內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）

肺結(jié)核

（pulmonarytuberculosis）

大綱要求掌握：肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展；臨床表現(xiàn)；診斷要點(diǎn)；診斷程序；鑒別診斷；治療原則與具體治療方法。熟悉：各種X線表現(xiàn)；病原菌生物學(xué)特性；檢查方法；結(jié)核菌素試驗(yàn)；卡介苗接種的方法及意義；并發(fā)咯血的處理講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種結(jié)核病結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，肺結(jié)核最為常見異煙肼、利福平的出現(xiàn)對結(jié)核病治療有劃時代意義死亡人數(shù)最多的單一傳染病（數(shù)億人）1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”結(jié)核病的高流行與GDP的低水平相對應(yīng)DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療流行病學(xué)全球有三分之一的人曾受感染，每年新發(fā)800萬，現(xiàn)有活動性結(jié)核病約2000萬我國：病人數(shù)位居世界第二（593萬）。特點(diǎn)

高感染率：年感染率0.72%。高患病率:患病率367/10萬高耐藥率：初始耐藥18.6%,獲得性耐藥46.5%高死亡率:13萬/年遞減率低中青年患病多：15-59歲涂陽占61.6%地區(qū)患病率差異大：西藏最高，其次為四川、內(nèi)蒙、海南。北京、上海最低。實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低結(jié)核病在人群中的傳播傳染源：排菌患者是肺結(jié)核的主要社會傳染源傳播途徑：飛沫傳播是肺結(jié)核最主要的傳播途徑.咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話；隨地吐痰易感人群:嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等。黑人和愛斯基摩人易感性高。影響傳染性的因素:結(jié)核分枝桿菌量的多少、密切程度、免疫力。居住條件、營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)收入對易感性也有影響。病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌：放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性多形性；菌體細(xì)長稍彎或直桿狀兩端梢鈍。細(xì)菌單個散在或兩條以上黏附呈T,YV人型抗酸性：普通染色不著色，石碳酸著色后不被鹽酸酒精脫色抵抗力強(qiáng)：對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。但不耐熱，60°C30分鐘；85°C5分鐘；95°C1分鐘即可殺滅。高壓蒸汽滅菌30分鐘為最佳方法。吐痰點(diǎn)燃最實(shí)用。紫外線消毒30min.生長緩慢：生長繁殖周期約為14-24h，培養(yǎng)時間為2－8周。病灶中結(jié)核菌分為四類：A類：代謝旺盛，主要菌群，易被INH、RFP、SM殺死。B類：處于酸性環(huán)境內(nèi)，如巨噬細(xì)胞內(nèi)，數(shù)量很少，可被PZA殺死C類：休眠不繁殖狀態(tài)，但可突然代謝生長，數(shù)量少，易被RFP殺死。復(fù)發(fā)的根源D類：完全休眠狀態(tài)，不繁殖，逐漸被吞噬細(xì)胞所消滅。A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌

（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類。類脂質(zhì)：使結(jié)核菌具有強(qiáng)抵抗力，阻止吞噬細(xì)胞對結(jié)核菌的消化；并導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)，對組織壞死、空洞形成有重要作用多糖類：與免疫反應(yīng)有關(guān)蛋白質(zhì)：完全抗原，穩(wěn)定性強(qiáng)，引起過敏反應(yīng)――OT＆PPD的反應(yīng)結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展(一)原發(fā)感染：首次吸入含結(jié)核菌的微滴，如結(jié)核菌的類脂質(zhì)能抵抗肺巨噬細(xì)胞溶酶體的破壞（只占5-10%），生長繁殖，肺組織出現(xiàn)炎性病變----原發(fā)病灶。沿淋巴管引流----淋巴管炎；到達(dá)肺門淋巴結(jié)----淋巴結(jié)腫大。形成原發(fā)綜合征。結(jié)局：大部分結(jié)核分枝桿菌被消滅，小部分長期處在休眠期，成為潛在病灶。可直接或經(jīng)血行播散形成結(jié)核性胸膜炎、粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎等。結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展（二）人體的免疫反應(yīng)：T細(xì)胞介導(dǎo)的、巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞的細(xì)胞免疫反應(yīng)(CMI)遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))：Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展（三）結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬→溶酶體酶加工處理產(chǎn)生抗原肽片斷→遞呈給CD4+細(xì)胞識別受體→CD4+細(xì)胞致敏增殖→抗原再次進(jìn)入,淋巴細(xì)胞→淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子（IL-2、4、6、8、10、12，IFN）→單核巨噬細(xì)胞趨化、聚集→活化、吞噬、殺滅結(jié)核菌→變成類上皮細(xì)胞＆朗格漢斯細(xì)胞→形成結(jié)核結(jié)節(jié)→病變局限（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象繼發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核?。涸l(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病。內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性重染有明顯的臨床癥狀，易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性。肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核

V型病理改變

基本病理改變：1.滲出性病變、2.增殖性病變、3.干酪樣壞死病理改變（一）滲出性病變：表現(xiàn)為充血、水腫和白細(xì)胞浸潤。早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞（吞噬細(xì)胞）所代替。在大單核細(xì)胞內(nèi)?？梢姷酵倘氲慕Y(jié)核菌。滲出性病變往往出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶發(fā)生惡化時，有時亦見于漿膜結(jié)核。病情好轉(zhuǎn)時，滲出性病變可以完全消散吸收。病理改變（二）增殖性病變：當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，細(xì)菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大而扁平，類似上皮細(xì)胞。稱為“類上皮細(xì)胞”。類上皮細(xì)胞相聚成團(tuán)，中央可有多核巨細(xì)胞（Langhan細(xì)胞）出現(xiàn)。它們能將結(jié)核菌抗原的信息傳遞給淋巴細(xì)胞，在其外圍常有較多的淋巴細(xì)胞聚集，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病特征?！敖Y(jié)核”由此得名。結(jié)核結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌。增生為主的病變往往發(fā)生在菌量較少、人體細(xì)胞介導(dǎo)免疫占優(yōu)勢的情況下。郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合病理改變（三）干酪樣壞死:常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。當(dāng)人體抵抗力降低或菌量過多，變態(tài)反應(yīng)過于強(qiáng)烈時，上述滲出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞死。這是一種徹底的組織凝固性壞死。巨體標(biāo)本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、黃色的、無結(jié)構(gòu)的壞死組織。病變轉(zhuǎn)歸主要包括：吸收、纖維化、鈣化和骨化、惡化滲出病變好轉(zhuǎn)完全吸收干酪灶結(jié)核菌大量繁殖

液化免疫力好吸收纖維條索狀瘢痕支氣管排出播散脫水收縮、鈣質(zhì)沉著空洞鈣化灶臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽咳痰：最常見?？人暂^輕，干咳或少量粘液痰。有空洞形成時痰量增多。（2）咯血：1/3的病人出現(xiàn)，量多少不定，多數(shù)為少量咯血，少數(shù)為大量咯血。占結(jié)核病病人死亡原因的第二位（3）胸痛：結(jié)核累及胸膜時可胸痛，隨呼吸和咳嗽加重。（4）呼吸困難：多見于干酪性肺炎和大量胸腔積液患者或肺功能受損者。（一）癥狀2.全身癥狀：發(fā)熱最常見，多為午后低熱，部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲不振、體重減輕等。婦女可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。結(jié)核性風(fēng)濕癥（二）體征

取決于病變性質(zhì)和范圍望、觸、扣、聽望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液望觸叩聽干酪樣肺炎望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺（三）特殊表現(xiàn)1．結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的全身過敏反應(yīng)：皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡性結(jié)膜角膜炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎2．無反應(yīng)性肺結(jié)核：又稱結(jié)核性敗血癥，無呼吸道表現(xiàn)。肺結(jié)核的臨床類型

Thetypesofclinicaltuberculosis臨床類型為了觀察和研究結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，適應(yīng)診斷、治療、預(yù)防判斷及流行病學(xué)調(diào)查等需要，按照結(jié)核病理變化、臨床、X線、痰菌情況而進(jìn)行的臨床分類，各國不同。我國肺結(jié)核臨床分類經(jīng)歷了三個階段：（一）1949年－1978年：建國后我國一直沿用前蘇聯(lián)1948年制定的“十大分類法”，但過于復(fù)雜；（二）1978－1998:1978年全國結(jié)核病防治會議制定了我國肺結(jié)核的“五大分類法”――原發(fā)性肺結(jié)核(primarytuberculosis)、血行播散性肺結(jié)核(hemo-disseminatedtuberculosis)、浸潤性肺結(jié)核(infiltrativepulmonarytuberculosis)、慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronicfibrocavitarypulmonarytuberculosis)、結(jié)核性胸膜炎(（

tuberculouspleurisy)；（三）1998年以后：1999年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)會制定新的分類草案：原發(fā)性肺結(jié)核(primarytuberculosis)血行播散性肺結(jié)核(hemo-disseminatedtuberculosis)繼發(fā)性肺結(jié)核（SecondaryPulmonaryTuberculosis）結(jié)核性胸膜炎（

tuberculouspleurisy）肺外結(jié)核（extraPulmonaryTuberculosis）（一）原發(fā)性肺結(jié)核(primarytuberculosis)指初次感染而發(fā)病者（感染者的5－10％）多數(shù)為兒童、青少年、少數(shù)民族邊遠(yuǎn)地區(qū)居民病灶多在胸膜下通氣良好的肺臟（上葉下部，下葉上部）典型表現(xiàn)為原發(fā)綜合癥－原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大只有肺門淋巴結(jié)腫大則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多無癥狀，或癥狀輕微PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性原發(fā)綜合癥肺門淋巴結(jié)結(jié)核二、血行播散型肺結(jié)核(hemo-disseminatedtuberculosis)根據(jù)機(jī)體免疫力、細(xì)菌進(jìn)入血液中的量和次數(shù)的不同，臨床表現(xiàn)差異，分為急性、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核：多見于兒童和青少年，免疫力低，大量細(xì)菌短時間內(nèi)多次侵入血循環(huán)，形成粟粒性結(jié)節(jié)（1－3mm），X線特點(diǎn)為“三均勻”：大小、分布、密度。起病急，持續(xù)高熱，全身癥狀嚴(yán)重。中毒癥狀明顯。約一半以上合并結(jié)腦，三分之一可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。急性血行播散性肺結(jié)核X線表現(xiàn)較臨床癥狀晚1-3周，病灶或?yàn)樵錾?，或?yàn)闈B出性；多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影急性血行播散性肺結(jié)核雙肺粟粒樣結(jié)節(jié)影，特點(diǎn)是三均勻*在不同病例，病灶發(fā)生變化和吸收的時間不同，短者需要3-5周，長者需要7-17個月，大多數(shù)病例需要16個月左右。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核：機(jī)體免疫力較強(qiáng)，結(jié)核菌在長時間內(nèi)多次侵入血循環(huán)，在肺部反復(fù)發(fā)生血行播散結(jié)核，即形成該類型。X線特點(diǎn)為“三不均勻”。起病較緩，全身癥狀相對輕，多為間歇性。表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。*此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時，病灶可以吸收、硬結(jié)或鈣化，惡化時可融合擴(kuò)大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。三、繼發(fā)性肺結(jié)核（SecondaryPulmonaryTuberculosis）

指發(fā)生于原發(fā)肺結(jié)核后的任何肺結(jié)核，90％為成人。主要由于肺內(nèi)潛在病灶重新活動――內(nèi)源性感染少數(shù)由于再感染發(fā)病――外源性感染起病多隱匿；部位為上葉尖后段，下葉背段；各種病變均可出現(xiàn)；對肺功能影響大。繼發(fā)性肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球等

浸潤性肺結(jié)核

（infiltrativepulmonarytuberculosis）浸潤性肺結(jié)核：包括滲出性結(jié)核病變和纖維干酪樣增殖病變。好發(fā)生在肺尖和鎖骨下。X線可見小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合成空洞。浸潤型肺結(jié)核好轉(zhuǎn)時可以完全吸收，或者發(fā)生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出可形成急性空洞，甚至發(fā)生支氣管播散。如空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。浸潤型肺結(jié)核滲出浸潤為主型：大多呈斑片狀或云絮狀，好發(fā)于肺尖和鎖骨下*纖維增殖灶：病變吸收很慢，可長期無改變。空洞型肺結(jié)核

（cavitativepulmonarytuberculosis）空洞形態(tài)不一，多為蟲蝕樣薄壁空洞，伴有周圍浸潤病變。多有支氣管播散病變，痰中帶菌，臨床癥狀多。轉(zhuǎn)歸：凈化空洞（纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋），開放菌陰綜合癥（多次查菌陰性）。蟲蝕樣空洞厚壁空洞薄壁空洞空洞表現(xiàn)薄壁空洞薄壁蟲蝕樣空洞*干酪樣肺炎

cheesypneumonia多發(fā)于免疫力低下患者，受到大量結(jié)核分支桿菌感染或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺。X線呈密度均勻的磨玻璃狀陰影，可有蟲蝕樣空洞。好發(fā)于雙肺中下部。

在X射線上表現(xiàn)為：大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū)。*干酪性肺炎蟲蝕性空洞此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。如治療不及時，病變難以控制，病人可迅速死亡。結(jié)核球

tuberculoma結(jié)核球：由干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪樣空洞阻塞愈合而形成；80%結(jié)核球周圍多有衛(wèi)星灶，直徑多小于3cm。結(jié)核球表現(xiàn)為圓形或橢圓形好發(fā)于尖后段與背段多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)大小多為2cm～4cm其輪廓多較光滑整齊密度較高而且較均勻鄰近的可見衛(wèi)星病灶*右肺上葉結(jié)核球病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能受損為纖維厚壁空洞和纖維組織增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣改變，縱隔向患側(cè)移位多為耐藥結(jié)核分枝桿菌早期合理用藥可預(yù)防。纖維空洞型肺結(jié)核Cavitativepulmonarytuberculosis慢性纖維空洞型肺結(jié)核

在胸片上可同時見到結(jié)節(jié)狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點(diǎn)。在患側(cè)可發(fā)生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側(cè)移位、胸膜增厚粘連。*四、結(jié)核性胸膜炎

tuberculouspleurisy兒童、青少年為主由于血行、淋巴播散或胸膜下病變直接蔓延形成包含：干性胸膜炎，纖維滲出性胸膜炎，結(jié)核性膿胸結(jié)核性滲出性胸膜炎五、肺外結(jié)核

extrapulmanorytuberculosis可以是原發(fā)感染的早期菌血癥所致的局部接種而形成的靜止隱匿病灶，也可以是血行播散形成可以在很多臟器和部位：骨關(guān)節(jié)結(jié)核，腎結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，腸結(jié)核等菌陰肺結(jié)核三次痰涂片，一次痰培養(yǎng)均陰性的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效臨床可排除其他非結(jié)核疾病PPD強(qiáng)陽性，抗體陽性PCR和探針檢測陽性肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變BAL中檢出抗酸分枝桿菌支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變1-6中三項(xiàng)或7-8中任一項(xiàng)可確診。*輔助檢查一．病原學(xué)檢查（一）病原體直接檢查：痰中找到結(jié)核菌是診斷肺結(jié)核最主要的依據(jù)痰涂片是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感，陽性率僅30％－50％（二）結(jié)核菌培養(yǎng)：為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。同時也為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株。費(fèi)時較長，一般為2~6周。（三）組織活檢；淋巴結(jié)活檢、經(jīng)胸壁或纖支鏡肺活檢、胸膜活檢、開胸活檢病原學(xué)檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。目前推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物（PPD）。方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果的判斷和臨床意義。硬節(jié)：≤4mm為陰性；5－9mm為弱陽性（+）；10－19mm為中度陽性（++）；≥20mm或局部有水泡與壞死為強(qiáng)陽性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性僅反應(yīng)結(jié)核感染，并不表示一定患病結(jié)核菌素試驗(yàn)（—），不一定無TB病病原學(xué)檢查（五）血清學(xué)診斷有百年歷史，無實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，特異性不強(qiáng)，敏感性不高（六）PCR技術(shù)（聚合酶鏈反應(yīng)）：可以將標(biāo)本中的微量結(jié)核菌DNA進(jìn)行擴(kuò)增。鏡檢敏感度為104－105/ml，PCR的敏感度為1－20/ml。但假陽性高。二．影像學(xué)檢查胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。CT能提供橫斷面的圖像，已發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診，常用于對肺結(jié)核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療等。原發(fā)性肺結(jié)核*繼發(fā)型(結(jié)核球)肺結(jié)核的診斷

Diagnosisoftuberculosis肺結(jié)核的診斷程序

Thediagnosisoftuberculosis（一）病史和臨床表現(xiàn)：可疑癥狀包括：1．反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染經(jīng)抗生素治療3~4周仍無改善2．痰中帶血或咯血3．長期低熱或所謂“發(fā)熱待查”4．體檢肩胛間區(qū)有濕啰音或局限性哮鳴音5．有結(jié)核病誘因或好發(fā)因素，尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制劑治療者6．有關(guān)節(jié)疼痛和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡性結(jié)膜角膜炎等過敏反應(yīng)性表現(xiàn)7、有滲出性胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結(jié)腫大既往史以及嬰幼兒和兒童有家庭開放性肺結(jié)核密切接觸史者。肺結(jié)核的診斷程序

Thediagnosisoftuberculosis（二）診斷依據(jù)1.菌陽肺結(jié)核痰涂片和（或）培養(yǎng)陽性，并具有相應(yīng)臨床和X線表現(xiàn)，確診肺結(jié)核。2.菌陰肺結(jié)核符合以下4項(xiàng)中至少3項(xiàng)臨床診斷成立：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和肺部X線表現(xiàn)；②臨床可排除其他非肺結(jié)核性肺部疾患；③PPD陽性或血清抗結(jié)核抗體陽性；④診斷性抗結(jié)核治療有效。是否為肺結(jié)核1.肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中查到抗酸桿菌是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)3.菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.若一時難以確定者，可經(jīng)2周短期觀察后復(fù)查。有無活動性1.是否存在臨床癥狀；2.影像學(xué)特點(diǎn)：滲出性、增殖性（浸潤性肺結(jié)核）、干酪樣病變（干酪樣肺結(jié)核）；3.其他輔助檢查：痰查抗酸桿菌、PPD試驗(yàn)、血沉等是否排菌確定傳染源的唯一方法發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑者?留取晨痰3份涂片找抗酸菌?陽性

??肺內(nèi)有可疑結(jié)核病灶?拍攝X線胸片?陰性涂陽肺結(jié)核?

抗炎兩周?病灶明顯吸收或消散?排除肺結(jié)核

?病灶無明顯吸收?留取晨痰3份涂片(熒光、BACTEC、改良羅氏培養(yǎng))?

陽性?菌陽肺結(jié)核

?找抗酸桿菌?陰性?診斷性抗結(jié)核治療?有效?涂陰、培陰肺結(jié)核

?

無效?進(jìn)一步查找病因肺結(jié)核的診斷流程圖肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核病分類；病變部位、范圍；痰菌情況；化療史；并發(fā)癥；并存?。皇中g(shù)等例如：繼發(fā)性肺結(jié)核（干酪樣肺炎）右上涂（+）初治肺不張?zhí)悄虿?。繼發(fā)性型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)鑒別診斷病史，臨床表現(xiàn)，胸部影像學(xué)特點(diǎn)，治療效果等1．肺癌（Lungcancer）：多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯結(jié)核中毒癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進(jìn)行性消瘦。結(jié)合痰菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。

2．肺炎(Pneumonia)：肺炎鏈球菌性肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線胸片病變常局限于一葉，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片或培養(yǎng)可分離到細(xì)菌，抗酸桿菌或分枝桿菌陰性，抗生素治療有效。鑒別診斷3．肺膿腫(Lungabscess)：起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。4．支氣管擴(kuò)張(Bronchiectasia)：有慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史。影像學(xué)檢查可資鑒別。5.慢性阻塞性肺疾?。?/p>

Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）：慢性咳嗽咳痰，少有咯血，活動后憋喘。影像學(xué)檢查可資鑒別。鑒別診斷6.非結(jié)核分支桿菌肺?。航Y(jié)核和麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，可引起各組織器官病變。鑒別診斷依據(jù)菌種鑒定。7．其他發(fā)熱性疾病：傷寒、敗血癥、白血病等*中心性肺癌—原發(fā)性肺結(jié)核左圖示：X線胸片示團(tuán)塊狀病灶有分葉，邊緣常有切跡、小毛刺，周圍無衛(wèi)星灶；右圖左肺門腫塊，邊緣略有分葉及細(xì)短棘狀突起。增強(qiáng)縱隔窗示腫塊略有強(qiáng)化，密度不均，強(qiáng)化程度明顯低于鄰近的左肺動脈。手術(shù)及病理證實(shí)為低分化鱗癌周圍性肺癌—結(jié)核球左圖：X線胸片示團(tuán)塊狀病灶邊緣常有切跡、小毛刺，周圍無衛(wèi)星灶，右圖：胸部CT掃描對可進(jìn)一步鑒別，增強(qiáng)掃描后肺癌病灶常有增強(qiáng)。癌性空洞—空洞性肺結(jié)核空洞壁較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面。肺泡細(xì)胞癌—急性血行播散型肺結(jié)核多發(fā)粟粒狀，結(jié)節(jié)狀，斑片狀病灶，以中下肺野中內(nèi)帶居多肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤—亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤右中葉肺炎實(shí)變期—干酪樣肺炎肺膿腫—慢性纖維空洞性肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)支氣管造影示右各葉支氣管有廣泛的囊狀及柱狀擴(kuò)張

CT平掃肺窗示囊狀支氣管擴(kuò)張，呈多發(fā)直徑1-2cm的含氣空腔，排列呈葡萄狀（上圖），下圖為柱狀支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張支氣管呈帶狀氣影，管壁增厚

*慢性阻塞性肺疾病肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長肺結(jié)核并發(fā)癥1．氣胸2．支氣管擴(kuò)張3．肺外擴(kuò)散4．咯血5．肺心病抗結(jié)核化學(xué)治療（一）（一）化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程早期：結(jié)核菌代謝旺盛，多為A群細(xì)菌，藥物易滲透聯(lián)合：合理化療的基礎(chǔ)，提高療效，減少耐藥，降低副作用規(guī)律：化療成功的關(guān)鍵，按規(guī)定方案，定時規(guī)律服藥適量：不能過大或不足全程：（6－9個月）。療程不滿，過早停藥，治療失敗機(jī)會增加，復(fù)發(fā)率高化學(xué)治療的主要作用殺菌作用：殺死繁殖菌，使痰菌轉(zhuǎn)陰防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌：殺滅半靜止或代謝緩慢的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核菌的作用耐藥性：基因突變間歇化學(xué)治療：結(jié)核分枝桿菌對不同藥物產(chǎn)生不同時間的延緩生長期頓服：藥物高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于低藥物濃度維持抗結(jié)核化學(xué)治療1．化療藥物（1）異煙肼（isoniazid，H）：是單一抗結(jié)核藥物中殺菌力最強(qiáng)者。對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用，在腦脊液中濃度高。副作用：周圍神經(jīng)炎，中樞神系統(tǒng)中毒，肝功能損害。劑量：300mg/d。（2）利福平（rifampin，R）：對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有快速殺菌作用，對C群殺菌作用最強(qiáng)。與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用可顯著縮短療程。副作用：胃腸道不適，肝功能損害，皮疹和發(fā)熱。劑量：450~600mg/d.抗結(jié)核化學(xué)治療（3）吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）：主要是能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的B菌群。6個月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中第三個不可缺的重要藥物。副作用：肝毒性反應(yīng)（ALT升高和黃疸等），高尿酸血癥。（4）鏈霉素（streptomycin，S）：對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。副作用：耳腎毒性，前庭功能損害。劑量：0.75/d。（5）乙胺丁醇（ethambutol,EMB）抑制結(jié)核菌RNA的合成。耐藥發(fā)生較緩慢，無交叉耐藥。副作用：視神經(jīng)炎。劑量：0.75g/d。表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年