加強管理促進合理規(guī)范使用抗菌藥物

加強管理促進合理規(guī)范使用抗菌藥物第1頁/共55頁一、抗菌藥物概況第2頁/共55頁（一）、抗感染藥物的定義1、抗感染藥物指用于治療各種病原體（細菌病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物。2、抗菌藥物指具有殺滅或抑制細菌，用于治療和預(yù)防細菌性感染的藥物。由微生物合成能產(chǎn)生抑制或殺滅其他微生物的化學(xué)物質(zhì)稱為抗生素。由人工合成的藥物則稱為合成抗菌藥。第3頁/共55頁3、抗菌藥物的分類①β-內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素類。以及非典型β-內(nèi)酰胺類。屬于繁殖期殺菌藥。②氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、西索米星、奈替米星、小諾米星等，亦是殺菌藥。③四環(huán)素類：天然品有四環(huán)素、土霉素、金霉素、地美環(huán)素、半合成品有美他環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等。屬廣譜抑菌藥。（二）抗菌藥物的分類第4頁/共55頁抗菌藥物的分類④磺胺類：常用的有磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、磺胺異惡唑等甲氧芐氨嘧啶常與磺胺類組成復(fù)方，又稱磺胺增效劑。⑤大環(huán)內(nèi)酯類：傳統(tǒng)品種有紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、吉他霉素等。近年來發(fā)展了不少新品種，如羅紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、泰利霉素等。第5頁/共55頁抗菌藥物的分類⑥喹諾酮類：是近年來研究開發(fā)比較活躍的一類抗菌藥，常用的有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星=加替沙星等。⑦抗結(jié)核分枝桿菌類：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸等都是常用的抗結(jié)核病藥，抗麻風(fēng)病藥則有氨苯砜、氨苯吩嗪及利福平等。⑧其他：萬古霉素、林可霉素、磷霉素等。第6頁/共55頁二、我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀第7頁/共55頁(一）抗菌藥物濫用現(xiàn)狀1、醫(yī)生對抗菌藥物的效果期望太高，凡發(fā)熱就用抗菌藥物，醫(yī)療處方抗菌藥物最常見。2、醫(yī)生對抗菌藥物的耐藥性危害認識不足。3、病人無知，家庭中常備抗菌藥物，要求用，醫(yī)生迎合病人。4、處方權(quán)的不當(dāng)使用，不懂照開照用，外科手術(shù)常用抗菌藥物達95%以上。第8頁/共55頁抗菌藥物濫用現(xiàn)狀5、個人、醫(yī)院利益驅(qū)使。6、管理、制度、監(jiān)督機制不健全。7、法規(guī)的強制性差，還是得靠自律。各種藥房可以隨意銷售抗菌藥物。8、微生物實驗室作用滯后。第9頁/共55頁（二）臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用情況1、預(yù)防性用藥偏多。2、抗菌藥物劑量不當(dāng)。3、聯(lián)合用藥不當(dāng)。4、給藥方法不當(dāng)。5、用藥起點高。6、頻繁更換抗菌藥物不斷升級。第10頁/共55頁（三）抗菌藥物使用的誤區(qū)1、發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥物。2、血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥物。3、只要有炎癥，應(yīng)使用抗菌藥物。4、免疫力低下患者易感染，應(yīng)使用抗菌藥物。5、使用激素患者易感染，應(yīng)使用抗菌藥物。第11頁/共55頁（四）濫用抗菌藥物的原因1、臨床醫(yī)師對抗菌藥物的基本知識缺乏。2、病人對抗菌藥物知識缺乏，要求使用抗菌藥物。3、醫(yī)院不重視抗菌藥物的合理使用。4、生產(chǎn)、廠家及廣告的負面影響。5、經(jīng)濟利益的驅(qū)使。第12頁/共55頁（五）抗菌藥物濫用后果1、誘發(fā)細菌耐藥2、破壞機體正常菌群。3、損害人體器官，對肝腎臟器毒性反應(yīng)增加。4、導(dǎo)致二重感染，延誤治療。5、浪費醫(yī)藥資源，增加醫(yī)療費用。6、造成社會危害第13頁/共55頁三、抗菌藥物專項整治活動第14頁/共55頁

抗菌藥物專項整治活動

抗菌藥物專項整治活動是衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物專項整治的通知開始進行的，其主要內(nèi)容有以下幾點：第15頁/共55頁

抗菌藥物專項整治活動1、活動目標：通過開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進。

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抗菌藥物專項整治活動2、活動范圍

全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級以上公立醫(yī)院。

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抗菌藥物專項整治活動3、重點內(nèi)容：⑴、院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。第18頁/共55頁專項整治抗菌藥物活動⑵、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴格執(zhí)行。

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專項整治抗菌藥物活動⑶、二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

第20頁/共55頁專項整治抗菌藥物活動⑷、抗菌藥物的主要指標。①、醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，②、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，③、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；④、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；⑤、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，⑥、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

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專項整治抗菌藥物活動⑸、嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

第22頁/共55頁專項整治抗菌藥物活動⑹、落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

第23頁/共55頁專項整治抗菌藥物活動⑹、落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

第24頁/共55頁專項整治抗菌藥物活動⑹、落實抗菌藥物處方點評制度。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

第25頁/共55頁專項整治抗菌藥物活動⑺、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。①、二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；②、開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；

第26頁/共55頁專項整治抗菌藥物活動⑺、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。③、醫(yī)療機構(gòu)按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

第27頁/共55頁專項整治抗菌藥物活動⑻、嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。①、衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第28頁/共55頁專項整治抗菌藥物活動⑻、嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。②、對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人責(zé)任。

第29頁/共55頁四、抗菌藥物分級原則及使用方法第30頁/共55頁抗菌藥物分級原則（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。第31頁/共55頁抗菌藥物分級原則（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。（四）新藥引進時應(yīng)同時明確其分級管理級別。藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用，具體由藥劑科組織實施。第32頁/共55頁抗菌藥物使用原則、使用原則總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。第33頁/共55頁抗菌藥物使用方法1、一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。

2、二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。

3、三線藥物使用必須嚴格掌握指針，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。第34頁/共55頁抗菌藥物使用方法4、下列情況可直接使用二級及以上藥物。（1）重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染。第35頁/共55頁五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題第36頁/共55頁（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂a.品種選擇：b.給藥劑量：c.給藥途徑：d.給藥次數(shù)：e.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時f.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征第37頁/共55頁（二）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，減少其毒性反應(yīng)。第38頁/共55頁（三）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的?；颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。第39頁/共55頁（四）、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1.清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器；（3）異物植入手術(shù)；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)：呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.藥物的選擇：為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。5.給藥方法：清潔手術(shù)，術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括術(shù)中和術(shù)后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。第40頁/共55頁（五）、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1.清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器；（3）異物植入手術(shù)；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)：呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.藥物的選擇：為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。5.給藥方法：清潔手術(shù)，術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括術(shù)中和術(shù)后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。第41頁/共55頁（六）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用

管理有關(guān)問題的通知以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理1、Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。2、給藥方法：術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血大于1500ML，術(shù)中可給第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別可延長至48小時。第42頁/共55頁嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用1、加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量；2、可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照藥敏試驗或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用；3、嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第43頁/共55頁嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理1、醫(yī)療機構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2、根據(jù)監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理（1）第四代頭孢菌素：頭孢吡污、頭孢匹羅等；（2）碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南等；（3）多肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等；（4）抗真菌藥物：伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B等。第44頁/共55頁加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制1、主要目標菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時通報醫(yī)務(wù)人員；2、主要目標菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥；3、主要目標菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；4、主要目標菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第45頁/共55頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇

顱腦手術(shù)第一、二代頭孢；頭孢曲松頸部手術(shù)第一代頭孢乳腺手術(shù)第一代頭孢外周血管手術(shù)第一、二代頭孢腹外疝手術(shù)第一代頭孢胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢闌尾手術(shù)第二代頭孢；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，有反復(fù)感染史可選用頭孢曲松或頭孢哌酮結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢或頭孢曲松，可加用甲硝唑泌尿系統(tǒng)手術(shù)第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢骨科手術(shù)（人工植入物）第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術(shù)