靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座

課時目錄：腸外營養(yǎng)概念腸外營養(yǎng)路徑腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥與禁忌癥腸外營養(yǎng)系統(tǒng)靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第1頁腸外營養(yǎng)概念：營養(yǎng)支持是指在患者飲食不能獲取或攝入不足情況下，經(jīng)過腸內(nèi)、外路徑補充或提供維持人體必需營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持方式包含腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩種共用，在保護臟器、降低并發(fā)癥、控制感染及促進機體康復(fù)等方面起著主要作用。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第2頁腸外營養(yǎng)概念：腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是經(jīng)靜脈路徑供給病人所需要營養(yǎng)要素，包含熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。

靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第3頁腸外營養(yǎng)路徑：選擇適當腸外營養(yǎng)輸注路徑取決于病人血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營腸外營養(yǎng)藥劑養(yǎng)時間、護理環(huán)境（住院是否）以及原發(fā)疾病性質(zhì)等原因。住院病人最常選擇短暫外周靜脈或中心靜脈穿刺插管。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第4頁腸外營養(yǎng)路徑：1.經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)路徑適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可防止中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機械、感染），且輕易早期發(fā)覺靜脈炎發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需重復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長久使用。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第5頁腸外營養(yǎng)路徑：2.經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)路徑（1）適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超出2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。（2）置管路徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢外周靜脈達上腔靜脈。優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可防止氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采取腸外營養(yǎng)路徑為頸外靜脈及股靜脈，前者置管錯位率高，后者感染性并發(fā)癥高。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第6頁腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻：幽門梗阻、腸梗阻。2.胃腸道吸收功效障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70%~80%；②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎，④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復(fù)合傷、感染等。5.嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功效障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第7頁腸外營養(yǎng)支持有效：1.大手術(shù)、創(chuàng)傷圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可降低術(shù)后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10天；整理預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功效不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充分腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當引流情況下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最終一個治療伎倆。腸外營養(yǎng)支持可降低胃腸液分泌及瘺流量，有利于控制感染，改進營養(yǎng)情況、提升治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第8頁腸外營養(yǎng)支持有效：3.炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是主要治療伎倆?？删徑獍Y狀、改進營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。4.嚴重營養(yǎng)不良腫瘤病人：對于體重丟失≥10%（平時體重）病人，應(yīng)于術(shù)前7~10天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進食為止。5.主要臟器功效不全：①肝功效不全：肝硬化病人因進食量不足致營養(yǎng)負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進食或接收腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第9頁腸外營養(yǎng)支持有效：②腎功效不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功效衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進食或接收腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。③心、肺功效不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改進慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床情況和胃腸功效，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想葡萄糖與脂肪百分比還未定論，但應(yīng)提升脂肪百分比、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（最少lg/kg.d），對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、降低肺部并發(fā)癥。

靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第10頁腸外營養(yǎng)禁忌癥：1.休克2.重度膿毒癥3.重度肝功效衰竭4.重度腎功效衰竭。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第11頁腸外營養(yǎng)系統(tǒng)：1.不一樣系統(tǒng)腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一）：①多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可經(jīng)過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。②全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將全部腸外營養(yǎng)日需成份（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素同時輸入對合成代謝更合理。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第12頁腸外營養(yǎng)系統(tǒng)：2.腸外營養(yǎng)基質(zhì)：（1）脂肪乳：脂類是機體主要能量底物和主要能源貯備。（2）氨基酸：氨基酸是蛋白質(zhì)水解后結(jié)構(gòu)單位。（3）葡萄糖：葡萄糖是機體最主要能量底物。（4）水和電解質(zhì)：水和電解質(zhì)是體液主要成份，體液平衡為機體細胞正常代謝提供所必需內(nèi)環(huán)境，也是維持機體生命及各臟器生理功效必備條件。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第13頁腸外營養(yǎng)系統(tǒng)：（5）維生素和微量元素：維生素和微量元素是機體有效利用能量底物和氨基酸基礎(chǔ)，是主要微量營養(yǎng)素。（6）其他藥物：需要PN支持患者主要是因為胃腸道功效衰竭或解剖結(jié)構(gòu)破壞，腸道吸收能力下降同時影響口服藥品吸收，常需靜脈給藥。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第14頁脂肪乳劑處理提供熱卡外，尚能預(yù)防必需脂肪酸缺乏。有研究表明，長久腸外營養(yǎng)支持病人（70kg）每日用10%脂肪乳劑500ml時，仍不能使紅細胞磷脂中必需脂肪酸完全正常，所以每日500ml脂肪乳劑可能是最低需求量。北京協(xié)和醫(yī)院臨床腸外營養(yǎng)支持中，每日補充50~100g脂肪（20%脂肪乳劑250~500ml）作為能量及必需脂肪酸起源。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第15頁腸外營養(yǎng)系統(tǒng)：對確保正氮平衡能量需要研究表明，熱量從0增加到167kJ(40kcal)/kg，氮平衡有顯著增加；熱量增加到40kcal/kg以上時，氮平衡不繼續(xù)增加，而且對于大多數(shù)病人是過高，所以普通可用84~129kJ(20~30kcal)/kg。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第16頁如單用葡萄糖作為熱量起源，主要代謝產(chǎn)物為丙酮酸何乳酸，而且血清胰島素水平4倍于正常人餐后水平，游離脂肪酸和酮體則降低。如用脂肪加糖作為熱量起源，則丙酮酸和乳酸降低，胰島素水平下降到靠近正常。靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第17頁用Harris-Benedict（H-B）公式估算靜息狀態(tài)下基礎(chǔ)能量消耗（BEE）Kcal與基礎(chǔ)代謝率（BMR）Kcal/d：女:

BMR

=655+(9.6x體重kg)+(1.9x身高cm)-(4.7x年紀years)

男:

BMR

=66.5+(13.8x體重kg)+(5x身高cm)-(6.8x年紀years)

人不能總躺著，所以你天天所需總熱量還要深入計算。

70kg，170cm，30歲男性=1708.5kcal（1750kcal）

靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第18頁TEE（總能量消耗）=BEE×活動指數(shù)×應(yīng)激指數(shù)靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第19頁創(chuàng)傷程度與能量需要：輕度創(chuàng)傷：20~25kcal/kg.d中度創(chuàng)傷：25~35kcal/kg.d重度創(chuàng)傷：35~45kcal/kg.d靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第20頁使用HarrisBenedictFormula，將你BMR乘以活動系數(shù)（以下）：

幾乎不動Calorie-Calculation=BMRx1.2

稍微運動（每七天1-3次）總需=BMRx1.375

中度運動（每七天3-5次）總需=BMRx1.55

主動運動（每七天6-7次）總需=BMRx1.725

專業(yè)運動（2倍運動量）總需=BMRx1.9靜脈營養(yǎng)應(yīng)用和原則專家講座第21頁腸外營養(yǎng)日供給量，普通成人以下：（1）氮入量0.15g/kg左右（2）熱卡量105kJ（25kcal）/kg左右（3）熱量脂肪：糖=1:1~0.4~0.6（4）熱氮比10