骨盆骨折及并發(fā)癥

關(guān)于骨盆骨折及并發(fā)癥第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日概述骨盆的解剖骨盆骨折分型骨盆骨折的并發(fā)癥盆骨骨折的治療原則病例分析第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日概述骨盆骨折為高能量損傷而致。最常見的致傷原因是機動車事故，高處墜落、摩托車事故，汽車與行人相撞和工業(yè)擠壓傷。機動車事故受害者中發(fā)現(xiàn)骨盆骨折占31%，嚴重骨盆骨折的死亡率10%~50%，早期死亡率最常源于出血或閉合性腦損傷，而晚期死亡則源于感染或多系統(tǒng)器官衰竭。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日骨盆的解剖骨盆的組成：1.前面為恥骨聯(lián)合的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體。2．后面的骶骨與兩個髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，連接結(jié)構(gòu)為骨向骶髂韌帶，前后骶髂韌帶,骶結(jié)節(jié)韌帶，骶棘韌帶如髂腰韌帶。第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日這些韌帶復(fù)合體為后方的骶髂復(fù)合體，提供了穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)體身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定。骨盆不同平面的穩(wěn)定性依賴于不同的韌帶。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日限制半骨盆外旋的主要有恥骨聯(lián)合韌帶，骶棘韌帶和骶髂韌帶。骶結(jié)節(jié)韌帶可阻止矢狀面的旋轉(zhuǎn)。半骨盆垂直移位受上述的所有結(jié)構(gòu)韌帶控制。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日骨盆骨折分型Tite分型系統(tǒng)：A型：穩(wěn)定性（后弓完整）B型：部分穩(wěn)定性（后弓不完整損傷）C型：不穩(wěn)定性（后弓完全損傷）第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日A型；穩(wěn)定性（后弓完整）A1撕脫損傷A2直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3骶尾骨橫形骨折第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日B型；部分穩(wěn)定性（后弓不完整損傷）B1翻書樣損傷（外旋）B2側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋）B2—1同側(cè)前或后方損傷B2—2對側(cè)（桶柄狀）損傷B3雙側(cè)損傷第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日C型：不穩(wěn)定性（后弓完全損傷）C1單側(cè)C1—1髂骨骨折C1—2骶髂關(guān)節(jié)骨折—脫位C1—3骶骨骨折C2雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型C3雙側(cè)第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日骨盆骨折的并發(fā)癥

尿道破裂膀胱破裂直腸破裂血管破裂神經(jīng)損傷第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日

尿道破裂

骨盆骨折移位易使后尿道損傷。臨床表現(xiàn)：尿道口滲血，膀胱膨脹，排尿困難，會陰部有血腫及尿外滲等癥狀。尿外滲的范圍，據(jù)尿道損傷的部位而異。后尿道破裂—因有三角韌帶的限制，外滲尿液局限于膀胱周圍。前尿道破裂—因有三角韌帶的限制，外滲尿液滲向會陰、陰囊及引莖。持續(xù)自動排尿，?？墒鼓蛲鉂B增重。因此在未確定診斷之前，嚴禁自動排尿，應(yīng)早期放入留置尿管，避免尿液外滲。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日膀胱破裂

膀胱破裂可分為腹膜內(nèi)和腹膜外兩種，在膀胱充盈時發(fā)生骨折易造成膀胱腹膜內(nèi)破裂，尿液流入腹腔內(nèi)，刺激腹膜引起腹膜炎，可發(fā)生腹痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、腹壁緊張。膀胱區(qū)不膨脹但有壓痛，滲出尿液多時，可有移動性濁音，患者不能排尿，導(dǎo)尿時，如果尿道未損傷，尿管可順利進入膀胱，但不能導(dǎo)出尿液或僅能導(dǎo)出少量尿液。如診斷困難時，可往尿管注入50-100的生理鹽水如不能抽出等量液體，則表明膀胱已破裂。病人可能有休克，白細胞增高，偶有發(fā)熱。經(jīng)抗休克治療，在情況好轉(zhuǎn)后，立即行膀胱探查術(shù)。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日直腸破裂直腸從第三骶椎平面開始，全長約12厘米，上連乙狀結(jié)腸下接肛管。直腸上1/3在腹膜內(nèi)，中1/3僅其前面有腹膜遮蓋，下1/3全在腹膜外。合并直腸破裂的病人，骨折一般都比較嚴重，并多合并休克。直腸指診時有壓痛，手指染有血跡，有時可摸到裂口。病人下腹疼痛，有里急后重感。腹膜內(nèi)破裂時有腹膜炎或腹膜刺激癥狀。腹膜外破裂常發(fā)生肛門周圍嚴重感染，無論是腹膜內(nèi)外直腸破裂，都需急診做剖腹探查術(shù)。一方面探查腹腔，另外可做結(jié)腸造瘺術(shù)，使大便改道，直腸裂口做雙層橫向縫合，直腸內(nèi)放肛管排氣，胃內(nèi)置十二指腸減壓。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日血管破裂多發(fā)性骨盆骨折有嚴重移位時，可引起盆腔內(nèi)血管破裂出血，在損傷部位及腹膜后形成血腫，病人常陷于休克狀態(tài)，出血是來源于傷側(cè)髂總動脈的分布局域。腹主動脈在相當于第四腰椎處，分為左右髂總動脈，髂總動脈在稍低于骶骨甲的平面又分為髂內(nèi)外動脈。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日骨盆骨折引起出血的為以下幾種組織：1骨折斷端2骨盆壁血管：髂內(nèi)動脈壁支3盆腔靜脈叢4骨盆臂肌肉5由髂內(nèi)動脈支供應(yīng)的盆腔臟器可因骨折端的刺傷而出血，第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日一般腹膜后血腫病人僅有輕度休克，經(jīng)搶救后血壓平穩(wěn)者應(yīng)密切觀察。暫時不搬動病人。在傷后病人立即陷于嚴重休克病人估計出血量已超過總量的1/2，在抗休克治療下，血壓非但不穩(wěn)而且逐漸下降，血色素繼續(xù)降低，而腹膜后血腫范圍不斷擴大者，應(yīng)考慮手術(shù)探查，不可等待。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷比較少見，偶見于損傷嚴重的病人，常被掩蓋，關(guān)于神經(jīng)損傷平面及部位變化不一。如骶骨骨折伴有膀胱功能障礙者，則神經(jīng)損傷多在根部。有嚴重的半側(cè)骨盆移位者，應(yīng)考慮到可能有腰叢或骶叢損傷，主要表現(xiàn)為下肢某些部位感覺減退或消失，個別病例為感覺過敏，臀或下肢某些肌肉萎縮、無力或麻痹，神經(jīng)損傷多因骨折移位而牽拉或骨折塊的壓迫所致。只要能早期發(fā)現(xiàn)及時復(fù)位解除壓迫，預(yù)后都較好，但時間較長，功能也難以完全恢復(fù)。第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日

因此，對有骶骨骨折或嚴重移位的骨盆骨折，當休克恢復(fù)，病情穩(wěn)定后，對下肢要仔細檢查，以便早期診斷及時處理。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日盆骨骨折的治療原則

穩(wěn)定的無移位的骨盆骨折（TiteA型）不需手術(shù)穩(wěn)定，可采用早期活動和骨傷藥治療即可。愈合時間4-6W

對于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（TiteB型）的骨盆骨折可用前方外固架作為最終治療或行切開前方鋼板內(nèi)固定。對于TiteC型骨盆骨折需要后方固定，以恢復(fù)垂直穩(wěn)定。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日病例分析主因車禍傷一小時于2010、8、2514；28急診入院。查體：體溫：36.4攝氏度，脈搏：65次/分，呼吸：24次/分，血壓128/70mmHg，神清語利胸部無異常。腹部飽滿，右腹有壓痛，拒按,移動性濁音(-)，腸鳴音不亢進。全身多處皮膚擦傷，尤以腰背部為著，右髖部腫脹，局部壓痛明顯，骨盆擠壓分離試驗(﹢)，右髖關(guān)節(jié)功能障礙，雙下肢未見異常。第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查：X―ray:右髂部骨折

CT:腹部、盆腔臟器未見明顯異常，腰2-5右側(cè)橫突骨折，右側(cè)第十一肋骨折腹部彩超：肝膽、雙腎未見明顯異常，未見積液。治療原則：骨科一級護理，暫禁食水，完善血RT、血型等必要檢查，生命體征監(jiān)護。并給予補液，抗炎等治療。聯(lián)系普外一科會診(2010-8-2516：00)印象:復(fù)合傷、腹壁挫傷。第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日處理:維持生命體征平穩(wěn)。視情況及時復(fù)查CT。病情變化隨診。處理腹壁挫傷。避免劇烈運動。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日患者入院至轉(zhuǎn)院共住院9天。共請相關(guān)科室22次。住院期間病人反復(fù)訴腹脹，腹痛、右下腹部拒按、扣。腹脹時伴氣喘及心率加快130-140次/分，排便后腹脹可減輕，無氣喘，心率恢復(fù)正常，9月2日晚自患者右大腿方內(nèi)側(cè)腹股溝下方5厘米穿刺置管引流出黃色糞便樣液體約1600毫升。9月3日2：30楊家相主任會診