動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理查房

動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理查房第1頁/共29頁動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)簡單的說是將上肢的血管動脈端和靜脈端吻合在一起，將靜脈動脈化，使靜脈血流量增大，以起到在血液透析時(shí)血流量充足，從而進(jìn)行持續(xù)性血液透析。第2頁/共29頁為什么要做動靜脈內(nèi)瘺1.動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min)、感染機(jī)會少3.一般內(nèi)瘺的使用可維持4～5年4.不影響患者的日常生活5.易于穿刺等優(yōu)點(diǎn)第3頁/共29頁靜脈與動脈吻合術(shù)式A側(cè)側(cè)B端側(cè)C側(cè)端D端端第4頁/共29頁第5頁/共29頁移位后的貴要靜脈與橈動脈端側(cè)吻合第6頁/共29頁第7頁/共29頁病情介紹基本情況

16床**男70歲10月19日入院主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊1月余現(xiàn)病史：患者于1月余前行走后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)一質(zhì)軟包塊，初始大小約2﹡3cm,

偶感脹痛，平臥后消失，無紅腫壓痛等不適。1月來腹股溝包塊見增大，行走時(shí)感不適，門診以“右側(cè)腹股溝包塊”收入我科。

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既往史:

有高血壓病史12年余有"冠心病、膽囊結(jié)石、膽囊炎"病史

2008年行前列腺增生電切術(shù)有磺胺類藥物、普魯卡因、去痛片過敏史第9頁/共29頁入院查體：T36.5P75bmpBP135/75mmHg

腎病面容右腹股溝可及一大小約3﹡4cm質(zhì)軟包塊輔助檢查：血常規(guī)示RBC:2.89↓,HGB:96↓

血生化示肌酐:769↑,GFR:16↓

彩超示雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見

全心增大

第10頁/共29頁治療經(jīng)過

10月22日上午術(shù)前行血液透析治療一次。

下午行右側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中診斷為右腹股溝斜疝。

10月20日和10月23日危急值肌酐769umol/L10月24日行透析治療一次。第11頁/共29頁護(hù)理診斷/問題1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.知識缺乏：缺乏腹股溝斜疝成因、預(yù)防腹內(nèi)壓增高及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識、動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識。3.潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、陰囊水腫。4.動靜脈瘺潛在并發(fā)癥：內(nèi)瘺血管狹窄、內(nèi)瘺血栓形成、血管瘤形成、血管徑路感染。第12頁/共29頁適應(yīng)證自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長時(shí)間血液透析治療的患者。（1）慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），應(yīng)考慮實(shí)施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（2）老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)第13頁/共29頁禁忌證（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。（3）手術(shù)部位存在感染。（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管第14頁/共29頁手術(shù)部位1）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。2）可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動脈、大隱靜脈-脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等

第15頁/共29頁物品準(zhǔn)備利多卡因，鹽酸腎上腺，11號刀片，注射器（5ml)，7-0普里靈，手外科顯微器械，清創(chuàng)包，膀胱鏡包，肝素，慶大霉素，碘伏，手外科顯微器械包k等第16頁/共29頁手術(shù)步驟1、患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺上。用手術(shù)畫線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動靜脈血管走行。

2、常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3、1%利多卡因局部浸潤麻醉，也可臂叢麻醉。

4、在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4cm切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。若動脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。第17頁/共29頁5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。

6、頭靜脈游離長度為2～3cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠(yuǎn)端穿1

號或0號絲線備用。

7、術(shù)者食指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.0～1.5cm

并結(jié)扎分支，第18頁/共29頁8、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動脈走行平行。5ml

注射器接無創(chuàng)針頭1：1

肝素生理鹽水（肝素100mg:生理鹽水100ml）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張9,血管吻合10、縫合第19頁/共29頁動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理密切觀察瘺管情況。（摸、聽、望）摸血管震顫第20頁/共29頁聽血管雜音第21頁/共29頁望第22頁/共29頁并發(fā)癥：血管瘤形成第23頁/共29頁血管瘤的預(yù)防及治療

嚴(yán)格控制患者血壓提高穿刺技術(shù)，避免區(qū)域穿刺重視透析后止血，拔針后要及時(shí)準(zhǔn)確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時(shí)動作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚撕裂。觀察血管瘤的進(jìn)展，如進(jìn)行性增大，或直徑大于３厘米，可予手術(shù)切除。第24頁/共29頁動靜脈內(nèi)瘺的常規(guī)護(hù)理1、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液；防止血流不暢導(dǎo)致瘺管堵塞。2、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓、測體溫。3、內(nèi)瘺僅限于透析用。4、教會病人保護(hù)自身內(nèi)瘺，做到血液透析前保持穿刺部位的清潔，減少瘺管感染的機(jī)會，血液透析前穿刺部位避免當(dāng)日接觸水。5、指導(dǎo)患者瘺側(cè)肢體適當(dāng)活動，但要注意防止外傷。經(jīng)?；顒游丛殳浿w，以促進(jìn)血液循環(huán)。穿刺點(diǎn)愈合后可洗澡和從事日?；顒樱⒁夥乐垢腥?。第25頁/共29頁健康教育1、禁止穿緊袖口上衣；內(nèi)瘺側(cè)不能佩戴手表及飾物；2、禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體持重及其他用力的活動。3、直立時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體側(cè)面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，內(nèi)瘺手術(shù)切口向上；4、禁止內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位。不要再睡眠時(shí)將手術(shù)側(cè)肢體放到身體下面或枕頭下面。5、內(nèi)瘺側(cè)肢體不要長時(shí)間下垂。6、內(nèi)瘺側(cè)肢體注意保暖。第26頁/共29頁自我檢測

教會患者自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法。每日聽一次，即用非手術(shù)測手觸摸手術(shù)側(cè)的