前列腺癌新輔助治療

前列腺癌新輔助治療第1頁(yè)/共33頁(yè)NHT定義是前列腺癌根治性治療（根治性前列腺切除術(shù)或放射治療）前進(jìn)行一定時(shí)間的內(nèi)分泌治療，以達(dá)到縮小腫瘤，改善腫瘤分期的目的，提高治愈可能。第2頁(yè)/共33頁(yè)NHT歷史1944年，Vallet報(bào)道RP術(shù)前兩月手術(shù)去勢(shì)治療1947年，Colston報(bào)道根治術(shù)前口服雌激素治療1969年，Scott等報(bào)道術(shù)前激素治療患者5、10、

15年生存率分別為74%、69%、29%。

第3頁(yè)/共33頁(yè)NHT種類1.藥物去勢(shì)（Castration）

2.抗雄激素（Anti-androgen）

3.全雄阻斷（TAB）

目前研究多使用雄激素全阻斷新輔助治療。第4頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（1）1.降低腫瘤切緣陽(yáng)性率提高局部控制率

2.降低腫瘤分期縮小腫瘤體積減輕被膜浸潤(rùn)改善精囊的浸潤(rùn)改善淋巴結(jié)浸潤(rùn)

降低PSA水平

3.對(duì)生存率的影響？第5頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（2）NHT降低腫瘤切緣陽(yáng)性率

Fair對(duì)1933例患者進(jìn)行比較（520例接受NHT3to11個(gè)月,1413例直接手術(shù)），NHT可以降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

Fair2000第6頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（3）NHT降低腫瘤切緣陽(yáng)性率比較對(duì)照組NHT3個(gè)月下降幅度PMontironi58%31%27%p<0.01Labrie33.8%7.8%26.1%p<0.01Aus45.5%23.6%22%P=0.016Meyer48.7%29.5%19.2p<0.01Aso72.2%53.8%

18.4%p<0.01第7頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（4）切緣陽(yáng)性對(duì)生存期的影響(1)25%的前列腺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者是由于術(shù)中切緣腫瘤陽(yáng)性造成的。2.切緣陰性的患者PSA復(fù)發(fā)率為64%,明顯低于陽(yáng)性患者的83%。MichaelJ,etal.JUrol2000

Ohori

第8頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（5）切緣陽(yáng)性對(duì)生存期的影響(2)3.根治性前列腺切除術(shù)后5年P(guān)SA復(fù)發(fā)率，切緣陽(yáng)性患者高達(dá)65%，而切緣陰性患者只有8%（p<0.01）。4.切緣陽(yáng)性的患者平均存活期為12.7年，而陰性的患者15年存活率可達(dá)82％。Iselin,C.E.etal.JUrol,1999

切緣陽(yáng)性是前列腺癌預(yù)后的一個(gè)重要的獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)第9頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（6）提高局部控制率一組歐洲402例前列腺癌前瞻性隨機(jī)研究顯示，臨床T2期腫瘤應(yīng)用新輔助治療者局部復(fù)發(fā)率為3％，而直接手術(shù)為11％（p=0.03）。Schulman;Eur-Urol.2000

第10頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（7）降低腫瘤分期（1）

Schulman，NHT3個(gè)月，30％的病例臨床分期降低，“病理降期”在對(duì)照組和NHT治療組出現(xiàn)分別為7%和15%，(p<0.01)Labrie，NHT3個(gè)月，

有15%至54%的患者腫瘤分期改善Noguchi，長(zhǎng)于3個(gè)月的NHT，使腫瘤降期表現(xiàn)更明顯，可有16%出現(xiàn)腫瘤降期達(dá)到pT0。Schulman;Eur-Urol.2000Labrieetal,Urology1997;

Noguchi;Oncol-Rep.2002

第11頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（8）降低腫瘤分期（2）

%RP3個(gè)月5個(gè)月p包膜受侵51.941.121.60.0001精囊受侵15.519.47.20.04淋巴結(jié)受侵13.611.68.10.002Meyer,F.etal.Urology2001,58:71第12頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（9）腫瘤縮小503例病人(29%T1c,70%T2)隨機(jī)接受3個(gè)月或8個(gè)月NHT治療治療前平均體積40.6cc治療3個(gè)月后25.4cc，前列腺體積縮小37%(p=0.0001)治療8個(gè)月后22.2cc，體積進(jìn)一步縮小13%(p=0.03)Gleave,J-Urol.2001Aug;166(2)

第13頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（10）被膜浸潤(rùn)減輕Asoetal,EurJUrol1997Meyer,F.etal.Urology2001對(duì)照組3個(gè)月5個(gè)月pAso72.2%54.3%-<0.01Meyer51.9%41.1%21.6%0.0001第14頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（11）精囊的浸潤(rùn)對(duì)照組3個(gè)月5個(gè)月pMeyer15.5%19.4%7.2%0.04延長(zhǎng)NHT的治療時(shí)間（3個(gè)月以上）可能改善精囊的浸潤(rùn)。4項(xiàng)隨機(jī)前瞻性3個(gè)月新輔助治療方案比較了精囊的腫瘤浸潤(rùn)率，認(rèn)為新輔助治療不能降低精囊的浸潤(rùn)Meyer,F.etal.Urology2001第15頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（12）淋巴結(jié)浸潤(rùn)對(duì)照組3個(gè)月5個(gè)月pAso39.7%22.9%-<0.05Meyer13.6%11.6%8.2%0.002國(guó)內(nèi)一組31例接受3個(gè)月NHT治療的資料顯示NHT對(duì)降低臨床T2期腫瘤淋巴結(jié)浸潤(rùn)有意義，而對(duì)T1和T3期腫瘤無(wú)效Asoetal,EurJUrol1997Meyer,F.etal.Urology2001高江平，中國(guó)腫瘤臨床，2003第16頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（13）PSA降低503例病人隨機(jī)接受3個(gè)月或8個(gè)月NHT治療結(jié)果：0-3個(gè)月98%PSA下降至0.12mg/l

3-8個(gè)月57%PSA下降至0.052mg/l(p<0.0006)Gleave,J-Urol.2001Aug;166(2)第17頁(yè)/共33頁(yè)NHT效果（14）NHT后病理改變非惡性組織增多，原位腫瘤減少，腺體萎縮，細(xì)胞質(zhì)空泡形成，包膜浸潤(rùn)減少，手術(shù)切緣陽(yáng)性率降低，腫瘤體積縮小40%。以上表現(xiàn)在4個(gè)月以上NHT治療比3個(gè)月以下NHT治療表現(xiàn)更明顯。較長(zhǎng)期的NHT治療組中可以見(jiàn)到根治術(shù)后的病例標(biāo)本中沒(méi)有殘存腫瘤(pT0)Noguchi;Oncol-Rep.2002Sep-Oct

第18頁(yè)/共33頁(yè)NHT對(duì)生存期的影響（1）NHT可減小PSA失敗危險(xiǎn)性，延長(zhǎng)無(wú)PSA復(fù)發(fā)生存期高江平，31例接受3個(gè)月NHT治療Gleave，503例隨機(jī)接受3/8個(gè)月NHT治療Mayer，240例接受5個(gè)月NHT治療高江平，中國(guó)腫瘤臨床，2003；10

Gleave,J-Urol.2001Aug;166(2)Mayer.etal.Urology2001

第19頁(yè)/共33頁(yè)NHT對(duì)生存期的影響（2）目前尚無(wú)充足資料證實(shí)NHT可以改善患者的腫瘤特異性生存期，延長(zhǎng)總存活期，改善預(yù)后。

第20頁(yè)/共33頁(yè)NHT時(shí)限（1）3個(gè)月NHT可以降低切緣陽(yáng)性率，降低腫瘤分期。對(duì)于PSA失敗率以及總生存率無(wú)明顯改善。原因:激素治療時(shí)限較短，尚未充分發(fā)揮作用。

由于新輔助治療推遲手術(shù)時(shí)機(jī)，故國(guó)外最先提出短期（3個(gè)月）新輔助治療第21頁(yè)/共33頁(yè)612345780.11.010monthssPSA8個(gè)月新輔助治療中，PSA第六個(gè)月降至最低延長(zhǎng)期(>3個(gè)月)新輔助治療的提出：MartinE,Urology2000,56(2):289NHT時(shí)限（2）第22頁(yè)/共33頁(yè)

3個(gè)月時(shí)，PSA水平尚未達(dá)到最低

PSA水平的高低可間接反映細(xì)胞增殖程度以及腫瘤的大小延長(zhǎng)期新輔助治療理論基礎(chǔ)：NHT時(shí)限（3）第23頁(yè)/共33頁(yè)短期及延長(zhǎng)期新輔助治療效果比較（1）Meyer,F.etal.Urology2001,58:71%RP3個(gè)月5個(gè)月p切緣陽(yáng)性率48.729.512.60.0001包膜受侵51.941.121.60.0001精囊受侵15.519.47.20.04淋巴結(jié)受侵13.611.68.10.002NHT時(shí)限（4）第24頁(yè)/共33頁(yè)短期及延長(zhǎng)期新輔助治療效果比較（2）-------------------------------------------------------------------------

作者例數(shù)時(shí)間（月）切緣陽(yáng)性率（％）-------------------------------------------------------------------------Meyer19992405vs313vs30Montironi19992596vs38vs31Bono20003036vs319vs24Klotz20005478vs35vs17Cleave20015038vs312vs23Kollermann1013-22(PSA最低點(diǎn))2-------------------------------------------------------------------------NHT時(shí)限（5）第25頁(yè)/共33頁(yè)在降低腫瘤切緣陽(yáng)性率，提高局部控制率，降低腫瘤分期，縮小腫瘤體積，減輕被膜浸潤(rùn)，改善精囊的浸潤(rùn)，改善淋巴結(jié)浸潤(rùn)降低PSA水平及PSA失敗率等方面長(zhǎng)期NHT(>3個(gè)月）均優(yōu)于短期NHT（3個(gè)月）長(zhǎng)期新輔助治療可以改善病人預(yù)后NHT時(shí)限（6）第26頁(yè)/共33頁(yè)NHT時(shí)限（7）Kollermann對(duì)101例患者進(jìn)行NHT治療3-22個(gè)月直至PSA降至最低點(diǎn)，其陽(yáng)性切緣率僅為2%，提示：NHT治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)該個(gè)體化選擇。第27頁(yè)/共33頁(yè)NHT時(shí)限（8）NHT治療時(shí)間對(duì)總無(wú)病生存率的影響Fair對(duì)520個(gè)病人進(jìn)行NHT3to11(+)個(gè)月結(jié)果顯示NHT治療時(shí)間對(duì)總無(wú)病生存率無(wú)影響（<3個(gè)月與>3個(gè)月比較，P=0.100）可能的原因：1.隨訪時(shí)間較短

2.NHT治療持續(xù)時(shí)間仍不夠充分

Fair,Mol-Urol.2000Fall

第28頁(yè)/共33頁(yè)RPT3HuggosonNHT對(duì)不同分期患者切緣陽(yáng)性率比較AuthorstagesignificantLabrieT21436Ye