術前準備與術前用藥

術前準備與術前用藥哈爾濱醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科麻醉前準備的目的將病人的狀態(tài)調整至最佳做好各方面的準備，預計可能出現的問題制定出麻醉的最佳方案麻醉前準備的內容精神、體格方面的準備禁食、水禁煙調整治療性藥物恰當的麻醉前用藥準備好麻醉用具、設備及藥品鑒定麻醉同意書精神準備85％的病人術前均存在焦慮和不安術前成功的訪視＝2％硫賁妥鈉2mg/kg術前10分鐘訪視>＞術前病人讀小冊子術前接受視聽者術后第1天鎮(zhèn)痛藥術前成功的訪視術后第1天激素水平使病人放松后的結果

接受放松訓練對照

住院天數5.67.6主訴不適的（％）10.117.2哌替啶(mg)426.5 1019.4退熱凈（片）4.910.2嗎啡（mg）30(1人)60（5人）Fastingguidelinesinchildren

0-6months6-36months>36monthsMilkfeeding4hourspre-op6hourspre-op8hourspre-opClearfluids2hourspre-op3hourspre-op3hourspre-opSolids6hourspre-op6hourspre-op8hourspre-op麻醉選擇的原則病人的病情手術方面麻醉方面經濟方面術前用藥的目的使病人舒適解除病人的焦慮情緒抑制呼吸道腺體的分泌遺忘及鎮(zhèn)痛預防支氣管痙攣使循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定降低術后的惡心、嘔吐等麻醉前用藥的優(yōu)缺點

優(yōu)點 缺點

降低胃內容及提高胃pH值 過度的鎮(zhèn)靜降低呼吸道分泌物 投藥時間不易準確把握降低惡心、嘔吐的發(fā)生率 肌注引起的疼痛降低自主神經的反應性 阿片類藥物引起的惡心嘔吐預防過敏反應 抑制腺體分泌所致的口腔干燥繼續(xù)治療并發(fā)的疾病 延長恢復時間 小兒不安靜 老年人不清晰麻醉前用藥選擇

目的 藥物 解除焦慮 苯二氮卓類遺忘作用 苯二氮卓類、東莨菪堿止吐 氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、 賽克利嗪、東莨菪堿、恩丹西酮鎮(zhèn)痛作用 阿片類藥物，非甾體抗炎藥抗腺體分泌 阿托品、東莨菪堿、胃長寧抗組胺作用 異丙嗪抑制迷走神經作用 阿托品、胃長寧鎮(zhèn)靜與抗焦慮藥咪唑安定 1mgIV1分鐘起作用，口服效果比較好安定 5～10mg口服勞拉西泮 1～4mg口服5～15分起效， 持續(xù)4～6小時鎮(zhèn)痛藥的應用肌注嗎啡0.05～0.15mg/kg

芬太尼0.5～2g/kg，也可以在嚴密觀察下靜注芬太尼1～4g/kg哌替啶50mg肌注抗膽堿能藥物胃長寧：成人0.2mg肌注或靜注，小兒0.01mg/kg肌注或靜注阿托品：0.4mg肌注或靜注，小兒0.01mg/kg靜注,0.02mg/kg肌注或口服東莨菪堿：成人0.3mg肌注或靜注，小兒則0.01mg/kg肌注或靜注支氣管痙攣的預防術前已經應用了抗膽堿能藥物，術前還應該繼續(xù)吸入胃長寧，成人0.4～1.0mg靜注可以降低由于氣道內操作所引起的支氣管痙攣阿托品也可以用應繼續(xù)口服或吸入2－受體興奮劑直到手術茶堿類藥物繼續(xù)使用激素的吸入和口服治療誤吸的危險因素非禁食狀態(tài)肥胖懷孕胃或食管功能異常一些藥物食道返流誤吸的預防甲氰咪胍：300mg就寢時及早晨口服，小兒給7.5mg/kg以液體形式口服雷尼替?。?50mg就寢時及早晨口服，50-100mg靜注可持續(xù)時間長并是首選的奧美拉唑：抑制酸的分泌術前禁食、水麻醉用藥及誘導方法預防病人的惡心和嘔吐用丙泊酚做全麻誘導，少用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，同時避免應用含氮的，術前飲用姜汁無酒精飲料，慢慢搬運等恩丹西酮：4mg靜注即可起到預防或治療作用氟哌利多：0.25～1.25mg用于惡心，0.625～1.25mg用于婦產科或骨科手術經皮吸收的東莨菪堿也有作用胃復安：10～20mg靜注小量的丙泊酚咪唑安定在小兒方面的應用口服：0.5～1.0mg/kg最大至10mg經鼻：0.2～0.6mg/kg舌下：0.2～0.3mg/kg與0.2mg/kg鼻內投藥有同樣的作用直腸：0.35～1.0mg/kg，有些作用在10分鐘出現，作用顯效高峰是20～30分鐘，1.0mg/kg不延長術后恢復的時間氯胺酮在小兒的臨床應用口服：6～10mg/kg,可輕度影響短的手術的清醒。肌注：3～4mg/kg可達到鎮(zhèn)靜作用，2mg/kg不影響清醒的恢復；6～10mg/kg可用于全麻的誘導；10mg/kg可影響清醒的恢復咪唑安定＋氯胺酮在小兒中的應用口服：咪唑安定0.4mg/kg＋氯胺酮4mg/kg效果：此術前用藥可使100％患兒與父母分離，85％容易接受面罩誘導麻醉。其它：大部分患兒均可由于成倍量的術前用藥而達到口服全麻誘導的目的，此效果可持續(xù)30～60分鐘術晨用藥指示繼續(xù)服用抗高血壓藥抗心律失常藥治療冠心病藥激素停止的藥物抗凝、降糖藥抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑麻醉用具或麻醉設備的準備麻醉藥品麻醉用品喉鏡、氧氣面罩、氣管內插管、口咽通氣道、表面麻醉器、牙墊、吸痰管、吸痰器、血壓計、心電電極等穿刺包(神經阻滯、椎管內阻滯，動、靜脈)麻醉機監(jiān)測儀急救設備及急救藥品麻醉設備的準備與檢查監(jiān)護設備的檢查意識狀態(tài)心電、血壓脈搏氧飽和度氣體監(jiān)測(氧、二氧化碳)麻醉氣體監(jiān)測肌松藥品的準備麻醉藥品急救藥品調整機體內環(huán)境的藥品病人入手術室后的復核詢問術前晚情況睡眠、用藥，有無特殊情況（發(fā)熱、月經）術晨情況禁食水、術前用藥情況及效果，化驗檢查執(zhí)行情況牙齒、指甲、口唇麻醉期間病人監(jiān)測與輸液監(jiān)測意識狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肌肉松弛體溫輸血、輸液晶體膠體血液ASA基本監(jiān)測標準基本要求有執(zhí)照的麻醉醫(yī)師監(jiān)測用藥的全過程不能離開病人基本監(jiān)測項目FiO2SPO2PETCO2BPPRTem神經系統(tǒng)監(jiān)測對話，指令性動作腦電圖BIS：98-100Awake60-75MIA45-60GA聽覺誘發(fā)電位ABR顱內壓無創(chuàng)性腦血流監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測心電圖脈搏血壓：無創(chuàng)、有創(chuàng)尿量S-G導管：PAP，CVP，CO，PCWPTEEPiCCO呼吸監(jiān)測呼吸頻率、幅度、通暢程度通氣量監(jiān)測:Vt,MVP-Vcurve吸入、呼出氧濃度呼氣末二氧化碳分壓脈搏氧飽和度動脈血氣分析體溫監(jiān)測體表溫：皮膚溫、腋溫口腔溫(鼻咽溫)食管溫血液溫直腸溫膀胱溫Meantemperature=0.85Tcore+0.15Tskin

其他監(jiān)測肌松：四個成串刺激(TOF)血糖、尿糖凝血：ACT，TEG離子：K+，Na+,Cl-,Mg2+,Ca2+輸液種類晶體液乳酸鈉林格液0.9%氯化鈉葡萄糖其他血漿清蛋白右旋糖酐羥乙基淀粉明膠膠體液人體正常體液分布影響體液容量的因素BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

400Waterofoxidation

300Skin

500Stool

100Total

2500Total

2500體內外水的運動

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)水及電解質的交換平衡細胞內外液的離子交換術前失水量急性脫水：ECFV減少明顯亞急性脫水：ICFV減少明顯成人非消化道手術：每小時0.7-0.8ml/kg小兒：每小時1.5-2.0ml/kg麻醉引起的改變機體對輸液量增加的反應下降麻醉中水分喪失量：2-3ml/(kg·h)麻醉深度用藥種類通氣方式手術引起的體液變化手術創(chuàng)傷：第三間隙液開放性傷口滲出出血輸液量全身麻醉：3.0-4.0ml/(kg·h)開顱手術：2ml/kg手足手術：5ml/kg腹部手術：10-15ml/kg其它部位：5-10ml/kg對出血的補液出血量<15ml/kg出血量>15ml/kg20-30ml/kg輸液輸血血漿代用品晶體與膠體液的比較

優(yōu)點缺點膠體輸入小量即可較長時間維持擴容價格較貴

較少引起末梢水腫對凝血有影響(dextran>hetastarch)

很少引起腦水腫肺水腫(毛血管滲漏)晶體

相對價格便宜較短時間改善血流動力學

明顯增加尿量末梢水腫

吸納間質水分肺水腫(?)血容量不足的表現

少尿：除外腎衰、應激反致內分泌反應低血壓：仰臥位（說明已經減少＞30%）站立試驗：站立時心率增加＞20次/分，收縮壓下降＞20mmHg血容量不足的實驗室檢查項目血液濃縮：血球比容不是血容量的確切指標氮質血癥：可能由其他因素引起)尿鈉濃度低：<20mEq/1000ml代謝性堿中毒代謝性酸中毒：反映器官的低灌注循環(huán)血容量不足的臨床指征

心率快：不敏感和不特異血壓中心靜脈壓尿量動脈氧和pH手術及創(chuàng)傷輸紅細胞指南血紅蛋白＞100g／L，可以不輸血紅蛋白＜70g／L，應考慮輸血紅蛋白在70～100g／L之間,根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定手術及創(chuàng)傷輸血小板指南血小板計數>100x109／L，可以不輸血小板計數<50X109/L，應考慮輸血小板計數在50～100X109／L之間，應根據是否有自發(fā)性出血或傷口溶血決定如術中出現不可控出血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制手術及創(chuàng)傷輸新鮮冰凍血漿指南PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性出血患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5－8ml／kg）手術及創(chuàng)傷輸全血指南用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30％回輸自體全血不受本指征限制，根據患者血容量決定血液保護方法減少術中失血手術技巧控制性降壓動脈阻斷法止血藥物的應用自體輸血術前自體血儲備血液稀釋血液回收謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH內容總結術前準備與術前用藥。術前準備與術前用藥。降低胃內容及提高胃pH值 過度的鎮(zhèn)靜。繼續(xù)治療并發(fā)的疾病 延長恢復時間。鎮(zhèn)痛作用 阿片類藥物，非甾體抗炎藥。用丙泊酚做全麻誘導，少用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，同時避免應用含氮的，術前飲用姜汁無酒