基本藥物制培訓(xùn)

基本藥物制培訓(xùn)第1頁/共46頁主要議題1、基本藥物制度2、合理用藥3、目前社區(qū)用藥主要問題第2頁/共46頁基本藥物制度黨的十七大報告中提出“建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”的要求第3頁/共46頁基本藥物制度1、國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委2009年8月18日發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》2、9部委還同時發(fā)布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》(2009版)3、《國家基本藥物目錄》（2012年版）已經(jīng)2012年9月21日衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2013年5月1日起施行。第4頁/共46頁基本藥物制度制定的原則：基本藥物是適應(yīng)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。第5頁/共46頁基本藥物制度建立國家基本藥物制度，應(yīng)在藥品生產(chǎn)、流通、使用、價格管理、報銷等方面完善相關(guān)制度和機制，保證群眾能夠獲得基本用藥。第6頁/共46頁基本藥物制度1、國家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，2、報銷比例明顯高于非基本藥物，降低個人自付比例，用經(jīng)濟手段引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物。3、主要先由基層醫(yī)療機構(gòu)開始執(zhí)行。其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。第7頁/共46頁基本藥物制度國家基本藥物目錄中的藥品包括化學(xué)藥品、生物制品、中成藥。應(yīng)當(dāng)是《中華人民共和國藥典》收載的，衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布藥品標(biāo)準(zhǔn)的品種。國家基本藥物工作委員會負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決制定和實施國家基本藥物制度過程中各個環(huán)節(jié)的相關(guān)政策問題國家基本藥物遴選應(yīng)當(dāng)按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備的原則第8頁/共46頁基本藥物制度1、建立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備和使用制度。2、根據(jù)診療范圍優(yōu)先配備和使用基本藥物，制定治療指南和處方集。3、建立基本藥物使用和合理用藥監(jiān)測評估制度。4、加強臨床用藥行為的監(jiān)督管理，促進藥品的合理使用。第9頁/共46頁合理用藥早在1985年，世界衛(wèi)生組織就給合理用藥下了定義：患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低。用藥做到8個字：合理、安全、有效、經(jīng)濟第10頁/共46頁合理用藥合理用藥必須遵循《中國藥典》和藥品說明書用藥！第11頁/共46頁合理用藥1、明確診斷是指導(dǎo)合理用藥的必要條件！2、有適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥——符合醫(yī)學(xué)原理用藥3、選擇適當(dāng)?shù)乃幤?、適當(dāng)藥品劑量及給藥方法、時間、療程5、適當(dāng)?shù)挠^察。6、治療目的，預(yù)料的不良反應(yīng)，定期檢查、追蹤舉例：1、手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物

2、上呼吸道感染：細(xì)菌？病毒？

第12頁/共46頁合理用藥是藥三分毒，能用一種藥治療的病，決不用兩種，多用一種藥就多一分風(fēng)險，病人花錢買身體的保險，不是花錢買風(fēng)險。第13頁/共46頁如何預(yù)防藥物不良反應(yīng)、減少藥源性疾病的發(fā)生率，是用藥前必須慎重考慮的問題第14頁/共46頁藥品不良反應(yīng)

1.定義（WHO） 藥品在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法、用量下，出現(xiàn)的有害的和意料以外的反應(yīng)（除外無意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)和用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)）。

第15頁/共46頁藥品不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)

副作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等第16頁/共46頁如何判斷藥品不良反應(yīng)1、根據(jù)用藥后反應(yīng)出現(xiàn)的時間順序判斷①在用藥后數(shù)秒鐘~數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生——過敏反應(yīng)。皮疹、灼熱、胸悶、心慌、面色蒼白、喉頭緊塞、血壓下降等。②在用藥僅數(shù)分鐘~數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。固定性藥物疹。多在皮膚粘膜交界處，癢、起皰、紫紅。第17頁/共46頁如何判斷藥品不良反應(yīng)③在用藥后半小時~2小時內(nèi)發(fā)生。惡心、嘔吐、腹瀉等。④在用藥后1~2星期發(fā)生。多形性紅斑、剝脫性皮炎。⑤停藥后較長時間發(fā)生。鏈霉素等所致的耳聾常在停藥6個月后發(fā)生，氯霉素等引起的再生障礙性貧血常在停藥1年以上發(fā)生，而非拉西汀所致的腎、膀胱癌常在停藥后數(shù)十年發(fā)生。第18頁/共46頁2、以具體癥狀的出現(xiàn)判斷——受條件限制。已了解藥物不良反應(yīng)，或有說明書對照，有專業(yè)書籍參閱。3、以再激發(fā)現(xiàn)象判斷——再次服一種藥物出現(xiàn)過去出現(xiàn)過的反應(yīng)。第19頁/共46頁藥源性疾病定義：指藥物成為疾病因子引起人體局部組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害的一系列臨床征象，是藥物不良反應(yīng)在一定條件下產(chǎn)生的嚴(yán)重后果（仍是正常的用藥方法和劑量，不包括超劑量用藥或誤服藥品引起的中毒）。第20頁/共46頁常見的藥源性疾病藥源性肝?。ǜ螌嵸|(zhì)、間質(zhì)、膽道、靜脈系統(tǒng)、腫痛在內(nèi)）、氯丙嗪、四環(huán)素等。藥源性腎?。I實質(zhì)、間質(zhì)）。某些抗生素。藥源性血液病——再生障礙性貧血，血小板減少，溶血性貧血等。第21頁/共46頁給藥途徑的安全性口服——最安全方便的用藥方法肌注、皮下——存在吸收過程，相對安全靜脈滴注——直接進入血管，不安全靜脈推注——快速進入血管，最不安全用藥原則：能口服不肌注、能肌注不靜注第22頁/共46頁給藥途徑的安全性靜脈注射給藥起效迅速、作用強且難以逆轉(zhuǎn)，給患者帶來的風(fēng)險最大。靜脈滴注其次。第23頁/共46頁特殊人群的安全用藥問題老年人安全用藥問題疾病較多，用藥機會多①藥代動力等改變，即藥品的吸收、分布、代謝、排泄發(fā)生了變化，易于出現(xiàn)毒副反應(yīng)。②藥效學(xué)改變，即藥物有效血濃度及在特定部位出現(xiàn)的效應(yīng)、作用強度、持續(xù)的時間均發(fā)生變化，易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。③老人常患多科疾病，同時使用幾種藥品，各種藥物不良反應(yīng)均可發(fā)生，藥物相互作用亦可出現(xiàn)不良反應(yīng)。第24頁/共46頁老年人用藥原則①盡量避免多種藥品同時用按疾病輕重緩急、用藥的利弊確定治療順序及優(yōu)先治療的項目，在治療過程中不斷修訂、調(diào)整用藥。②選擇最合適的藥物、劑量、療程。③給藥途徑以口服為主，靜脈注射慎用。第25頁/共46頁老年人用藥原則④盡量不用損害肝腎的藥物（四環(huán)素、氨基糖苷類抗生素），嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能。⑤不宜長時期用一種藥物（除終身用藥的慢性?。?。⑥不濫用藥品。老年人常有頭痛、關(guān)節(jié)痛等，慎用止痛劑，致胃乳頭壞死、間質(zhì)炎癥、腎功能障礙。第26頁/共46頁孕婦安全用藥1、孕早期（前3月內(nèi)）使用某些藥物可致胎兒畸形、流產(chǎn)、死亡?？拱d癇藥物、抗過敏藥、抗凝藥等第27頁/共46頁孕婦安全用藥孕中晚期用藥影響胎兒生長發(fā)育。用四環(huán)素——四環(huán)素牙第28頁/共46頁孕婦安全用藥孕末期禁用磺胺類藥。噻嗪類利尿藥、呋喃類藥利血平、硝普鈉等。第29頁/共46頁孕婦安全用藥孕全程忌用巴比妥類藥品、保泰粉、安定、利眠寧、安吡酮、四環(huán)素、氨基糖苷類抗生素、皮質(zhì)激素、乙烯雌酚、抗甲亢藥、奎寧類藥品、睪丸酮、黃體酮（早期治療先兆，流產(chǎn)可用）、維生素K。以上藥品有的致胎兒畸形，有的引起出生后終身代謝障礙、器官功能異常第30頁/共46頁妊娠期用藥FDA五級分類由美國食品和藥物管理局(FDA)制訂:FDA將藥品的安全性分為A、B、C、D、X五類（正常用量）國內(nèi)：禁用、慎用第31頁/共46頁妊娠期用藥FDA五級分類分類A：在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險(并在中、晚期妊娠中亦無危險的證據(jù))，可能對胎兒的傷害極小。分類A等級：維生素屬于此類藥物（極少）第32頁/共46頁妊娠期用藥FDA五級分類分類B：在動物生殖試驗中并未顯示對胎兒的危險，但無孕婦的對照組，或?qū)游锷吃囼烇@示有副反應(yīng)(較不育為輕)，但在早孕婦女的對照組中并不能肯定其副反應(yīng)(并在中、晚期妊娠亦無危險的證據(jù))。分類B等級：大部分抗生素均屬此類。（不多）第33頁/共46頁妊娠期用藥FDA五級分類分類C：在動物的研究中證實對胎兒有副反應(yīng)(致畸或使胚胎致死或其他)，但在婦女中無對照組或在婦女和動物研究中無可以利用的資料。藥物僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時給予。第34頁/共46頁妊娠期用藥FDA五級分類分類C等級：這一類藥物或者問世時間不夠長或者較少在孕婦中應(yīng)用，主要在早期妊娠對胎兒是否會造成損害尚無報道，故難以有比較確切的結(jié)論。（較多）以喹諾酮類藥物為例，該類藥物在動物實驗中發(fā)現(xiàn)氧氟沙星對軟骨有損害，在人類中曾有報道600余例早期妊娠服用該藥者，分娩后兒童生長期中有6例有腿部等疼痛，但不久后癥狀消失，無一留下后遺癥，所以該資料的論點，本藥仍然是安全的。但臨床仍要等待有更多的報道以證實其無害。。第35頁/共46頁妊娠期用藥FDA五級分類分類D：對人類胎兒的危險有肯定的證據(jù)，但盡管有害，對孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用(如對生命垂危或疾病嚴(yán)重而無法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無效)。第36頁/共46頁妊娠期用藥FDA五級分類分類D等級：由于已有實驗和臨床上的證據(jù)，對分類屬于D的藥物在妊娠期特別是在早期妊娠階段盡可能不用。四環(huán)素類、氨基糖甙類第37頁/共46頁妊娠期用藥FDA五級分類分類X：動物或人的研究中已證實可使胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗知其對胎兒有危險，對人或?qū)烧呔泻?，而且該藥物對孕婦的應(yīng)用，其危險明顯地大于任何有益之處。該藥禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。第38頁/共46頁分類X等級：在常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高，或?qū)μ何：艽螅星捌诩霸衅诮?。兩個著名的案例1、反應(yīng)停2、已烯雌酚(stilbestrol)，上個世紀(jì)的50年代初曾被用以治療先兆流產(chǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子代的女性在6～26歲間可以發(fā)生陰道腺病或陰道透明細(xì)胞癌，其后果是嚴(yán)重的，故屬X類藥。第39頁/共46頁3、鎮(zhèn)靜藥中氟西泮、氟硝西泮4、大多數(shù)抗腫瘤藥。第40頁/共46頁新生兒及兒童安全用藥問題新生兒（出生28天內(nèi)）、嬰兒、兒童各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能均不成熟、不完善，大多數(shù)藥物的藥代動力等及藥效學(xué)與成年人有顯著差別，藥物的不良反應(yīng)易于發(fā)生，加上酶量少活性低，肝滅活功能差，易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。腎臟發(fā)育未成熟，有作用的腎單位少，排泄藥物能力低下，易致蓄積中毒。第41頁/共46頁有效如何做到“藥到病除”提示藥物選擇的有效性如：抗菌藥物選擇問題，能用窄譜不