心血管1513、心臟病人

心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉

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問題和思考復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科首先提出問題先行冠狀動脈血管重建還是非心臟手術(shù)？他（她）需要裝起搏器嗎？病人有高血壓病史，需要推遲手術(shù)嗎？病例1男性，80歲。ASA4級。冠脈造影后確診為冠心病，慢性心功能不全。近期體能狀況差心臟內(nèi)科認為患者無PTCA指征直腸癌，反復(fù)便血，中度貧血。外科認為手術(shù)指征明確普外科請心內(nèi)科、心外科和麻醉科會診普外科會診目的和結(jié)局拒絕任何外科治療CABG

Dixon內(nèi)科準備后直接行Dixon心臟評估的目標確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）術(shù)前適當?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等）判斷術(shù)前冠狀血管再通手術(shù)是否對病人有益冠心病人術(shù)前評估指南應(yīng)將以下三種情況結(jié)合進行綜合評估冠心病的嚴重程度（ClinicalPredictors）病人的體能儲備（FunctionalCapacity）外科手術(shù)的危險程度（Surgicalprocedure）冠心病人術(shù)前綜合評估指南FunctionalCapacitySurgicalprocedureClinicalPredictorsClinicalPredictors高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征急性心?；蚪趦?nèi)心梗，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重的心肌缺血危險不穩(wěn)定性或嚴重心絞痛（CCSCIII或IV級）失代償性充血性心力衰竭ClinicalPredictors高危因素顯著的心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病基礎(chǔ)上有臨床癥狀的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常嚴重的瓣膜疾病ClinicalPredictors中危因素輕度心絞痛（CCSC

分級I或II級）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿?。┠I功能不全ClinicalPredictors低危因素高齡心電圖異常（LVH、LBBB和ST-T異常）非竇性心律（如房顫）體能儲備差（MET<4）腦血管意外史高血壓未控制Surgicalprocedure高危手術(shù)

報導(dǎo)的心臟風險>5%急診大手術(shù)，尤其是高齡患者主動脈或其它的大血管手術(shù)外周血管手術(shù)長時間的有大量液體轉(zhuǎn)移和（或）血液丟失的手術(shù)Surgicalprocedure中危手術(shù)報導(dǎo)的心臟風險<5%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)Surgicalprocedure低危手術(shù)報導(dǎo)的心臟風險<1%內(nèi)窺鏡手術(shù)表淺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)體能評估（MET,MetabolicEquivalent）1MET

生活能否自理4METs

爬山，登樓吃穿、自己上衛(wèi)生間平地走6.4km/hr平地走1~2個街區(qū)短距離跑每小時走3.2~4.8km做重家務(wù)活，擦地板或搬動重家俱能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪術(shù)前心臟評估的步驟1.外科手術(shù)的緊急程度2.在5年內(nèi)是否做過CABG3.近期內(nèi)是否做過心臟評估4.臨床有何種程度危險因素5.病人的體能狀況如何6.計劃進行外科手術(shù)的危險程度心臟病人進行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南擇期外科手術(shù)急診手術(shù)CABG<5年，無癥狀再發(fā)兩年內(nèi)作過心臟評估，至今無變化臨床評估病史和體檢高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴重瓣膜病變中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病腎功能不全低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等（>4METs）低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差（<4METs）無創(chuàng)檢查冠脈造影體能良好或中等（>4METs）手術(shù)室體能差（<4METs）中、低危手術(shù)高危手術(shù)無創(chuàng)檢查冠脈造影心臟評估后的三種結(jié)局取消擇期非心臟手術(shù)首先進行CABG手術(shù)或PTCA手術(shù)推遲手術(shù)進行必要的術(shù)前準備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風險可以手術(shù)低危和中危的病人急診心臟病人非心臟手術(shù)前是否需要冠脈重建PTCA、CABG對有指征的病人可長期緩解癥狀，對明確的CAD病人可考慮血管重建術(shù)病人擬行非心臟手術(shù)前進行血管重建術(shù)以降低此后非心臟手術(shù)的風險，必須滿足三個條件冠脈造影和冠脈重建術(shù)相加的風險不超過直接進行非心臟手術(shù)的風險冠脈重建能夠顯著降低此后非心臟手術(shù)的風險，降低的風險

>造影+重建的風險冠脈重建后恢復(fù)時間不致延誤此后的手術(shù)如果這些條件不能滿足，任何血管重建手術(shù)都應(yīng)放到非心臟手術(shù)后進行非心臟手術(shù)前CABG的條件需要評價是否A<B-C

？冠脈造影和重建的風險A血管重建能降低多少非心臟手術(shù)的風險直接行非心臟手術(shù)的風險

B重建后再手術(shù)的風險C

A（冠脈造影和重建的風險）CABG的死亡率約3%（1998，USA），如急診、婦女、老人則死亡率更高擇期PTCA的死亡率約0.5%（1996~1998)，另有約0.5%的病人需要做CABG，不僅要考慮死亡率，還要考慮成功率，PTCA的成功率在75%~97%

B（直接行非心臟手術(shù)的風險）尚無足夠的前瞻性隨機對照研究來估計預(yù)防性血管重建術(shù)降低圍術(shù)期心臟風險的大小有關(guān)不做預(yù)防性介入，直接手術(shù)的風險資料很少Poldermans等研究了圍術(shù)期用受體阻滯劑，行高危手術(shù)的病人，30天死亡率為3.4%，非致死性心梗0%

C（冠脈重建后再手術(shù)的風險）Eagleetal.（高危非心臟手術(shù)）Allen等的研究發(fā)現(xiàn)PTCA對此后非心臟手術(shù)期間致死性心臟事件的發(fā)生有保護作用MIDeathrateCABG0.81.7藥物治療2.73.3時間（冠脈重建后再行非心臟手術(shù)）Posner發(fā)現(xiàn)PTCA可以降低此后非心臟手術(shù)的風險，但兩者的時間間隔須大于90天Kaluza研究顯示若兩者時間間隔小于40天，則支架再堵塞率和死亡率都上升，原因可能是手術(shù)應(yīng)激激活了促凝系統(tǒng)有關(guān)CABG的研究結(jié)果與此相似，隨著間隔時間延長，心臟原因?qū)е碌乃劳雎氏陆惮F(xiàn)在的觀點比較公認的觀點：PTCA后至少2周，方能進行非心臟手術(shù)。最好間隔4至6周假如非心臟手術(shù)不能推遲至血管重建術(shù)后30天或更長時間，則PTCA、CABG不能提高短期存活率，可以考慮圍術(shù)期合用β-受體阻滯劑，術(shù)后再考慮做血管重建術(shù)因此，該病例只應(yīng)該考慮……？CABG

vs.

Dixon錯誤的選擇，悲慘的結(jié)局他們需要安裝起搏器嗎？病例2男性，43歲，因反復(fù)右上腹疼痛10月，B超示“膽囊炎，膽囊結(jié)石”擬LC手術(shù)Bp110/80mmHg,HR65bpm既往體健，無任何疾病史，無煙酒嗜好門診心電圖檢查竇性心律頻發(fā)室性早搏心內(nèi)科會診（8月21日）建議行Hotter檢查，以排除惡性心律失常Hotter檢查結(jié)果基礎(chǔ)心律為竇性，最高102bpm，最慢45bpm單個房早7次單個室早2178次，平均91次/hr（1.5/min）長R-R間期11次，1.5~2.1s，其中>2s共5次，一次阻滯性房早，4次為Ⅱ度Ⅰ型AVB未見缺血性ST-T改變病例2心內(nèi)科建議超聲心動圖檢查（8月27日）靜息狀態(tài)下未見異常心內(nèi)科建議安裝臨時起搏器9月1日上午安裝臨時起搏器中午行LC術(shù)傍晚拔除臨時起搏器手術(shù)過程順利，麻醉時間40分鐘，術(shù)中關(guān)閉起搏器。9月1日全天未見室性早搏病例2病例3男性病人，76歲。因胃癌擬行胃癌根治術(shù)。患者既往體健，無心臟病史，有高血壓病史，服用復(fù)方降壓片后血壓控制良好術(shù)前ECG檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯外科請心內(nèi)科和麻醉科會診您有什么建議？植入起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期≥3.0秒或基本節(jié)律＜40bmpⅡ度AVB有癥狀，心動過緩雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全房室傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙Ⅱ度Ⅱ型AVB竇房結(jié)功能不全，心動過緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性Ⅱ度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯術(shù)前是否需要裝起搏器？術(shù)前無任何癥狀，房室結(jié)功能良好，麻醉期間極少CAVB，因此，不必安裝起搏器。我們的資料及綜合8篇文獻（339例）慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯病人，僅一例圍手術(shù)期發(fā)展成CAVB，出現(xiàn)在氣管插管時，且為一過性病例4男性，食管下端癌，行食管癌根治術(shù)術(shù)前心電圖完全性LBBB既往有暈厥病史術(shù)前心臟內(nèi)科會診：……？術(shù)中……處理……病人有高血壓病史，需要推遲手術(shù)嗎？病例5老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治術(shù)。病人長期患有高血壓病，不規(guī)則服用降壓藥入院血壓180/120mmHg外科醫(yī)生術(shù)前請心內(nèi)科和麻醉科會診我們會有什么樣的表現(xiàn)呢？高血壓病高血壓在西方社會是引起死亡和致殘的主要原因長時間未控制的高血壓可引起血管硬化高血壓器官損傷并發(fā)癥冠心病和心肌梗死、充血性心衰、腦血管意外、腎功能衰竭、周圍血管病和主動脈夾層已經(jīng)證實用抗高血壓藥物降低血壓可以減少心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥和死亡率我們所遇到的問題是外科面臨著很多控制不良的高血壓病人臨床對策“五花八門”，各種對策依據(jù)不足因高血壓未控制而取消手術(shù)是外科手術(shù)被取消的最常見的原因Barbara,etal.JHypertens,2005,23:19-22.JAMA,2002,288:2981-2997.MorriseyS,etal.BMJ,1989,299:77.血壓水平的定義和分類ClinicalAnesthesiologyG.E.Morgan2006類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常<130<85正常高值130-13985-89高血壓

I級(輕度)140-159or90-99

II級(中度)160-179or100-109

III級(嚴重)>180or>110

孤立性收縮壓>140and<90內(nèi)科對高血壓的處理明確高血壓應(yīng)持續(xù)治療使血壓≤140/90mmHg伴糖尿病或腎病變：血壓控制在更低水平治療首先改變生活方式，利尿藥治療常用藥物利尿藥、ACEI、

ARB、

blocker和鈣通道阻滯劑等重視孤立性收縮壓升高血壓類型隨年齡改變SBP隨年齡持續(xù)↑，DBP在50~60歲達平臺，然后↓老年人最常見：孤立性（單純性）收縮壓升高傳統(tǒng)治療集中于DBP

↑而非SBP

↑大量資料證明

SBP高血壓伴CAD和腦血管意外明顯多于DBP

↑，低DBP寬脈壓潛在有危險高血壓病人圍術(shù)期處理長期良好控制血壓對降低心臟并發(fā)癥極重要，是否圍術(shù)期亦應(yīng)如此？高血壓未控制的病人，擇期外科是否應(yīng)延期？術(shù)中血壓控制的目標是什么？未控制的高血壓擇期手術(shù)是否應(yīng)延期？兩種不同的觀點，影響至今Prys-Roberts等（1971）高血壓控制差，術(shù)中血壓波動大，心律失常和心肌缺血危險性增加AlimanKG和HowellSJ等（1994，1997）未控制的高血壓患者，術(shù)前和術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率明顯增加高血壓增加圍術(shù)期心血管危險？？？Goldman&Caldera等（1979年）高血壓并非心臟危險因素，尤其當DBP<110mmHgHowell&Lee等（1996,1999）缺乏入院高血壓和圍術(shù)期心血管意外之間的直接證據(jù)長期高血壓所致的靶器官損傷比血壓本身更有意義最近meta-analysis

證明高血壓病人的圍手術(shù)期心臟事件僅增加1.31%（95%可信限1.13-1.51）HoweelSJ,BrJAnesth;2004;92:570-583美國AHA/ACC指南提出輕至中度高血壓SBP<180mmHg，DBP<110mmHg并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素同時提出:嚴重高血壓SBP>180mmHg，DBP>110mmHg希望有時間控制血壓，暫停手術(shù)EagleKA,etal.AA2002;94:1052-1064調(diào)和，調(diào)和，再調(diào)和暫停手術(shù)是否有證據(jù)？大樣本、隨機、前瞻性研究，對無嚴重靶器官損傷的已知和經(jīng)治療高血壓，入手術(shù)室DBP110~130mmHg對照組：停手術(shù)待DBP<110mmHg3天研究組：經(jīng)鼻硝苯地平降壓使DBP<110mmHg結(jié)果圍術(shù)期多種并發(fā)癥無顯著差異，不能證明延期手術(shù)有益WekslerN,JClinAnesth2003;15:179特殊情況現(xiàn)實的考慮手術(shù)時間高血壓已經(jīng)引起靶器官損傷，而延遲手術(shù)可改善靶器官功能，降低圍術(shù)期風險術(shù)前花費時間僅僅為了控制血壓水平是沒有必要的圍術(shù)期高血壓的治療目標并不是僅僅控制血壓水平，而是積極預(yù)防高血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥藥物的選擇必須遵