咯血嘔血的學(xué)習(xí)課件

咯血嘔血的學(xué)習(xí)課件第1頁/共29頁

咯血與嘔血第2頁/共29頁內(nèi)容提要1.咯血的定義2.咯血的病因和發(fā)病機(jī)制3.咯血的臨床表現(xiàn)4.咯血的伴隨癥狀5.咯血的問診要點(diǎn)第3頁/共29頁咯血的定義咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。形式：咯出物完全是血液、血性痰或痰中帶血等幾種形式。第4頁/共29頁病因1.支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。2.肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生蟲病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征等。3.心血管疾?。憾獍戟M窄、先心病所致肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺血管炎、高血壓病。4.其他疾?。貉翰　⒓毙詡魅静?、風(fēng)濕性疾病、氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥。第5頁/共29頁咯血的發(fā)病機(jī)制1.支氣管疾?。簱p傷支氣管黏膜；病灶處毛細(xì)血管通透性增高；黏膜下血管破裂。2.肺部疾?。好?xì)血管通透性增高；小血管破裂；小動(dòng)脈瘤破裂；動(dòng)靜脈瘺破裂。3.心血管疾?。悍斡傺路闻荼诨蛑夤軆?nèi)膜毛細(xì)血管破裂；支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂；急性左心衰和急性肺水腫致肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高。第6頁/共29頁咯血的臨床表現(xiàn)首先排除口腔、鼻咽部出血1.先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶。2.鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶3.鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁向下方流，患者咽部有異物感，需用鼻咽鏡檢查確診。第7頁/共29頁咯血的臨床表現(xiàn)1.年齡

青壯年咯血多見于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄；40歲以上特別是有長期大量吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌可能；兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，要注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥可能。2.吸煙指數(shù)＞400（即吸煙20支/日，20年以上者），應(yīng)警惕肺癌。3.咯血量的估計(jì)小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)；中量咯血：每日咯血量在100~500ml；大量咯血：每日咯血量在500ml以上，或一次咯血100~500ml。第8頁/共29頁咯血的臨床表現(xiàn)

1.大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫.2.支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性痰中帶血，少有大咯血.3.慢性支氣管炎和支原體肺炎可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽.第9頁/共29頁咯血的臨床表現(xiàn)

A.鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病.B.鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血.C.磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎.D.暗紅色：二尖瓣狹窄.E.粘稠暗紅色血痰：肺栓塞.F.漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰竭.第10頁/共29頁咯血的伴隨癥狀1.發(fā)熱多見于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫.2.胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌.3.嗆咳多見于支氣管肺癌、支原體肺炎.4.膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫.5.皮膚粘膜出血多見于血液病、風(fēng)濕性疾病.6.杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌.7.黃疸多見于鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞.第11頁/共29頁咯血的問診要點(diǎn)A.咯出的還是嘔出的：既往病史、出血前癥狀、血中混合物。B.發(fā)病年齡及咯血性狀。C.伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、黃疸等。

D.個(gè)人史：吸煙史、結(jié)核病接觸史、生食海鮮史、月經(jīng)史。第12頁/共29頁咯血與嘔血的鑒別咯血

嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅棕褐，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液酸堿反應(yīng)堿性

酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰第13頁/共29頁嘔血的定義嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。第14頁/共29頁嘔血的病因A.消化系統(tǒng)疾病:反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管損傷等;最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等;門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血.B.上消化道鄰近器官或組織的疾病:膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌、壺腹癌等;急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰等;主動(dòng)脈瘤破入食管、胃及十二指腸，縱膈腫瘤破入食道等.C.全身性疾病:血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等；流行性出血熱、鉤端螺旋體病、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等；尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭、應(yīng)用抗凝藥過量等。第15頁/共29頁嘔血的常見病因A.消化性潰瘍B.食管或胃底靜脈曲張破裂

C.急性糜爛性出血性胃炎

D.胃癌第16頁/共29頁嘔血的臨床表現(xiàn)A、嘔血與黑便B、失血性周圍循環(huán)障礙C、血液學(xué)改變D、其他第17頁/共29頁嘔血的臨床表現(xiàn)A、嘔血與黑便a.嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。b.顏色視出血量的多少、在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫和出血的部位而不同。C.出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色。D.出血量少、在胃內(nèi)停留時(shí)間長，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。E.嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。第18頁/共29頁嘔血的臨床表現(xiàn)B、失血性周圍循環(huán)障礙a.失血量占血容量10%以下時(shí)，一般無明顯的臨床表現(xiàn)。b.失血量占血容量10-20%時(shí)，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化。C.失血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。D.失血量在血容量的30%以上時(shí)，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。第19頁/共29頁嘔血的臨床表現(xiàn)C、血液學(xué)改變a.血液學(xué)改變不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。b.貧血在3-4小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。第20頁/共29頁嘔血的臨床表現(xiàn)C、其他

a.發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般<38.5℃，可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭有關(guān)。b.氮質(zhì)血癥血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致腸源性氮質(zhì)血癥；失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎前性氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭）。第21頁/共29頁嘔血的伴隨癥狀A(yù).上腹痛

a.中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍.

b.中老年人，慢性上腹痛，疼痛無規(guī)律性并有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌.第22頁/共29頁嘔血的伴隨癥狀B、肝脾腫大

a.脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血.b.肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌.第23頁/共29頁嘔血的伴隨癥狀C、黃疸a.黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起.b.黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等.第24頁/共29頁嘔血的伴隨癥狀D、皮膚黏膜出血

a.常與血液疾病及凝血障礙性疾病有關(guān).

b.見于感染性疾病、血液病及重型肝炎.第25頁/共29頁嘔血的伴隨癥狀E、頭暈、黑矇、口渴、冷汗

a.提示血容量不足.

b.伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血.第26頁/共29頁嘔血的伴隨癥狀F、其他a.近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變.b.在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂.第27頁/共29頁嘔血的問診要點(diǎn)1.確定是否嘔血

排除口腔、鼻咽部出血及咯血2.嘔血