內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：炎癥性腸病

炎癥性腸病概述

炎癥性腸病(IBD)一詞專指病因未明的炎癥性腸病。包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)

。潰瘍性結(jié)腸炎要求（一）掌握：本病的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分型和治療（二）熟悉：本病的鑒別診斷(特別是與克羅恩病鑒別)的和并發(fā)癥。（三）了解：病因和發(fā)病原理定義潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未明確可能的原因有：

一、感染因素二、遺傳因素三、免疫因素四、精神因素感染因素正常腸道菌群對炎癥性腸病的影響：“糞菌移植”，其定義是，將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，實現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治療。

2013年11月，第一例用標(biāo)準(zhǔn)化糞菌移植（經(jīng)中消化道）成功治療嚴(yán)重克羅恩病合并腸內(nèi)瘺，隨訪1年內(nèi)維持緩解。

WorldJGastroenterol．2013-11-07遺傳因素基因因素：白人中猶太人為非猶太人的2～4倍，而非白人比白人約少50%。地理上和種族上的差異影響本疾病的發(fā)生。心理因素心理因素在疾病惡化中具有重要地位。但有分析研究心理因素不是潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)病的誘因。免疫因素有人認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎是一種自身免疫性疾病，許多病人血中具有對正常結(jié)腸上皮與特異的腸細(xì)菌脂多糖抗原起交叉反應(yīng)的抗體。再者，淋巴細(xì)胞經(jīng)結(jié)腸炎病員的血清培養(yǎng)可變?yōu)閷Y(jié)腸上皮有細(xì)胞毒性。此外在結(jié)腸炎病人的T和B淋巴細(xì)胞群中發(fā)現(xiàn)有改變。但以后認(rèn)識到這些異常并非疾病發(fā)生所必須，而是疾病活動的結(jié)果。目前認(rèn)為炎性腸道疾病的發(fā)病是外源物質(zhì)引起宿主反應(yīng)，基因和免疫影響三者相互作用的結(jié)果。根據(jù)這一見解，慢性潰瘍性結(jié)腸炎與克隆病是一個疾病過程的不同表現(xiàn)。病理病變位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。病變早期有粘膜彌漫性炎癥，可見水腫、充血與灶性出血，以后形成隱窩膿腫，融合成潰瘍，但很少達(dá)肌層。結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作過程中，大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉。少數(shù)患者有結(jié)腸癌變臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。一、消化系統(tǒng)1腹瀉

主要與炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)，糞便中的粘液膿血則為炎癥滲出和粘膜糜爛及潰瘍所致。2腹痛一般有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。3其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。4體征輕、中患者僅有左下腹輕壓痛，重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。二、全身癥狀

中、重型患者活動期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性暴發(fā)型。病情持續(xù)活動可出現(xiàn)消瘦、貧血、低蛋白血癥等。三、腸外癥狀(1)皮膚、粘膜表現(xiàn)：可有結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑、口瘡性潰瘍、壞疽性膿皮病、局限性膿腫、鵝口瘡等。其中結(jié)節(jié)性紅斑較多見，發(fā)病率11.5%。(2)眼損害：有虹膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、角膜潰瘍、眼色素層炎。以虹膜炎最多，發(fā)病率為5%一10%。(3)關(guān)節(jié)炎：潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率在11.5%左右，且常與眼部及皮膚特異性損害的并發(fā)癥同時存在。其特點是多在腸炎病變的嚴(yán)重階段并發(fā)，以大關(guān)節(jié)受累多見，且常為單個關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、滑膜積液，而骨質(zhì)無損害?；灆z查無風(fēng)濕病血清學(xué)方面的改變。(4)肝臟：可有脂肪肝、膽管周圍炎、慢性活動性肝炎、壞死后性肝硬變、硬化性膽管炎等。(5)血液系統(tǒng)的表現(xiàn)：可出現(xiàn)缺鐵性貧血、自身免疫性溶血、微血管性溶血等。(6)腎臟病變：常常有腎盂腎炎和腎結(jié)石。(7)在兒童中，可影響生長發(fā)育。分型初發(fā)型：指無既往病史而為首次發(fā)作，病情輕重不等，可轉(zhuǎn)為其他類型。慢性復(fù)發(fā)型：臨床最多見，病變范圍小，癥狀較輕，往往有緩解期，但易復(fù)發(fā)，預(yù)后好。慢性持續(xù)性：病變范圍廣，首次發(fā)作后可持續(xù)有輕度不等的腹瀉、便血，常持續(xù)半年以上，可有急性發(fā)作。急性爆發(fā)型：少見，起病急驟，局部和全身癥狀嚴(yán)重，常有高熱、水樣瀉、急性結(jié)腸擴(kuò)張，易發(fā)生下消化道大出血及其他并發(fā)癥入和腸穿孔。暴發(fā)型病例預(yù)后差，有些潰瘍性結(jié)腸炎病例如不及時治療，往往可在2周之內(nèi)死亡。分級按潰瘍性結(jié)腸炎病情輕重可分為3級：輕度：此型最常見，通常僅累及結(jié)腸的遠(yuǎn)端部分，病情輕，腹瀉每日少于4次，腹痛、便血清或少見，缺乏全身癥狀和體征。中度：介于輕度與重度之間，起病突然，腹瀉每日此，為稀便和血便，腹痛較重，有低熱，體重減輕，食欲減退，可有腸道外表現(xiàn)。重度：起病急驟，有顯著的腹瀉、便血，大于6次/日，有持續(xù)的嚴(yán)重腹痛，可出現(xiàn)低血壓，甚至休克。并發(fā)癥1中毒性結(jié)腸擴(kuò)張2％2直腸結(jié)腸癌變5％3息肉10-80%3其他并發(fā)癥腸大出血占1.1-4％累計血管和低凝血酶原血癥腸穿孔與中毒性結(jié)腸擴(kuò)張有關(guān)1.8%實驗室檢查血常規(guī)示小細(xì)胞性貧血，中性粒細(xì)胞增高。血沉增快。血清白蛋白降低球蛋白升高。嚴(yán)重者電解質(zhì)紊亂，低血鉀。大便外觀有粘液膿血，鏡下見紅白細(xì)胞及膿細(xì)胞。結(jié)腸檢查見病變部位腸管彌漫性充血、水腫糜爛、淺小潰瘍，附有膿苔，或可見腸管增厚、狹窄、假息肉。鋇灌腸可見粘膜皺襞粗亂或細(xì)顆粒改變，多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損，腸管縮短，結(jié)腸袋消失可呈鉛管狀。兩圖可見腸道粘膜明顯水腫、發(fā)紅，表面淺潰瘍形成，覆有膿苔，右圖可見一粘膜隆起息肉形成。內(nèi)鏡下所見輕度潰瘍性結(jié)腸炎，粘膜顆粒狀外觀，易脆，有針尖大小潰瘍。內(nèi)鏡下所見腸管內(nèi)多發(fā)潰瘍形成，表面覆白色膿苔，血管模糊，有假息肉形成。診斷依據(jù)1.腹痛、腹瀉，排粘液血便，患者按特異性腸炎治療無效。2.全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)。3.多次糞便常規(guī)檢查及培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原體。4.X線鋇灌腸顯示腸粘膜顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，皺襞粗大、紊亂。腸壁呈鋸齒狀，后期則示腸管變短、僵硬，結(jié)腸袋消失，多發(fā)性息肉及腸腔狹窄。結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變部位彌漫性充血、水腫、糜爛、潰瘍，表面常附有膿性分泌物及血液。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型臨床表現(xiàn)，并有結(jié)腸鏡或X線的特征性改變中的一項；②臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結(jié)腸鏡或x線表現(xiàn)或病理活檢證實；③排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核及Crohn病、放射性腸炎等結(jié)腸炎癥。鑒別診斷一、細(xì)菌性痢疾發(fā)熱腹痛，里急后重，排膿血樣便，糞便或內(nèi)鏡檢查所取得粘液膿血培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌?？股刂委熡行Ф?、阿米巴病該病主要以近端結(jié)腸為主潰瘍邊緣為潛行性，潰瘍之間的粘膜多正常糞便中或活檢可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊抗阿米巴治療有效。與Crohn病的鑒別表現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎克隆恩病節(jié)段性分布0++全壁層炎癥0+++深部竇道和瘺道0++融合性線性潰瘍0++隱窩膿腫++++灶性肉芽腫0+++血便++++發(fā)熱乏力++++腹痛++++腹部包塊0++瘺管0+++與Crohn病的鑒別潰瘍性結(jié)腸炎腸鏡表現(xiàn)：①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。②粘膜粗糙呈細(xì)顆狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物。③可見假息肉，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。克隆恩病腸鏡表現(xiàn)：其典型表現(xiàn)是腸管節(jié)段性受累、鋪路石樣改變，線性裂隙樣潰瘍，回盲部多見。與Crohn病的鑒別潰瘍性結(jié)腸炎X線表現(xiàn)：急性期粘膜粗亂，呈毛刺狀或鋸齒狀。后期管腔變硬縮短狹窄，呈鉛管樣?？寺《鞑線表現(xiàn)：多見于回腸，呈節(jié)段性分布，可見狹窄和擴(kuò)張，呈卵石樣改變，部分由瘺孔。左圖潰瘍性結(jié)腸炎：可見粘膜多發(fā)散在充血、發(fā)紅，淺潰瘍形成。右圖為克隆恩病表現(xiàn)：粘膜隆起呈鋪路石樣改變，遠(yuǎn)端可見裂隙樣潰瘍。卵石征----克隆恩病這兩個圖片顯示，除了炎癥改變，有相當(dāng)?shù)墓δ軉适У慕Y(jié)果。如圖顯示，腸壁變硬，蠕動功能幾乎喪失。左側(cè)圖片：乙狀結(jié)腸。右的圖片：橫向和升結(jié)腸。26歲的女性患者，以腹痛粘液膿血便為主訴左圖：腹部平片顯示結(jié)腸充氣時可見粘膜增厚，有典型的“指壓”征出現(xiàn)，結(jié)腸比正常變短且且失去正常的結(jié)腸袋。右圖：鋇灌腸，顯示廣泛連續(xù)性的結(jié)腸粘膜區(qū)域增厚及粘膜區(qū)域缺如，可見潰瘍形成，特別是將結(jié)腸有典型的鋸齒狀邊緣。乙狀結(jié)腸可見顆粒樣改變。在橫結(jié)腸和降結(jié)腸粘膜可見不規(guī)則的增厚。結(jié)腸袋消失。治療一、一般治療強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。二、藥物治療1氨基水楊酸制劑2糖皮質(zhì)激素3免疫抑制劑三、手術(shù)治療緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者?？寺《鞑〈缶V要求（一）掌握：本病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療（二）熟悉：本病的鑒別診斷(特別是與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別)的和并發(fā)癥。（三）了解：病因和發(fā)病原理概述是病因未明的胃腸道慢性炎性肉牙腫性疾病。呈節(jié)段性或跳躍式分布。腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管，腸梗阻?？捎心c外損害?？砂l(fā)生于任何年齡，無性別差異。有復(fù)發(fā)傾向。病因病因迄今未明，近年認(rèn)為可能有下列因素:一、感染二、免疫反應(yīng)三、遺傳目前認(rèn)為本病，可能系多種因素的綜合作用病理病變范圍：回腸末段與鄰近結(jié)腸（75%）>小腸（回腸）>空腸>局部在結(jié)腸（10%），可見于全消化道，受累腸段呈節(jié)段性。全壁性腸炎，以粘膜下層最為明顯，充血，水腫息肉，多數(shù)匍行溝槽樣或裂狀縱性潰瘍可深達(dá)肌層融合成竇道，粘膜呈鋪路卵石狀，可有粘連腸腔狹窄，穿孔引起局部膿腫，活檢可見細(xì)胞浸潤，非干酪性肉芽腫。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)腹痛痙攣性腹痛—餐后加重---便后緩解。腹瀉，多為粘狀，一般無濃血及粘液。腹部腫塊---多位于有下腹及臍周。瘺管形成---特征性臨床表現(xiàn)。肛門直腸周圍病變---部分患者以此為首發(fā)癥狀。全身表現(xiàn)約三分之一的病人有間歇性低熱或中等度發(fā)熱，偶有高熱。嚴(yán)重者可有貧血、消瘦、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂。腸外表現(xiàn)部分病人有鵝口瘡性口炎、結(jié)節(jié)性紅斑、桿狀指、皮膚潰瘍、關(guān)節(jié)炎和肝腫大等。

腸梗阻（最常見）腹腔內(nèi)膿腫吸收不良綜合癥（少見）急狀穿孔或大量便血（少見）中毒性結(jié)腸擴(kuò)張（罕見）癌變（直腸粘膜受累后出現(xiàn)）腸外并發(fā)癥、膽石癥、尿結(jié)石、脂肪肝實驗室檢查一、血液檢查常有貧血、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加速。二、糞便檢查隱血試驗常呈陽性。有吸收不良綜合征者糞便脂肪含量常增加。病變累及左側(cè)結(jié)腸、直腸者，糞便可有粘液和膿血。三、胃腸X線檢查鋇餐造影是診斷本病的重要方法，病變?yōu)楣?jié)段性分布，常以回腸未端與右側(cè)結(jié)腸為主，病變部粘膜皺襞粗亂，可見卵石樣充盈缺損，腸輪廓不規(guī)則，其邊緣可呈小鋸齒狀。男，32歲。多層CT增強(qiáng)掃描示多段回腸壁增厚，腸腔狹窄，密度均勻，腸壁無分層，腸周圍結(jié)構(gòu)清晰，提示為非活動期。手術(shù)切除回腸>80cm，其中5個節(jié)段受累，腸壁壁厚約5～10mm，病理報告是回腸慢性非特異性炎癥。女，56歲。腹痛伴發(fā)熱5d。多層CT增強(qiáng)掃描見回腸壁增厚，腸壁強(qiáng)化分為3層，形成”雙環(huán)征”或“靶征”(箭)，末段回腸壁周圍見有蜂窩織炎及纖維脂肪增生。治療1周后癥狀消失，結(jié)腸鏡活檢證實為Crohn病。四、纖維結(jié)腸鏡檢查對全結(jié)腸及回腸未端病變有診斷價值。鏡下可見腸粘膜呈慢性炎癥，鋪路石樣表現(xiàn)，有多數(shù)匐行溝槽樣縱行潰瘍，腸腔明顯狹窄，病變腸段之間的粘膜正常?；罱M織檢查可發(fā)現(xiàn)粘膜下微小肉芽腫。診斷對青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作的右下腹疼痛、腹瀉、腹部壓痛、腫塊等表現(xiàn)，特別在X線胃腸檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸未段與鄰近結(jié)腸，或同時有其他腸段的節(jié)段性病變者可考慮本病。纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢有非干酪性肉芽腫等病變時可作出診斷。鑒別診斷腸結(jié)核：潰瘍性結(jié)腸炎：克隆病潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)熱常見較少見腹痛較重，常在右下腹或臍周較輕，常在左下或下腹腹塊常見罕見糞便一般無粘液，膿血常有粘液，膿血里急后重少見常見中毒性巨結(jié)腸少見可有受累腸段回腸末段與鄰近結(jié)腸為主，節(jié)段性受累以直腸、乙狀結(jié)腸為主，常向上擴(kuò)展，結(jié)腸受累連續(xù)性。腸腔狹窄多風(fēng)較少見瘺管形成多見少見部位可見近端結(jié)腸病變，少數(shù)累及直腸常見直腸、乙狀結(jié)腸病變正常粘膜見于病變腸段之間病變彌漫，其間無正常粘膜粘膜病變卵石樣，有較深的溝槽樣潰瘍細(xì)顆粒狀，有糜爛與淺潰瘍粘膜脆性一般不增加增加，觸之易出血炎性息肉可見常見腸壁炎癥全壁性主要在粘膜及粘膜下層腸腺隱窩膿腫少見多見非干酪性內(nèi)芽腫多見無癌變少見可見治療一、一般治療有活動期病變者宜臥床休息，給高熱量易消化、富營養(yǎng)飲食。嚴(yán)重病人應(yīng)予補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，靜脈高營養(yǎng)療法或鼻飼要素飲食。腹痛可用抗膽堿能藥物，如顛茄制劑、普魯本辛等。腹瀉者可用鈣劑和試用消膽胺，貧血者補(bǔ)充維生素B12、葉酸或輸血。血清蛋白過低者可給靜脈輸血清白蛋白、水解蛋白。二、水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP）對本病有一定療效，用法參照（潰瘍性結(jié)腸炎）。三、腎上腺糖皮質(zhì)激素適用于本病的活動期，對控制癥狀有效。用法參照潰瘍性結(jié)腸炎。病變以左半結(jié)腸為主者亦可用激素保留灌腸。有腹腔化膿感染及瘺管形成者不宜使用。四、手術(shù)治療因術(shù)后的復(fù)發(fā)率高，故手術(shù)適應(yīng)證限于腸穿孔、完全性腸梗阻、下消化道大出血、瘺管及膿腫形成，經(jīng)內(nèi)科治療無效的中毒巨結(jié)腸及疑有結(jié)腸癌等。一般采用回腸造瘺術(shù)或全結(jié)腸切除術(shù)。輕中型潰瘍性結(jié)腸炎治療的首選藥物是：（）A、腎上腺皮質(zhì)激素B、水楊酸偶氮磺胺砒錠C、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素D、棉衣抑制劑E、手術(shù)治療哪種病理表現(xiàn)對潰瘍性結(jié)腸炎的診斷有意義？（）A、干酪樣肉芽腫B、非干酪樣肉芽腫C、炎癥細(xì)胞浸潤D、腸系膜