胰腺疾病病人的護理6

學(xué)習(xí)目的與要求1、掌握急性胰腺炎和胰腺癌的護理措施。2、熟悉急性胰腺炎病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則。3、了解胰腺癌的病因及癥狀。當(dāng)前1頁，總共83頁。解剖生理概要胰腺是人體第二大腺體，屬于腹膜后器官。

膽總管與主胰管共同開口于十二指腸。此共同通路或開口是胰腺和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，也稱乏特壺腹。當(dāng)前2頁，總共83頁。解剖生理概要當(dāng)前3頁，總共83頁。當(dāng)前4頁，總共83頁。

切開后腹膜，向右牽開十二指腸及胰頭部胰、十二指腸背面結(jié)構(gòu)當(dāng)前5頁，總共83頁。

胰腺的血液供應(yīng)胰頭部：胃十二指腸動脈-胰十二指腸上動脈

腸系膜上動脈-胰十二指腸下動脈

胰體尾部：脾動脈-胰背動脈，及其分支胰橫

動脈；脾動脈-胰大動脈、胰尾動脈

靜脈回流：入脾靜脈、腸系膜上和門靜脈

當(dāng)前6頁，總共83頁。

胰腺的淋巴回流

胰腺的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)→→→疼痛副交感神經(jīng)→→→胰島、腺泡、導(dǎo)管

胰頭部：淋巴結(jié)匯入胰十二指腸上下淋巴結(jié)

胰體部：淋巴結(jié)匯入胰上和胰下淋巴結(jié)

胰尾部：淋巴結(jié)匯入脾門淋巴結(jié)

以上淋巴注入腹腔動脈旁和腸系膜上淋巴結(jié)當(dāng)前7頁，總共83頁?！镆纫毫?50ml-1500ml/d★多種消化酶

1、胰腺的外分泌：胰腺的生理功能當(dāng)前8頁，總共83頁。胰液成分水碳酸氫鹽消化酶胰酶胰蛋白酶脂肪酶糜蛋白酶彈力纖維酶磷脂酶膠原酶當(dāng)前9頁，總共83頁。PP細(xì)胞→胰多肽

G細(xì)胞→促胃液素

D1細(xì)胞→血管活性腸肽2、胰腺的內(nèi)分泌：β（B）細(xì)胞→胰島素

α（A）細(xì)胞→胰高糖素

σ（D）細(xì)胞→生長抑素其他：當(dāng)前10頁，總共83頁。胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎當(dāng)前11頁，總共83頁。（一）急性胰腺炎急性胰腺炎：是胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官極其周圍組織產(chǎn)生“自我消化”作用所引起的急性炎癥反應(yīng)。為外科常見急腹癥之一。當(dāng)前12頁，總共83頁。病因★膽道疾病★十二指腸液反流★飲酒過量、暴飲暴食★血液循環(huán)障礙★創(chuàng)傷、手術(shù)、藥物★加重病情的因素：感染因素、MODS★特發(fā)性胰腺炎當(dāng)前13頁，總共83頁。在正常情況下胰腺不產(chǎn)生自身消化的原因：★胰管上皮有粘多糖保護★大部分胰酶以不激活的胰酶原存在★血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶★胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細(xì)胞。病理生理當(dāng)前14頁，總共83頁。發(fā)病機制胰腺消化酶異常激活后對本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用“自我消化”作用當(dāng)前15頁，總共83頁。1、急性水腫性胰腺炎（輕型）：病理膽汁胰液排出受阻胰腺導(dǎo)管破裂胰酶激活-充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤。當(dāng)前16頁，總共83頁。病理大量胰酶激活胰腺細(xì)胞破壞廣泛出血壞死2、急性壞死性胰腺炎（重型）：3、暴發(fā)性胰腺炎（猝死性胰腺炎）當(dāng)前17頁，總共83頁。病理★急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見）局限性或彌漫性水腫、被膜緊張充血、變硬鏡下炎性細(xì)胞浸潤、伴有輕度出血及局灶性壞死當(dāng)前18頁，總共83頁。★急性出血壞死性胰腺炎：

廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟、

血性腹水、有皂化斑、胰腺膿腫。當(dāng)前19頁，總共83頁。臨床表現(xiàn)1、腹痛：為主要癥狀，持續(xù)性刀割樣劇痛.疼痛范圍較寬呈束帶狀向腰背放射2、腹脹與腹痛并存，惡心、嘔吐3、腹膜炎體征4、腸鳴音：迅速減弱或消失當(dāng)前20頁，總共83頁。臨床表現(xiàn)5、水、電解質(zhì)、酸堿平蘅失調(diào)6、休克7、皮下出血：見于出血壞死性胰腺炎8、其他:寒顫高熱、急性呼吸功能衰竭當(dāng)前21頁，總共83頁。GreyTurner征：在腰部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色淤斑。當(dāng)前22頁，總共83頁。Cullen征：臍周圍皮膚出現(xiàn)的

藍色改變。當(dāng)前23頁，總共83頁。

實驗室檢查★胰酶測定:血淀粉酶-高于5000U/L,發(fā)病后3小時內(nèi)開始升高,24小時達高峰,持續(xù)4-5天.尿淀粉酶-高于3000U/L,發(fā)作后24小時升高,可持續(xù)1-2周.注意：淀粉酶升高的幅度與病情嚴(yán)重程度不一定成正比！當(dāng)前24頁，總共83頁?！镅瘷z查:血鈣血糖★診斷性穿刺:腹水淀粉酶水平明顯高于血清淀粉酶，常提示病情嚴(yán)重。

實驗室檢查當(dāng)前25頁，總共83頁。診斷:CT檢查示正常胰腺當(dāng)前26頁，總共83頁。急性胰腺炎CT當(dāng)前27頁，總共83頁。急性胰腺炎后胰周膿腫形成當(dāng)前28頁，總共83頁。

超聲檢查當(dāng)前29頁，總共83頁。治療原則無繼發(fā)感染:非手術(shù)治療繼發(fā)感染:手術(shù)治療當(dāng)前30頁，總共83頁。非手術(shù)治療★禁食,胃腸減壓★糾正體液平衡、改善微循環(huán)，防止休克★解痙止痛★抑制胰腺分泌及胰酶激活★營養(yǎng)支持★預(yù)防和控制感染★腹腔灌洗★中藥治療目的：減少胰腺分泌，防止感染和MODS的發(fā)生！當(dāng)前31頁，總共83頁。

營養(yǎng)途徑：以腸外營養(yǎng)為主，1周后隨著胃腸功能的逐步恢復(fù)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。并可有效地克服因胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動力障礙。非手術(shù)治療當(dāng)前32頁，總共83頁。鼻空腸管當(dāng)前33頁，總共83頁。鼻空腸管當(dāng)前34頁，總共83頁。鼻空腸管當(dāng)前35頁，總共83頁。抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑H2受體阻滯劑：西米替丁抗膽堿能藥物抑肽酶生長抑素阿托品654－2抑制胰腺分泌當(dāng)前36頁，總共83頁。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：1、生長抑素及其類似物(奧曲肽)：（1）奧曲肽用法：首劑推注0.1mg，繼以25～50μg/h靜滴維持治療。（2）生長抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持靜滴。非手術(shù)治療當(dāng)前37頁，總共83頁。手術(shù)治療手術(shù)治療指征:

★胰腺壞死繼發(fā)感染

★合并膽道病變

★經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化★重癥胰腺炎多器官功能障礙不能得到及時糾正。★病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫?！锊荒芘懦渌饪萍备拱Y當(dāng)前38頁，總共83頁。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)當(dāng)前39頁，總共83頁。

手術(shù)療法

目的：減輕疼痛保留胰腺功能

壺腹切開胰管引流胰腺切除當(dāng)前40頁，總共83頁。胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術(shù)當(dāng)前41頁，總共83頁。手術(shù)治療手術(shù)方式:灌洗引流、壞死組織清除、規(guī)則性胰腺切除、造瘺目的：清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織對膽源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急診手術(shù)解除梗阻當(dāng)前42頁，總共83頁。腹腔灌洗當(dāng)前43頁，總共83頁。

網(wǎng)膜囊引流術(shù)當(dāng)前44頁，總共83頁。開放引流術(shù)當(dāng)前45頁，總共83頁。

經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)當(dāng)前46頁，總共83頁。內(nèi)鏡治療方法-ERCP+EST當(dāng)前47頁，總共83頁。

護理問題1.疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。2.有體液不足的危險:與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。5.知識缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)知識當(dāng)前48頁，總共83頁。護理措施1、疼痛護理：禁食、胃腸減壓、抗胰酶藥物、阿托品等藥物減輕疼痛，協(xié)助病人取舒適臥位。2、補液護理:防止休克、維持水、電解質(zhì)平衡3、有效支持治療:觀察病人營養(yǎng)狀況，禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。腸內(nèi)、外營養(yǎng)液輸注期間需加強護理。當(dāng)前49頁，總共83頁。護理措施4、維持有效呼吸功能：半臥位、吸氧、保持呼吸道通常。5、引流管護理：胃腸引流管、腹腔引流管、雙套管引流管、T形管等。6、腹腔雙套管引流管護理??！7、控制感染8、并發(fā)癥的觀察與護理當(dāng)前50頁，總共83頁。并發(fā)癥的觀察與護理1.多器官功能障礙（MODS）①急性呼吸窘迫綜合征：觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測血氣分析。②急性腎衰竭：詳細(xì)記錄每小時尿量、尿比重及24小時出入量。當(dāng)前51頁，總共83頁。2.胰腺或腹腔膿腫：

①加強觀察和基礎(chǔ)護理②維持有效引流：③根據(jù)醫(yī)囑，合理應(yīng)用抗菌藥。當(dāng)前52頁，總共83頁。3.術(shù)后出血：①定時監(jiān)測血壓、脈搏；觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤。②若因胰腺壞死引起胃腸道穿孔、出血，應(yīng)及時清理血跡和引流的污物，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血藥和抗菌藥等，并做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。當(dāng)前53頁，總共83頁。4.胰瘺、膽瘺或腸瘺①密切觀察引流液的色澤和性質(zhì)，動態(tài)監(jiān)測引流液的胰酶值；②注意保持負(fù)壓引流通暢和引流管周圍皮膚干燥、清潔后涂以氧化鋅軟膏，防止胰液對皮膚的浸潤和腐蝕。5.心理護理皮膚微循環(huán)障礙

當(dāng)前54頁，總共83頁。1、強調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2、積極的治療膽道結(jié)石和膽道疾病。3、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和規(guī)律飲食。4、遵醫(yī)囑按時服藥。5、定期檢測血糖和尿糖。6、加強自我觀察，定期隨訪。皮膚微循環(huán)障礙

健康教育當(dāng)前55頁，總共83頁。病例分析女性，45歲，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年，曾行B超診斷為膽囊結(jié)石。1天前，進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，伴惡心、頻繁嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，混有膽汁。腹痛呈刀割樣，向左側(cè)腰背部放射，進食后疼痛加劇，嘔吐后疼痛緩解不明顯。當(dāng)前56頁，總共83頁。病例分析身體評估：T39.2℃，P106次/分，R20次/分，BP16/11kPa。肥胖體型，急性痛苦病容，屈膝側(cè)臥位。神志清晰，精神萎靡，鞏膜輕度黃染，心肺檢查未見明顯異常。腹軟，上腹正中壓痛，無反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音活躍。實驗室檢查：WBC12.1×109/LN87%,L13%。當(dāng)前57頁，總共83頁。病例分析分析病例后，請回答：1.該患者的臨床診斷。2.目前哪項輔助檢查對明確診斷最有意義？說明理由。3.該患者現(xiàn)存的主要護理問題是什么？有可能發(fā)生什么潛在性問題？4.簡述該病的主要護理措施。當(dāng)前58頁，總共83頁。

胰腺癌病人的護理當(dāng)前59頁，總共83頁。

胰腺癌概述胰腺癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一。男性多見，40歲以上好發(fā)。早期診斷困難，90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。預(yù)后差5年存活率1%-3%當(dāng)前60頁，總共83頁。胰腺癌病理特點常見部位:胰頭部分類:胰頭,胰體尾,胰腺囊腺癌病理組織:導(dǎo)管腺癌最常見囊腺癌腺泡細(xì)胞癌當(dāng)前61頁，總共83頁。壺腹周圍癌病理特點包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二直腸癌腺癌最多見，其次：乳頭狀癌、粘液癌當(dāng)前62頁，總共83頁。吸煙：亞硝胺高蛋白和高脂肪飲食：增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性。糖尿病、慢性胰腺炎等危險性高于一般人群。

胰腺癌病因當(dāng)前63頁，總共83頁。壺腹癌：波動性黃疸十二指腸癌：膽道不全梗阻十二指腸梗阻表現(xiàn)膽總管下段癌：進行性加重黃疸白陶土便臨床表現(xiàn)和診斷當(dāng)前64頁，總共83頁。

臨床表現(xiàn)

上腹痛和上腹飽脹一般止痛藥無法緩解黃疸胰頭癌的主要癥狀和體征消瘦乏力消化道癥狀發(fā)熱其他當(dāng)前65頁，總共83頁。輔助檢查實驗室檢查1）生化檢查2）血、尿淀粉酶3）血清學(xué)標(biāo)記物影像學(xué)檢查1）X線2）B超3）CT

當(dāng)前66頁，總共83頁。壺腹周圍癌腫瘤侵犯血管、膽管術(shù)前影像當(dāng)前67頁，總共83頁。

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影★方法：右側(cè)腋中線法：此法最常用在B超或X線引導(dǎo)下經(jīng)腋中線7、8肋間穿入肝內(nèi)膽管至第一腰椎右側(cè)2CM停止。推注造影劑見“如煙而逝”表明在血管內(nèi)，即所謂的“冒煙”現(xiàn)象。若呈云霧狀提示造影劑注入肝組織內(nèi)，只有表現(xiàn)為樹枝狀時穿刺成功。

胰頭癌當(dāng)前68頁，總共83頁。內(nèi)鏡逆行膽胰管造影ERCP★診斷十二指腸乳頭，取材活檢取腸液、胰液檢查膽道胰腺疾?。懝馨?、肝膽管結(jié)石、胰頭癌雙管征慢性胰腺炎呈現(xiàn)鈣化、結(jié)石，主胰管不規(guī)則當(dāng)前69頁，總共83頁。治療手術(shù)方法胰十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)左半胰切除術(shù)姑息性手術(shù)輔助治療當(dāng)前70頁，總共83頁。胰頭癌，梗阻性黃疸行內(nèi)、外引流當(dāng)前71頁，總共83頁。于十二指腸上段切開膽總管，探查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰頭部膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部分切除當(dāng)前72頁，總共83頁。膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管十二指腸對端吻合當(dāng)前73頁，總共83頁。圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù)當(dāng)前74頁，總共83頁。胰十二指腸手術(shù)當(dāng)前75頁，總共83頁。護理問題1.焦慮:與對癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后的憂慮有關(guān)。2.疼痛：與胰膽管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機制需要量與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰萎、血糖異常。當(dāng)前76頁，總共83頁。護理措施術(shù)前護理：1、疼痛護理：鎮(zhèn)痛藥。2、改善營養(yǎng)狀態(tài)：高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；腸內(nèi)、外營養(yǎng)或輸注人體清蛋白等。3、調(diào)控血糖防治感染：高、低血糖5、腸道準(zhǔn)備心理護理當(dāng)前77頁，總共83頁。護理措施術(shù)后護理：1、觀察生命體征2、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、調(diào)控血糖4、防治感染：高、低血糖5、引流管護理6、營養(yǎng)支持當(dāng)前78頁，總共83頁。7、常見并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)繼發(fā)性出血：術(shù)后1-2日的早期出血術(shù)后1-2周發(fā)生的出血