醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)院質(zhì)控榷療質(zhì)量控制方案制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量控制方案1總則編制目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹立和落實“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，堅持“以病人為中心”，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便攜和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。工作原則（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。切實推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過程規(guī)范、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范和三級質(zhì)量管理規(guī)范。明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，對醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程進(jìn)行重點管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)檢測、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進(jìn)行。（四）質(zhì)量管理部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2組織體系與職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。2.1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、專家及相關(guān)科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，主任由醫(yī)療質(zhì)量控制科科長兼任。其主要工作職責(zé)是：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室和醫(yī)療質(zhì)量控制科（1）對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相關(guān)科室并提出整改意見。（5）每月與其余管理部門對全院臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，也是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3?5人組成。其中臨床科室科主任（副主任）任質(zhì)量控制小組組長，護(hù)士長任副組長，質(zhì)控員由1?2名主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱人員和1名護(hù)士組成。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任組長，科室1?2名高年資人員擔(dān)任質(zhì)控員。其主要職責(zé)是：（一）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施。（二）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（三）科室質(zhì)量控制小組每月召開1—2次醫(yī)療質(zhì)量會議，總結(jié)質(zhì)量問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。由科主任、護(hù)士長督辦落實。（四）對醫(yī)院質(zhì)量管理部門提出的問題及下達(dá)的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知書，認(rèn)真整改落實，對醫(yī)院會議的要求和決定進(jìn)行督辦落實，并將獎懲措施落實到個人。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度等十三項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求：（一）門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和各科門診醫(yī)師管理制度。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議專科就診；②請上級醫(yī)師診視；③收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①收住院；②患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（12）門診登記。（13）及時上報法定傳染病。（二）病房住院醫(yī)師（1）病人入院后立即接診進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）48小時內(nèi)完成血、尿、大便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能及其它所需的檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（三）病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病案首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（四）病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量安全管理方案、各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)范。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，①普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。②未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。③危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。3考核內(nèi)容及控制目標(biāo)全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：3.1門診醫(yī)療（一）掛號、分診（1）門診導(dǎo)醫(yī)處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。（2）分診護(hù)士：對危重病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫；加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診；復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。（二）首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議?？崎T診就診；收住院。（2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；門診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。3.2病房醫(yī)療（一）24小時內(nèi)（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。（二）入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。（三）入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（四）治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)抗生素的合理使用。②用藥后注意觀察療效。③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批。②按手術(shù)常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（五）轉(zhuǎn)歸（1）治愈一一出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)一一?？崎T診隨訪。（3）未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡一一24小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時將病案歸檔。出院（一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。（三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程管理（一）疑難、危重病人管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展技術(shù)、科研手術(shù)上報審批制度。（2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時上報危重病人的診治情況。（3）會診、討論、診療方案細(xì)致全面。（4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。（5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報告。（6）報告方式：對病危病人須將《危重病人申報表》送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。（二）圍手術(shù)期管理（1）術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話詳細(xì)，知情到位；準(zhǔn)備充分。（2）術(shù)中管理良好，按《昌江黎族自治縣人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》實施。（3）術(shù)后處置良好，按?？菩g(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（三）輸血管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯，具備為臨床24小時供血。（2）嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。（4）輸血前談話簽字率100%,輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率100%,配血記錄要配血、復(fù)核雙人簽字。（5）有形成份使用率三90%以上。（6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。（四）血液凈化管理（1）血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理。（2）血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過程合理。（3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。（4）血液透析機(jī)與水處理符合規(guī)范化要求。（5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。（五）藥物不良反應(yīng)檢測（1）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測辦法。（2）有藥品不良反應(yīng)檢測組織機(jī)構(gòu)。（3）開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。（4）藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。（5）藥物不良反應(yīng)上報和處理及時。6、有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)）（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（2）嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話、知情同意履行簽字程序。（3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。（4）診療操作后觀察處理規(guī)范。7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理（1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。（2）開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)要求。（3）醫(yī)學(xué)倫理委員會對新開展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項目進(jìn)行社傳播倫理方面的論證。（4）學(xué)術(shù)委員會對新開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效性和適宜性論證。3.5質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度（一）首診負(fù)責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。（二）嚴(yán)格三級查房制度。對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。（三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務(wù)主管部門組織全院相關(guān)科室討論。（四）會診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應(yīng)主管部門。（五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準(zhǔn)確完整。（六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術(shù)的級別、項目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實施手術(shù)。（七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù)安全。（八）堅持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應(yīng)在尸檢報告后組織討論。（九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實施分級護(hù)理制度，切實做到護(hù)理級別與病情相符。（十）各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度。（十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，切實加強(qiáng)對患者病歷資料的規(guī)范管理。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實，規(guī)范及時，交接雙方當(dāng)面簽字。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。（十四）新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實行上報審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險及應(yīng)急搶救的預(yù)案。（十五）有醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)和專職人員，認(rèn)真實施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。4監(jiān)測指標(biāo)入院診斷與出院診斷符合率三95%手術(shù)前后診斷符合率三95%臨床與病理診斷符合率三90%急診危重病人搶救成功率三80%病房危重病人搶救成功率三84%無菌手術(shù)切口甲級愈合率三97%住院產(chǎn)婦死亡率^0.02%活產(chǎn)新生兒死亡率＜0.5%麻醉死亡率^0.02%甲級病案率三90%門診病歷書寫合格率三90%門診處方合格率三95%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%醫(yī)院感染率^10%尸解率三2%醫(yī)院感染漏報率^10%治愈好轉(zhuǎn)率三90%獎懲每月由醫(yī)務(wù)科、