鼻后滴漏綜合征

關(guān)于鼻后滴漏綜合征第1頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第2頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日定義鼻后滴漏綜合征(postnasaldripsyndrome，PNDs)是指因過(guò)敏性或非過(guò)敏性鼻腔炎性分泌物倒流人咽，而產(chǎn)生的慢性咳嗽、咽異物感等一系列癥狀。第3頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日PNDs與哮喘和胃．食管反流性疾病共同構(gòu)成了慢性咳嗽的三大主因，占慢性咳嗽的85％～98％lo其中PNDs發(fā)病率為28％～57．6％。造成PNDs的病因主要有急、慢性鼻炎，急、慢性鼻竇炎，變應(yīng)性鼻炎，感染后鼻炎，藥物性鼻炎及鼻息肉、鼻腔腫物等。第4頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日發(fā)病機(jī)理鼻黏膜纖毛系統(tǒng)擔(dān)負(fù)著重要的防御功能，通過(guò)纖毛有規(guī)律的擺動(dòng)，將表面的黏液毯輸送至鼻咽部，以清除外來(lái)的致病微生物及其他顆粒性物質(zhì)。當(dāng)鼻腔、鼻竇發(fā)生炎性疾病時(shí)，刺激分布于鼻、鼻竇、咽喉等處的咳嗽感受器，使其產(chǎn)生同下呼吸道相似的炎癥反應(yīng)，同時(shí)感覺(jué)神經(jīng)末梢所含神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，可以刺激氣道感覺(jué)神經(jīng)，增加咳嗽反射的敏感性。PNDs時(shí)，鼻黏膜纖毛功能受損，上呼吸道分泌物增多、倒流滴人到咽喉部或下呼吸道時(shí)，刺激此處咳嗽感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)，通過(guò)神經(jīng)反射而咳嗽。同時(shí)PNDs還可以導(dǎo)致咽后壁慢性炎癥、黏膜下淋巴濾泡增生，以及增加下呼吸道的炎性反應(yīng)和反射性支氣管收縮。C:\Users\vindeng\Desktop\鼻粘膜纖毛系統(tǒng)的研究進(jìn)展[1].pdf鼻粘膜纖毛系統(tǒng)的研究進(jìn)展[1].pdfC:\Users\vindeng\Desktop\慢性咳嗽的研究進(jìn)展[1].pdf慢性咳嗽的研究進(jìn)展[1].pdf第5頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)及檢查

臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，多數(shù)患者伴有鼻內(nèi)分泌物后流，咽部不適、發(fā)癢，經(jīng)常清嗓，以及有咽部異物感、咽部發(fā)堵或“漿糊黏著咽喉”的感覺(jué)，由急、慢性鼻炎、鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎引起者還可伴有噴嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、頭痛、頭昏、夜間睡眠差、白天嗜睡?以及精神不振和記憶力下降等癥狀。檢查：鼻腔炎癥性疾病時(shí)，可見(jiàn)鼻黏膜充血、腫脹，中、下鼻甲肥大，嚴(yán)重時(shí)可有下鼻甲表面不平，桑椹狀，下鼻道、總鼻道有黏性、膿性分泌物。前組鼻竇炎時(shí)黏液、膿涕位于中鼻道或積留于下鼻道，后組鼻竇炎則多積留于上鼻道和嗅裂。同時(shí)還可見(jiàn)咽后壁或咽側(cè)壁有膿涕附著，咽后壁黏膜因淋巴濾泡增生而呈鵝卵石樣改變，甚至可以看到炎性分泌物沿咽后壁向下流注的現(xiàn)象。鼻及鼻腔的腫瘤時(shí)，還可見(jiàn)到新生物堵塞鼻道。第6頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日輔助檢查據(jù)患者主訴及局部體征可選擇給予x線(xiàn)胸部正側(cè)位平片，血生化、痰細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查、鼻內(nèi)鏡及纖維喉鏡檢查、變應(yīng)原篩查試驗(yàn)、肺功能檢查、氣道反應(yīng)性測(cè)定、纖維支氣管鏡及24小時(shí)食管pH測(cè)定等。通常前鼻鏡可直觀鼻腔黏膜有無(wú)腫脹、息肉。鼻內(nèi)鏡檢查可較全面的反應(yīng)鼻腔、鼻竇、鼻咽部的情況，尤其鼻分泌物的產(chǎn)生及流向等。鼻竇CT可清楚地顯示鼻腔、鼻甲、竇腔黏膜增厚、竇內(nèi)積膿和竇腔占位的情況及竇壁骨質(zhì)完整性等。變應(yīng)性鼻炎時(shí)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻道有大量水樣分泌物，變應(yīng)原篩查試驗(yàn)多可查出過(guò)敏原。第7頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷與鑒別診斷

診斷：長(zhǎng)期慢性咳嗽，無(wú)明確病因，臨床檢查有鼻塞、流涕等鼻炎、鼻竇炎等鼻部疾病表現(xiàn)，后鼻鏡檢查可見(jiàn)鼻咽頂部有分泌物蓄積，或可以看到咽后壁淋巴濾泡增生，炎性分泌物沿咽后壁向下流注的現(xiàn)象。CT示鼻竇黏膜增厚，伴鼻道堵塞或狹窄。Smyrnios認(rèn)為x線(xiàn)檢查顯示鼻竇黏膜增厚大于6mm和竇腔內(nèi)存在氣液平或模糊不透明等特征性表現(xiàn)。但臨床上常可見(jiàn)到鼻竇CT僅有輕微病變、甚至沒(méi)有明顯病變的PNDs患者。鑒別診斷：PNDs主要同沒(méi)有合并鼻、鼻竇疾病的咽炎，有其他明確病因的咽炎，哮喘，胃一食管反流性疾病等相鑒別。①咽炎：常表現(xiàn)為咽部異物感、干咳，嚴(yán)重者可有晨起干惡等表現(xiàn)，檢查可見(jiàn)咽部黏膜菲薄、失潤(rùn)澤，咽后壁淋巴濾泡增生及咽部黏膜炎性肥厚等表現(xiàn)，但無(wú)鼻部病變表現(xiàn)及胸悶、咳痰等表現(xiàn)。②懸雍垂過(guò)長(zhǎng)：懸雍垂是由雙側(cè)軟腭融合形成，在發(fā)聲和吞咽中起著重要的作用。過(guò)長(zhǎng)的懸雍垂可因下垂觸及咽后壁、會(huì)厭、聲帶等上呼吸道結(jié)構(gòu)，引起慢性咳嗽，臨床上對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)陽(yáng)性體征，同時(shí)又有持續(xù)性慢性咳嗽者，應(yīng)檢查其懸雍垂是否有過(guò)長(zhǎng)、松軟或肥厚的情況，以免誤診及漏診。第8頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日③咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)發(fā)病多見(jiàn)于成年人，以干咳為主，偶有少許白痰，雙肺無(wú)哮鳴音。清晨發(fā)作較多。冷空氣、運(yùn)動(dòng)、粉塵、異味、季節(jié)變化誘發(fā)并加重咳嗽癥狀。止咳、化痰、抗菌素治療無(wú)效?？陀^檢查包括體檢、胸透、肺功能均無(wú)異常。有兩項(xiàng)檢查可以基本確定此癥。氣道反應(yīng)性測(cè)定，用乙酰甲膽堿、組織胺或高滲鹽水、氯化鉀等吸人，可見(jiàn)氣道反應(yīng)性明顯高于正常人；24小時(shí)流速峰值變異率高于健康人。當(dāng)局部檢查發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史，勿漏診本病。④胃食管反流疾病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)。臨床特點(diǎn)是陣發(fā)性劇咳多發(fā)生于夜間。部分患者伴有口內(nèi)異味、上腹部、劍突下不適，燒心、胸骨后燒灼感，飲濃茶、咖啡、烈酒后可能誘發(fā)咳嗽加劇，少數(shù)人服阿斯匹林后可誘發(fā)咳嗽發(fā)作。胃鏡檢查可見(jiàn)不同程度食管炎癥和胃炎表現(xiàn)，24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)可確診本病。第9頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日⑤嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitis，EB)或稱(chēng)非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。臨床癥狀與CVA類(lèi)同，表現(xiàn)為持續(xù)干咳，也受寒冷、塵埃、異味、吸煙、運(yùn)動(dòng)等因素影響，但患者自主排痰或誘導(dǎo)后痰中嗜酸細(xì)胞明顯增多(>25％)，支氣管肺泡灌流液中嗜酸細(xì)胞也增多，但氣道反應(yīng)性正常，24小時(shí)流速峰值變異率在正常范圍。其對(duì)支氣管擴(kuò)張劑及抗組織胺藥物治療效果不理想，但對(duì)糖皮質(zhì)激素治療(吸入或全身用藥)有一定效果。⑥慢性支氣管炎。多發(fā)生在中年以上患者，氣候多變的冬、春季節(jié)容易發(fā)病，以咳嗽、咳痰或伴有喘息發(fā)作的慢性過(guò)程為特征，咳嗽以晨間較重，白天較輕，晚間臨睡前有陣咳或排痰，通常由于夜間痰液蓄積，副交感神經(jīng)興奮，分泌物增加，清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液泡沫性，黏稠不易咳出。聽(tīng)診兩肺底散在細(xì)的干濕噦音，x線(xiàn)胸片示兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，以下肺野較明顯。臨床上凡有慢性或反復(fù)的咳嗽、咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者，診斷即可成立。第10頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日⑦支氣管擴(kuò)張。具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)，合并感染時(shí)有大量膿痰，或有反復(fù)和多少不等的咳血史，肺部以濕噦音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺，可有杵狀指，x線(xiàn)檢查可見(jiàn)下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，支氣管造影或CT可鑒別。第11頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療鼻后滴漏綜合征的治療原則是病因治療，對(duì)癥治療，調(diào)節(jié)上呼吸道粘液分泌，修復(fù)受損的黏膜纖毛系統(tǒng)，對(duì)變應(yīng)性鼻炎引起者還可選擇性使用免疫治療。1．因治療主要指針對(duì)引起PNDs的各種急、慢性鼻炎、鼻竇炎等疾病進(jìn)行治療，如抗感染，改善鼻塞，開(kāi)放竇口，促進(jìn)引流，減輕炎癥等，同時(shí)可輔以一些降低咳嗽反射、減輕咳嗽癥狀的治療，但如不改善局部致病因素，單純采用減少痰液分泌，降低咳嗽反射的治療。通常是無(wú)效的。2．對(duì)癥治療，緩解癥狀。①滴用減充血?jiǎng)?。?％麻黃素，可使黏膜消腫而減輕鼻塞，改善引流，但使用不應(yīng)超過(guò)一周，以免纖毛功能受損。②局部用糖皮質(zhì)激素，可明顯減輕鼻腔炎癥，很少有全身不良反應(yīng)，可用于兒童，尤其對(duì)季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎效果更為明顯。。③色苷酸鈉噴鼻劑。以上對(duì)癥治療如長(zhǎng)期應(yīng)用可引起鼻黏膜纖毛上皮變性、脫落，細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器變性，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖毛擺動(dòng)頻率下降，清除功能減退。第12頁(yè)，共14頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3．改善黏膜纖毛功能。①通過(guò)藥物改善黏膜纖毛功能，如口服抗生素改善鼻竇炎癥狀，增加纖毛擺動(dòng)頻率，通常對(duì)鼻部急性炎癥者全身應(yīng)用抗生素2周，慢性鼻竇炎時(shí)用藥3～6周；糖皮質(zhì)激素增加黏膜纖毛清除功能；ATP增加纖毛擺動(dòng)頻率；硫化羥甲基半胱氨酸噴霧劑促進(jìn)鼻黏膜的炎癥消退，纖毛細(xì)胞再生，增加纖毛擺動(dòng)頻率，并可能直接刺激纖毛細(xì)胞；標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油能夠溶解粘液，促進(jìn)分泌，主動(dòng)刺激粘液纖毛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)黏液纖毛清除功能，并有一定的抗炎和殺菌作用；精氨酸可以通過(guò)增加纖毛細(xì)胞內(nèi)一氧化氮的產(chǎn)生來(lái)刺激纖毛擺動(dòng)頻率的增加。②鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)黏膜纖毛損傷的改善作用。對(duì)鼻竇炎保守治療無(wú)效或合并鼻息肉的患者，可行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，清