2022年醫(yī)學(xué)專題-肘、前臂部筋傷

肘、前臂部筋傷廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三(dìsān)附屬醫(yī)院林玉敏第一頁，共三十七頁。第二頁，共三十七頁。肘關(guān)節(jié)的特征(tèzhēng)肘后三角（肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴(yīnɡzuǐ)）鑒別肘關(guān)節(jié)脫位和骨折攜帶角（5~7°，F(xiàn)＞M）第三頁，共三十七頁。尺側(cè)副韌帶(rèndài)橈側(cè)副韌帶、橈骨環(huán)狀韌帶前臂骨間膜。穩(wěn)定關(guān)節(jié)(guānjié)因素第四頁，共三十七頁。肌肉(jīròu)1屈肘肌:肱肌、肱二頭肌。2伸肘肌:肱三頭(sāntóu)肌、肘肌。3旋前:旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌4旋后:肱二頭肌、旋后肌。第五頁，共三十七頁。第六頁，共三十七頁。第七頁，共三十七頁。神經(jīng)(shénjīng)：臂叢N支配肌皮N：在肱二頭肌深面下行。支配(zhīpèi)肱二頭肌、喙肱肌和肱肌。橈N：經(jīng)外上髁前方，過肱橈肌，深支穿旋后肌。支配前臂所有的伸肌。第八頁，共三十七頁。神經(jīng)(shénjīng)：臂叢N支配尺N：從尺N溝過，穿尺側(cè)腕屈肌兩頭(liǎngtóu)之間。支配前臂尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半。正中N：從肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝穿過，在肱A內(nèi)緣。支配除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半以外的所有前臂屈肌。

第九頁，共三十七頁。肘部扭挫傷(cuòshāng)第十頁，共三十七頁。為常見的肘關(guān)節(jié)閉合性損傷超過正?；顒?dòng)范圍肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，引起關(guān)節(jié)內(nèi)、外軟組織損傷。常見有肘關(guān)節(jié)尺、橈側(cè)副韌帶撕裂，關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌腱部分撕裂及其他肘部肌肉、韌帶筋膜撕裂。其撕裂程度(chéngdù)差異性較大，有的在骨折、脫位糾正后，肘關(guān)節(jié)扭挫傷就成為突出的病證，也有某些運(yùn)動(dòng)性肘關(guān)節(jié)扭挫傷，損傷后并未引起注意，至并發(fā)癥出現(xiàn)引起肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)才引起重視。第十一頁，共三十七頁。【病因(bìngyīn)病理】直接(zhíjiē)暴力間接暴力：如跌倒、手掌撐地時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于過度外展或半伸半屈位，可致肘關(guān)節(jié)扭傷。前臂過度擰扭動(dòng)作，投擲運(yùn)動(dòng)時(shí)姿勢不正確肘關(guān)節(jié)扭挫傷?？蓳p傷尺、橈側(cè)副韌帶，而以橈側(cè)韌帶損傷最為常見，尺側(cè)次之，后側(cè)較少。常見并發(fā)癥：骨化性肌炎第十二頁，共三十七頁?！驹\斷(zhěnduàn)】（一）臨床表現(xiàn)外傷史體位：

傷后肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，活動(dòng)受限。初起時(shí)肘部疼痛，活動(dòng)無力。腫脹：

常因關(guān)節(jié)內(nèi)積液和鷹嘴窩脂肪墊炎，或肱橈關(guān)節(jié)后滑膜囊腫脹而逐漸加重，以致伸肘時(shí)鷹嘴外觀消失。重者關(guān)節(jié)傷側(cè)腫痛明顯(míngxiǎn)，皮下瘀斑，甚至有波動(dòng)感。勿誤認(rèn)為單純扭傷。注意“關(guān)節(jié)松動(dòng)”感。

第十三頁，共三十七頁。若腫脹(zhǒngzhàng)消失，疼痛較輕，但肘關(guān)節(jié)的伸屈功能不見好轉(zhuǎn)，壓痛點(diǎn)仍在肘后內(nèi)側(cè)，局部的肌肉皮膚較硬，可通過X線檢查，確定是否合并骨化性肌炎。嚴(yán)重扭挫傷與骨折區(qū)別：環(huán)狀韌帶的斷裂常使橈骨頭脫位合并尺骨上段骨折，成人通過X線鑒別，兒童骨骺損傷時(shí)較難區(qū)別，應(yīng)與健側(cè)同時(shí)拍片對(duì)比。第十四頁，共三十七頁?！颈孀C論治(biànzhènglùnzhì)】（一）手法治療

在觸摸到壓痛點(diǎn)后，以兩手掌環(huán)握肘部，輕揉按壓數(shù)次，有疏散血腫、減輕疼痛的功效。以患側(cè)為中心，醫(yī)者用大拇指順側(cè)副韌帶走行方向理順剝離的肌纖維，一般2周左右逐漸修復(fù)。

為防止撕裂(sīliè)的關(guān)節(jié)囊反折于關(guān)節(jié)間隙，宜將肘關(guān)節(jié)在牽引下被動(dòng)屈伸活動(dòng)數(shù)次，以糾正微細(xì)的關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，同時(shí)能拽出嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織，并將滲入關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫壓出關(guān)節(jié)間隙外。第十五頁，共三十七頁。（二）固定(gùdìng)治療

早期可在肘關(guān)節(jié)屈曲90度位以三角巾懸吊，或采用屈肘石膏托外固定4周。

（三）藥物治療

1．內(nèi)服藥:活血化瘀、消腫止痛之藥。

2．外用藥:早期外敷消腫止痛膏或狗皮膏，后期用中藥熏洗。

（四）功能鍛煉

早期功能鍛煉可作握拳活動(dòng)，中、后期作肘關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)。

（五）其他療法:

手術(shù)治療。第十六頁，共三十七頁。肱骨(gōnggǔ)外上髁炎第十七頁，共三十七頁。肱骨外上髁綜合征肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)(wàicè)滑膜囊炎肱骨外上髁骨膜炎網(wǎng)球肘等常因慢性積累性勞損，導(dǎo)致肱骨外上髁腕伸肌腱附著處發(fā)生撕裂，出血機(jī)化形成纖維組織致病。第十八頁，共三十七頁?！静∫?bìngyīn)病理】急性損傷：前臂處于旋前位時(shí)，腕關(guān)節(jié)突然猛力背伸，致使前臂橈側(cè)腕伸肌于強(qiáng)力收縮狀，導(dǎo)致(dǎozhì)肌肉起點(diǎn)附著處因受強(qiáng)力牽拉而部分撕裂，出血，血腫，滲出，粘連，纖維組織機(jī)化、鈣化，骨質(zhì)增生。慢性勞損：長期屈腕、旋轉(zhuǎn)、伸腕、伸指，肌肉長期勞累且經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，使伸腕伸指肌腱起點(diǎn)受到反復(fù)牽拉刺激，骨膜、滑膜、肌腱的無菌性慢性炎性變，滲出、粘連、產(chǎn)生疼痛。第十九頁，共三十七頁。病理變化常有肌纖維在外上髁部分撕脫，或關(guān)節(jié)滑膜嵌頓或滑膜炎，或支配伸肌的神經(jīng)分支的神經(jīng)炎，或橈骨環(huán)狀韌帶變性，或肱骨外上髁骨膜炎等,其局部反應(yīng)多有充血、水腫，或滲出、粘連等。中醫(yī)：多由氣血虛弱，血不榮筋，肌肉失卻溫煦，筋骨失于濡養(yǎng)(rúyǎnɡ)；或風(fēng)寒濕邪承襲而瘀阻經(jīng)筋，流注關(guān)節(jié)引起。第二十頁，共三十七頁。【診斷(zhěnduàn)】臨床表現(xiàn)：癥狀往往逐漸出現(xiàn)。初始為做某一動(dòng)作時(shí)肘外側(cè)疼痛，休息后緩解，以后疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，輕者不敢擰毛巾(máojīn)，重者提物時(shí)有突然“失力”現(xiàn)象。晨起時(shí)肘關(guān)節(jié)有僵硬現(xiàn)象。因患肢在屈肘、前臂旋后位時(shí)疼痛常緩解，故患者多取這種位置。部分患者每在肘部勞累、陰雨天時(shí)疼痛加重。第二十一頁，共三十七頁。在肱骨外上髁部有局限的壓痛點(diǎn)，壓痛可向橈側(cè)伸肌腱總腱方向(fāngxiàng)擴(kuò)散。局部無紅腫現(xiàn)象，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)一般不受影響，但有時(shí)前臂旋前或旋后時(shí)局部疼痛。第二十二頁，共三十七頁。密耳（Mills）試驗(yàn)陽性：即肘、腕、指屈曲，前臂(qiánbì)被動(dòng)旋前并逐漸伸直時(shí)，肱骨外上髁部出現(xiàn)疼痛。第二十三頁，共三十七頁。X線檢查

X線攝片一般無異常表現(xiàn)。病程長者可見骨膜反應(yīng)，在肱骨外上髁附近有鈣化沉積(chénjī)。鑒別診斷

肱橈滑膜囊炎：本病除局部壓痛外，肘部旋前、旋后受限。前臂旋前引起劇烈疼痛，其疼痛點(diǎn)位置比肱骨外上髁炎略高，壓痛比肱骨外上髁炎為輕。局部可有腫脹和觸痛，穿刺針吸可見有積液。第二十四頁，共三十七頁。【辨證論治(biànzhènglùnzhì)】臨床可分為急性期瘀滯型、慢性期僵凝型。急性期應(yīng)使用頸腕帶懸吊制動(dòng)休息1-2周，后期配合手法治療(zhìliáo)。治療(zhìliáo)期間應(yīng)避免擰衣物或大螺絲帽等，注意防治結(jié)合。第二十五頁，共三十七頁。（一）手法治療

1.剝筋法：在肱骨外上髁及前臂(qiánbì)橈側(cè)用彈撥法和指揉法刺激橈側(cè)腕伸肌和肱橈肌，如有明顯痛點(diǎn)可用拇指剝筋。第二十六頁，共三十七頁。2.屈肘旋前過伸推肘法：患肢伸直，醫(yī)者一手虎口對(duì)手腕背面(bèimiàn)，握住腕部；另一手掌心頂托肘后部，拇指置于肱橈關(guān)節(jié)處。然后，握腕部之手使橈腕關(guān)節(jié)掌屈并使肘關(guān)節(jié)做屈曲和伸直相交替的動(dòng)作，另一手于肘關(guān)節(jié)由屈曲變伸直肘在肘后部向前頂推，使肘關(guān)節(jié)過伸，此時(shí)可聽到“咯吱”聲，有時(shí)發(fā)出撕布樣聲音，患者立即可感輕松。第二十七頁，共三十七頁。（二）藥物治療

1、內(nèi)服藥：風(fēng)寒阻絡(luò)證：蠲痹湯、防風(fēng)根湯。濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：加味二妙散氣血虧虛證：當(dāng)歸雞血藤湯加黃芪桂枝2.外用藥局部制動(dòng)時(shí)，外敷消炎止痛膏或用熱醋洗患處。

（三）功能鍛煉

為防止肘關(guān)節(jié)僵硬及周圍軟組織粘連，每日主動(dòng)(zhǔdòng)進(jìn)行握拳、屈肘、旋前、用力伸直出拳等鍛煉。

第二十八頁，共三十七頁。（四）其他療法

1、微波、超短波、中藥離子導(dǎo)入法。2、針灸療法：尺澤、陽溪、曲池等。3、局部封閉療法：每3～5日行1次，可連續(xù)封閉2～3次。

4、小針刀療法：對(duì)一些頑固性肱骨外上髁炎患者，可試用小針刀治療。

5、手術(shù)療法：一些嚴(yán)重(yánzhòng)病例，局部骨質(zhì)增生明顯，也可考慮手術(shù)治療。第二十九頁，共三十七頁。肱骨(gōnggǔ)內(nèi)上髁炎第三十頁，共三十七頁。由急性損傷或慢性勞損引起肱骨內(nèi)上髁或周圍軟組織炎性改變稱為(chēnɡwéi)肱骨內(nèi)上髁炎又稱高爾夫球肘。肱骨內(nèi)上髁為橈側(cè)腕屈肌群和旋前圓肌的起始點(diǎn)，肱骨內(nèi)上髁炎的病機(jī)與肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）相似，但作用的外力相反。第三十一頁，共三十七頁?！静∫?bìngyīn)病理】多為慢性損傷(sǔnshāng)引起。長期勞累，腕屈肌起點(diǎn)反復(fù)受到牽拉刺激，肌腱附著處慢性勞損產(chǎn)生的無菌性炎癥。或者跌仆受傷時(shí)，腕關(guān)節(jié)處于背伸，前臂在外展旋前姿勢時(shí)引起肱骨內(nèi)上髁肌肉起點(diǎn)的撕裂，血腫、炎性肌化、粘連或鈣化?；蛞蛲鈧鸬碾殴莾?nèi)上髁處走行的血管神經(jīng)束或尺神經(jīng)發(fā)出的皮支受壓所致。第三十二頁，共三十七頁?！驹\斷(zhěnduàn)】（一）臨床表現(xiàn)

患者肘內(nèi)側(cè)骨突部活動(dòng)疼痛，向前臂掌側(cè)擴(kuò)散，可達(dá)前臂中段。其局部有壓痛，外觀無明顯(míngxiǎn)紅腫。

（二）檢查

前臂作對(duì)抗性旋前運(yùn)動(dòng)時(shí)，可誘發(fā)肱骨內(nèi)上屈肌腱起始部劇烈疼痛。在主動(dòng)用力伸指、伸腕的同時(shí)，前臂旋后也可誘發(fā)該部位疼痛。

（三）X線檢查

一般無異常。嚴(yán)重者，局部可有骨膜增生改變。第三十三頁，共三十七頁。【辨證論治(biànzhènglùnzhì)】（一）手法(shǒufǎ)治療

1．彈撥法：醫(yī)者與患者相對(duì)而坐，左手握患肢，右手在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)先用指揉法，放松周圍軟組織，然后用單側(cè)拇指垂直屈肌附著點(diǎn)行分筋手法，以松解周圍粘連。第三十四頁，共三十七頁。2.屈肘旋后過伸法：患肢旋后位，掌心向上(xiàngshàng)，醫(yī)者右手拿腕，左手托肘尖，使患肢旋前屈肘然后旋后伸肘，同時(shí)左手向上用力推托肘尖，隨之在肘內(nèi)側(cè)可感到有撕布樣的聲響。

第三十五頁，共三十七頁。（二）藥物治療（三）功能鍛煉：主動(dòng)屈肘和前臂旋后、過伸等，每日5-10次（四）其他療法(liáofǎ)：局部封閉療法第