高滲鹽水在神經(jīng)危重癥患者中的應用

關(guān)于高滲鹽水在神經(jīng)危重癥患者中的應用第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日背景和目的顱內(nèi)高壓和腦水腫被認為參與造成了繼發(fā)性腦損傷和不良神經(jīng)系統(tǒng)預后。小劑量的高滲液，如23.4%高滲鹽水，被用于顱內(nèi)高壓危險期并且作為一種防止或逆轉(zhuǎn)腦組織移位的方式。我們對23.4%的鹽水在神經(jīng)危重癥病人的使用和降低顱內(nèi)壓的效果進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析CriticalCareMedicineMay2013第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

設(shè)計檢索計算機數(shù)據(jù)庫，參考文獻目錄，文件和個人文件，以確定所有的臨床研究中23.4％高滲鹽水被用于神經(jīng)重癥監(jiān)護患者的治療。若研究中未直接涉及影響腦血液動力學或有臨床或放射學證據(jù)顱內(nèi)高壓和/或腦腫脹的患者的治療被排除第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

結(jié)果作者確定了符合資格的11項臨床研究。從6項研究中提取提取信息進行了薈萃分析，以評估從基線到60min或最低點顱內(nèi)壓降低的百分數(shù)和95％置信區(qū)間。固定效應薈萃分析估計，應用23.4％高滲鹽水后由基線至60分鐘或最低點顱內(nèi)壓下降百分率為55.6％（95％置信區(qū)間，43.99-67.12;P<0.0001）第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

結(jié)論高滲鹽水，如23.4%高滲鹽水，通過低價格、少量的溶液達到了使顱內(nèi)高壓下降50%的效果。報道的副作用相對于被治療的潛在的災難性事件總體而言是微不足道的。但仍需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來整體的確定最合適的滲透治療劑，最佳劑量，給藥的最安全和最有效的方式，和更進一步的闡釋23.4%高滲鹽水和滲透療法的作用機理第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日研究背景第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

顱內(nèi)高壓和腦水腫作為由包括創(chuàng)傷性腦損傷TBI，缺血性腦卒中IS，腦出血ICH，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血aSAH，感染和腫瘤在內(nèi)的幾種不同原因引起的顱腦損傷的主要表現(xiàn)，兩者都被認為將導致繼發(fā)性顱腦損傷和不良的神經(jīng)學預后第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

作為最終共同途徑，未控制的腦水腫和/或顱內(nèi)高壓導致腦組織移位，腦缺血、腦疝，最終直接損傷重要大腦結(jié)構(gòu)。因此，這些病人的重癥監(jiān)護的一個主要部分就是集中于識別和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓。滲透性物質(zhì)是神經(jīng)危重癥監(jiān)護管理方案的基石，并且被最近的創(chuàng)傷性腦損傷、腦出血、動脈性蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦卒中指南推薦。盡管缺乏高質(zhì)量的臨床研究，甘露醇和高滲鹽水仍被最多使用并且廣泛接受第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

由于缺乏決定性的證據(jù)，對這兩種劑型的選擇和使用方法都存在著顯著的差異。多種不同濃度的高滲鹽水都被使用，通常是2%或3%靜推或持續(xù)靜脈滴注，或5%,7.5%,23.4%靜推。缺乏決定性的證據(jù)支持甘露醇或者高滲鹽水誰更優(yōu)越。劑型選擇通?；跀?shù)個因素：生物學和生理學特征，實際的和可觀測的不良反應，血管內(nèi)容量情況，床邊快速可用性，靜脈通道位置第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

最近的一項薈萃分析表明，等摩爾的HTS（3％-7.5％），在控制急性顱內(nèi)壓增高方面可能會比甘露醇更有效。在神經(jīng)ICU作者一直使用23.4％高滲鹽水靜推管理顱內(nèi)高壓急癥并作為一項防止或逆轉(zhuǎn)急性腦組織移位的措施。相應的，作者對神經(jīng)危重癥患者中23.4%高滲鹽水的使用進行了系統(tǒng)回顧，并對符合納入標準的研究進行了meta分析，主要目的為量化23.4％高滲鹽水對ICP降低效果第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日研究實施第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

對公開發(fā)表的文獻進行系統(tǒng)的審查，以確定所有的臨床研究中23.4％的鹽水被用于神經(jīng)重癥監(jiān)護患者的治療。（我們認為23.4％和23.5％符合該分析的目的）使用含有“23.4％高滲鹽水”“23.5％高滲鹽水”“顱內(nèi)壓”“顱內(nèi)高壓”“腦水腫”“腦疝”“外傷性腦損傷”“蛛網(wǎng)膜下腔出血”“中風”“腦出血”“神經(jīng)外科”“神經(jīng)重癥”的文本詞和醫(yī)學主題詞第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

應用電腦搜索MEDLINE（1948-目前）EMBASE（1980年至今），以及循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（CochraneDSR,ACPJournalClub,DARE,andtheCochraneControlledTrialsRegisterfrom1990topresent）上的相關(guān)文章。此外，驗訖了23.4%高滲鹽水被應用于一個關(guān)于HTS治療顱內(nèi)壓升高的meta分析中標示的41份論文中。我們還搜索了個人文件和參考文獻。沒有語言限制第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

排除與神經(jīng)危重癥監(jiān)護無關(guān)的研究或沒有直接包含23.4%高滲鹽水對腦血流動力學的影響或?qū)τ酗B內(nèi)壓增高和/或腦腫脹的臨床或影像學證據(jù)的病人的治療的研究。搜索工作由2個研究者(C.L.,R.N.)獨立完成，在2011年11月10日完成第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

作者提取每個研究中的以下數(shù)據(jù)：設(shè)計，目的，病人數(shù)量，方法實施，測量時間，研究的主要結(jié)論和后續(xù)結(jié)果結(jié)果評估包括ICP，腦血流、腦組織氧分壓，腦組織含水量，影像學改善，格拉斯預后評分，直接歸因于23.4%高滲鹽水的不良結(jié)局第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

.SystematicReview系統(tǒng)回顧

通過使用搜索策略，團隊認定了37篇文章。其中有22篇因為不相關(guān)而被排除，6篇實驗動物研究被排除，1篇因為使用18％HTS被排除，1篇綜述被排除。共有7項研究包含在內(nèi)。此外，Mortazavi等人meta分析中經(jīng)鑒定的41個研究中的4個相關(guān)的研究被納入。因此，共有11項研究被納入，其中只有1個是前瞻性隨機對照試驗（RCT），研究總結(jié)第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

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Suarez等人討論了8例常規(guī)方式不能控制的頑固性顱內(nèi)高壓病人（5例有aSAH）。這些措施包括速尿，甘露醇，過度換氣和巴比妥類藥物。20例難治性顱內(nèi)高壓被給予23.4％高滲鹽水治療;ICP給藥后減少了一半以上，并且效果持續(xù)了6小時。血清鈉水平，平均動脈壓，中心靜脈壓，或尿量沒有改變。這個隊列中的七名病人因為嚴重的神經(jīng)損傷退出。

兩名患者尸檢未顯示中央橋腦髓鞘溶解綜合征的證據(jù)第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

Tseng等人報告了10個分級差的aSAH病例。顱內(nèi)壓監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒被應用于患者的監(jiān)測，其中6個還通過氙增強CT監(jiān)測腦血流量ICP降低了約75%，此外，腦灌注壓、經(jīng)顱多普勒流速、腦血流量都有增加。腦血管阻力降低而腦血流量增加，提示23.5%高滲鹽水潛在的流變學和舒張腦血管的特性，這一發(fā)現(xiàn)進一步解釋了其作用機理第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

其中一個單例中提示低灌注的半暗區(qū)在23.4%高滲鹽水給藥后出現(xiàn)，提示可能存在的“盜血現(xiàn)象”。目前尚不清楚這是否是一個孤立的事件，但正如作者所提到的，值得進一步研究。aSAH患者的后續(xù)報道，來自于同一組的調(diào)查對象，進一步闡釋了作用機制和在該組患者中23.4%高滲鹽水的潛在效用第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

Al-Rawi等人演示了當分級差的aSAH患者用23.5%鹽水治療后，通過腦組織氧含量和微透析探針，發(fā)現(xiàn)腦血流量增加同時伴隨著組織氧合和代謝的增加最近越來越多的研究文獻提示腦組織氧分壓的增加與神經(jīng)系統(tǒng)預后改善相關(guān)第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

Tseng等人進一步的研究了23.5%高滲鹽水對aSAH患者壓力反應性和腦血流量調(diào)節(jié)的影響。與之前的報道一致，腦灌注壓、平均動脈壓、流速、氙增強CT腦血流量增加被發(fā)現(xiàn)。有趣的是，我們注意到在23.5%高滲鹽水給藥時血流量的自身調(diào)節(jié)和壓力反應出現(xiàn)了一過性紊亂。團隊提供的解釋和之前的降低腦血管阻力的發(fā)現(xiàn)一起指向一過性血管麻痹效應。重要的是，該試驗中的神經(jīng)系統(tǒng)預后提示腦血流量增加的有力結(jié)局存在劑量依賴效應第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

.TraumaticbrainInjury外傷性腦損傷

Ware等人研究了HTS對存在甘露醇抵抗的TBI患者的作用。僅有在甘露醇給藥1小時后顱內(nèi)壓持續(xù)大于20mmHg才給予23.4%高滲鹽水他們發(fā)現(xiàn)HTS降低顱內(nèi)壓更持久（96VS56min）并且對用藥前血鈉>150mEq/L的患者同樣有效，ICP降低伴隨著組織氧合的增加

這一發(fā)現(xiàn)提示ICP降低機理與血鈉和血漿滲透壓增高無關(guān)第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

.TraumaticbrainInjury外傷性腦損傷

Kerwin等人在同一年報道了一個同樣大小的隊列，比較23.4%高滲鹽水和甘露醇在外傷后顱內(nèi)高壓的管理中的應用

接受HTS治療的患者給藥后顱內(nèi)壓較給藥前相比明顯降低更多。作用持續(xù)時間和不良后果沒有區(qū)別，神經(jīng)系統(tǒng)預后無差別第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

.TraumaticbrainInjury外傷性腦損傷

Paredes-Andrade等人研究了在一定范圍的血漿和腦脊液滲透壓條件下23.4%高滲鹽水對ICP的影響

HTS被應用于難治性顱內(nèi)高壓，不論血漿和腦脊液滲透壓是多少均能降低ICP，這意味著非滲透性脫水機制的參與，也使高鈉或高滲不再是使用HTS的絕對禁忌癥第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

IschemicStroke缺血性卒中Diringer等人比較了在有中線偏移的缺血性卒中惡化患者中20%甘露醇和23.4%高滲鹽水對腦血流量、腦血容量、氧攝取分數(shù)、腦對氧的代謝率的影響。這是一個關(guān)于等滲透劑量的甘露醇和23.4%高滲鹽水的前瞻性隨機對照研究。作者發(fā)現(xiàn)這些高滲溶液對腦血流量的影響是平均動脈壓依賴性的。此外，兩種藥都沒有對腦血容量有影響，駁斥了代償性腦血管收縮作為ICP降低機制的假說第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

BrainResuscitation腦復蘇Koenig等人對神經(jīng)危重癥患者使用23.4%高滲鹽水作為特別應用于逆轉(zhuǎn)小腦幕切跡疝的方式進行了一個單中心回顧性隊列研究76例發(fā)病中的57例被成功逆轉(zhuǎn)，通過給藥后1小時內(nèi)瞳孔直徑縮小，對光反射恢復和GCS評分增加大于2分評價。22例（32％）存活至出院（5例伴有輕度至中度殘疾）第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

BrainResuscitation腦復蘇短暫的，多數(shù)可被忽略的低血壓是使用HTS的主要副作用18例治療后病人的頭顱MRI并未發(fā)現(xiàn)中央橋腦髓鞘溶解綜合征的證據(jù)一篇該研究的相關(guān)社論指出23.4%高滲鹽水或是急性腦復蘇或“大腦密碼”潛在的途徑第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

.Meta-Analysis薈萃分析

第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

.Meta-Analysis薈萃分析

為評估23.4%高滲鹽水對ICP的影響進行了meta分析。上圖顯示了從6項研究中提取的從基線至1小時或最低值，ICP降低的百分率和95%置信區(qū)間23.4%高滲鹽水給藥后ICP從基線至60分鐘或最低點下降百分率為55.6%第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日討論第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

.1919年，Weed和McKibben首先記錄了高濃度的高滲液（30%氯化鈉或飽和碳酸氫鈉溶液）用于降低外傷性腦損傷貓的腦脊液壓力和腦腫脹。ICP降低的確切機制仍然不明確，但可能涉及到幾點：滲透壓，流變學和代謝滲透效果依賴于鈉在血腦屏障的低通透性和高反射系數(shù)血腦屏障對某物質(zhì)的通透性，使用“反射系數(shù)”來衡量，其范圍為0-1，反射系數(shù)越大，表示通透性越低（反射系數(shù)為1）第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

.高滲液建立滲透梯度，使水從細胞內(nèi)和間隙進入血管內(nèi)，導致腦水含量，占位效應，和ICP減少模型假設(shè)血腦屏障完整，通透性低。滲透性脫水效應相較于病變腦組織在正常腦組織更明顯，雖然仍存爭議HTS通過增加紅細胞的變形性從而降低血液黏滯度而產(chǎn)生流變學效應。血液黏滯度的下降，為了維持CBF，血管代償性收縮，因而使腦血容量減少和顱內(nèi)壓下降。這種以正常的血管反應性為前提的模型已受質(zhì)疑第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

.盡管并不明確，HTS的治療作用也許存在許多其他的機制，包括使腦血管內(nèi)皮細胞脫水從而增加血管直徑，免疫調(diào)節(jié)，以及神經(jīng)內(nèi)分泌效應。HTS可能通過恢復膜靜息電位保護血腦屏障HTS的藥代動力學數(shù)據(jù)缺乏，但是對甘露醇的研究顯示ICP在給藥后數(shù)分鐘內(nèi)開始降低，在15-120分鐘內(nèi)達到峰值，持續(xù)4-6小時。作者的經(jīng)驗顯示HTS與之相似目前并沒有正式的甘露醇和HTS的藥物經(jīng)濟學分析兩者的平均成本分別約為甘露醇$12/100gVS23.4%高滲鹽水$1.2/30ml第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

越來越多的證據(jù)，包括其他2個meta分析，顯示HTS在降低顱內(nèi)壓方面可能優(yōu)于甘露醇本meta分析的目的在于量化23.4%高滲鹽水在降低多種顱內(nèi)病變導致的顱內(nèi)壓增高中的作用，然而，我們意識到僅僅降低顱內(nèi)壓只是一個實驗目標，如果沒有真正改善患者的功能預后，也許尚有爭論

第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

本meta分析的目的在于量化23.4%高滲鹽水在降低多種顱內(nèi)病變導致的顱內(nèi)壓增高中的作用，然而，我們意識到僅僅降低顱內(nèi)壓只是一個實驗目標，如果沒有真正改善患者的功能預后，也許尚有爭論

有效管理顱內(nèi)高壓的數(shù)據(jù)對臨床醫(yī)師在顱內(nèi)順應性受損和有腦疝風險的病人日常管理中是有價值的。還應該理解的是，功能結(jié)局依賴于一系列的臨床因素，并沒有哪一個僅通過降低ICP的干預這一項，一定能顯著的改變患者結(jié)局第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

HTS理論上的副作用和并發(fā)癥包括容量過負荷，嚴重的高鈉血癥(Na>160mEq/L)，腎損傷，滲透性脫髓鞘綜合征，腦水腫和顱內(nèi)高壓反跳，溶血，局部毒性。在組成該系統(tǒng)回顧的研究中，我們發(fā)現(xiàn)極少的副作用23.4%高滲鹽水給藥后最常見的并發(fā)癥是一過性低血壓，均是良性的，且和給藥速度有