括法定傳染?。┮灾虏⌒源竽c埃希菌（致病性大腸桿菌）為主，其次是產(chǎn)毒性大腸埃希菌（產(chǎn)毒性大腸桿菌）和彎曲菌等。真菌和寄生蟲(chóng)也可引起急慢性腸炎。2．腸道外感染由于發(fā)熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂，故當(dāng)患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、皮膚感染或急性傳染病等，可伴有腹瀉。腸道外感染的病原體（主要是病毒）有時(shí)可同時(shí)感染腸道。（三）非感染因素當(dāng)喂養(yǎng)的時(shí)間、食物的性質(zhì)、量及氣候突然改變等因素均可引起腹瀉。二、發(fā)病機(jī)制：（一）感染性腹瀉大多數(shù)病原微生物通過(guò)食入污染的水、食物或通過(guò)污染的手傳播而進(jìn)入消化道。當(dāng)機(jī)體的防御功能下降、大量的微生物侵襲并產(chǎn)生毒力時(shí)可引起腹瀉。如輪狀病毒侵入腸道后，使小腸絨毛細(xì)胞受損，小腸粘膜回收水、電解質(zhì)能力下降引起腹瀉；同時(shí)，繼發(fā)的雙糖酶分泌不足，使腸腔內(nèi)的糖類消化不完全并被腸道內(nèi)細(xì)菌分解，使腸液的滲透壓增高，進(jìn)一步造成水和電解質(zhì)的喪失，加重腹瀉。細(xì)菌感染所致腹瀉包括腸毒性腸炎、侵襲性腸炎。而致病性大腸埃希菌不產(chǎn)生腸毒素及侵襲力，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。（二）非感染性腹瀉主要是由飲食不當(dāng)引起，以人工喂養(yǎng)的患兒為主。當(dāng)攝入食物的量、質(zhì)突然改變超過(guò)消化道的承受能力時(shí)，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細(xì)菌上移和繁殖，造成內(nèi)源性感染和消化功能紊亂，腸蠕動(dòng)增加，引起腹瀉及水電解質(zhì)紊亂。三、臨床表現(xiàn)：不同病因引起的腹瀉常具有相似的臨床表現(xiàn)，但各有其特點(diǎn)。（一）腹瀉相似的臨床表現(xiàn)1．輕型腹瀉多為飲食因素或腸道外感染引起。主要表現(xiàn)為食欲不振，腹瀉，偶有惡心或嘔吐。一般無(wú)全身癥狀。一天大便可達(dá)十次左右，每次大便量少、呈黃色或黃綠色，糞質(zhì)不多，水分略多時(shí)大便呈“蛋花湯”樣。大便鏡檢可見(jiàn)大量脂肪球和少量白細(xì)胞。2．重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染所致。起病較急，除食欲不振、腹瀉嘔吐等較重胃腸道癥狀外，還有脫水、電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等明顯的全身癥狀。（1）胃腸道癥狀食欲低下，常伴有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡樣液體。腹瀉頻繁，每天十次至數(shù)十次。大便呈黃綠色水樣、量多，可有少量粘液。大便鏡檢可見(jiàn)脂肪球及少量白細(xì)胞。（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀1）脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量的不足，導(dǎo)致不同程度脫水（參閱第五章第三節(jié)）由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)兩者喪失的比例不同，從而引起體液滲透壓的變化，即造成等滲、低滲或高滲性脫水。臨床上以等滲性脫水最常見(jiàn)。2）代謝性酸中毒。由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)，攝入熱量不足引起酮血癥；血容量減少，血液濃縮血流緩慢，使組織灌注不良、缺氧和乳酸堆積；腎血流不足，尿少，酸性產(chǎn)物潴留等，因此，腹瀉時(shí)，絕大多數(shù)患兒都存在代謝性酸中毒，脫水越重，酸中毒越重。3）低血鉀：由于腹瀉、嘔吐丟失大量鉀及鉀攝入不足，中、重度脫水患兒都有不同程度缺鉀。但在糾正脫水酸中毒前，由于血液濃縮、酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移及尿少致排鉀量減少等原因，雖體內(nèi)鉀總量減少，但血鉀多數(shù)正常。當(dāng)輸入不含鉀的溶液時(shí)，隨著血液被稀釋、酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原使鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、利尿后排鉀增加以及大便繼續(xù)失鉀，血鉀迅速下降。一般當(dāng)血鉀低于3.5mmol/L時(shí)，即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。4）低鈣、低鎂、低磷血癥：腹瀉較久、營(yíng)養(yǎng)不良或有活動(dòng)性詢樓病的患兒，當(dāng)脫水和酸中毒被糾正時(shí)，大多有鈣、磷缺乏，少數(shù)可有鎂缺乏。低血鈣（低血鎂）時(shí)表現(xiàn)為手足搐搐、驚厥；重癥低血磷時(shí)出現(xiàn)嗜睡、精神錯(cuò)亂或昏迷，肌肉、心肌收縮無(wú)力等，應(yīng)注意糾正。大多數(shù)小兒腹瀉缺磷一般不嚴(yán)重，故不需要另外補(bǔ)充磷鹽即可恢復(fù)。（二）幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn)1．輪狀病毒腸炎好發(fā)于秋、冬季，以秋季流行為主，故又稱秋季腹瀉。年齡以6?24個(gè)月的嬰幼兒為主，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無(wú)明顯中毒癥狀。大便呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味。2.大腸埃希菌腸炎（大腸桿菌腸炎）多發(fā)生在5?8月氣溫較高季節(jié)。起病較慢，大便呈蛋花湯樣、腥臭，有較多粘液。3．抗生素誘發(fā)性腸炎多為持續(xù)用藥后腸道菌群失調(diào)而繼發(fā)腸道內(nèi)耐藥的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。起病急，多見(jiàn)于體弱、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺素和免疫功能低下者。病情嚴(yán)重者可有全身中毒癥狀和水、電解質(zhì)紊亂。大便為暗綠色水樣，粘液多。（三）遷延性腹瀉和慢性腹瀉病程2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉，病程超過(guò)2個(gè)月為慢性腹瀉。以人工喂養(yǎng)兒多見(jiàn)，多與營(yíng)養(yǎng)不良和急性期未徹底治療有關(guān)。（四）“生理性腹瀉”多見(jiàn)于＜6個(gè)月的嬰兒，常虛胖。生后不久即腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀。食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。四、治療原則：1．調(diào)整飲食2．控制感染病毒性腸炎以飲食療法和支持療法為主，不需應(yīng)用抗菌藥。其他腸炎應(yīng)對(duì)因選藥。如大腸埃希菌可選用慶大霉素、硫酸阿米卡星（硫酸丁胺卡那霉素）、黃連素；抗生素誘發(fā)性腸炎應(yīng)停用原來(lái)的抗生素，可選用萬(wàn)古霉素等。3．糾正水和電解質(zhì)紊亂（1）口服補(bǔ)液（2）靜脈補(bǔ)液：用于中、重度脫水或吐瀉頻繁或腹脹的患兒。L）第1天補(bǔ)液：①輸液總量：一般輕度脫水約90-120ml/女且，中度脫水約120T50山1/卜8，重度脫水約150T80ml/km。②溶液種類；根據(jù)脫水性質(zhì)而定。等滲性脫水用1/2（2：3：1溶液）張含鈉液；低滲性脫水用2/3（4：3：2溶液）張含鈉液；高滲性脫水用1/3（1：2溶液）張含鈉液。③輸液速度：主要取決于脫水程度和大便量，遵循先快后慢原則。2）第2天及以后的補(bǔ)液：一般可改為口服補(bǔ)液，如腹瀉未糾正仍需靜脈補(bǔ)液者，依具體情況估算。一般生理需要量為每日60?80ml/kg。（3）糾正酸中毒：重度酸中毒或經(jīng)補(bǔ)液后仍有酸中毒癥狀者，應(yīng)補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉堿性溶液。（4）糾正低鉀血癥：一般按每日3?4山山01/卜8（相當(dāng)于氯化鉀200?300mg/kg）補(bǔ)給，缺鉀癥狀明顯者可增至4?6mmol/kg,輕度脫水時(shí)可分次口服，中、重度脫水予靜脈滴入。（5）糾正低鈣或低鎂血癥：靜脈緩注10％葡萄糖酸鈣或深部肌內(nèi)注射25％硫酸鎂。4．對(duì)癥治療腹脹明顯者用肛管排氣或肌注新斯的明。嘔吐嚴(yán)重者可針刺足三里、內(nèi)關(guān)或肌注氯丙嗓等。五、護(hù)理評(píng)估：1．病史評(píng)估喂養(yǎng)史，有無(wú)飲食不當(dāng)及腸道內(nèi)、外感染表現(xiàn)，詢問(wèn)患兒腹瀉開(kāi)始時(shí)間，大便次數(shù)、顏色、性狀、量，有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、里急后重等不適。2．身心狀況評(píng)估患兒生命體征如神志、體溫、脈搏、呼吸，以及攝入量和脫水程度，檢查肛周皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損。3．輔助檢查了解大便常規(guī)、大便致病菌培養(yǎng)等化驗(yàn)結(jié)果。六、常見(jiàn)護(hù)理診斷：.腹瀉(diarrhea)與喂養(yǎng)不當(dāng)、感染導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)。.體液不足(fluidvolumedeficit)與腹瀉、嘔吐丟失過(guò)多和攝入量不足有關(guān)。．體溫過(guò)高與腸道感染有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(riskforimpairedskinintegritg)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)。七、預(yù)期目標(biāo)：1．患兒排便次數(shù)減少至正常。2．患兒腹瀉、嘔吐癥狀在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，皮膚彈性改善。3．患兒體溫逐漸恢復(fù)正常。4．患兒住院期間臀部皮膚保持正常。八、護(hù)理措施：1．嚴(yán)格消毒隔離，防止感染傳播按腸道傳染病隔離，做好床邊隔離，護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手，防止交叉感染。2．根據(jù)病情，補(bǔ)充液體(l)口服補(bǔ)液：用于輕、中度脫水及無(wú)嘔吐或嘔吐不劇烈且能口服的患兒，鼓勵(lì)患兒少量多次口服ORS補(bǔ)液鹽(其配方參閱第五章第三節(jié))。(2)靜脈補(bǔ)液：①建立靜脈通路，保證液體按計(jì)劃輸入，特別是重度脫水者，必須盡快(30分鐘)補(bǔ)充血容量。②按照先鹽后糖、先濃后談、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀原則，補(bǔ)鉀濃度應(yīng)小于0．3％，每日補(bǔ)鉀總量靜脈點(diǎn)滴時(shí)間不應(yīng)短于6?8小時(shí)，嚴(yán)禁直接靜脈推注。③每小時(shí)巡回記錄輸液量，必須根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，了解補(bǔ)液后第1次排尿時(shí)間，以估計(jì)療效。(3)正確記錄24小時(shí)出入量。3．嚴(yán)密觀察病情(1)監(jiān)測(cè)體溫變化：體溫過(guò)高應(yīng)給予患兒多喝水，擦干汗液，減少衣眼，頭枕冰袋等物理措施，做好口腔及皮膚護(hù)理。(2)監(jiān)測(cè)代謝性酸中毒表現(xiàn)：當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡?？诖綑鸭t，血PH及CO2CP下降時(shí)、應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及使用堿性藥物糾正。(3)觀察低血鉀表現(xiàn)：常發(fā)生于輸液后脫水糾正時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒全身乏力、不哭或哭聲低下、吃奶無(wú)力、肌張力低下、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、腹脹及聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，心音低鈍，心電圖顯示T波平坦或倒置、U波明顯、S-T段下移和(或心律失常，提示有低血鉀存在，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。(4)判斷脫水程度：通過(guò)觀察患兒的神志、精神、皮膚彈性、前囪眼眶有無(wú)凹陷、機(jī)體溫度及尿量等臨床表現(xiàn)，估計(jì)患兒脫水的程度，同時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察經(jīng)過(guò)補(bǔ)充液體后脫水癥狀是否得到改善。(5)j注意大便的變化：觀察記錄大便次數(shù)、顏色、性狀、量，做好動(dòng)態(tài)比較，為輸液方案和治療提供可靠依據(jù)。4．調(diào)整飲食腹瀉患兒存在著消化功能紊亂，根據(jù)患兒病情，合理安排飲食，達(dá)到減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，恢復(fù)消化功能目的。一般在補(bǔ)充累積損失階段可暫禁食4?6小時(shí)(母乳喂養(yǎng)者除外)，腹瀉次數(shù)減少后，給予流質(zhì)或半流質(zhì)如粥、面條，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過(guò)渡到正常飲食。雙糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暫停乳類。5．臀部護(hù)理選用柔軟布類尿布，勤更換，每次使后用溫水清洗臀部并擦干，局部皮膚發(fā)紅處涂以5％揉酸軟膏或40％氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)。避免使用不透氣塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎發(fā)生。6．健康教育(l)指導(dǎo)合