頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座

高灌注綜合征1定義擊此處添加標(biāo)題234流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制標(biāo)題臨床表現(xiàn)5預(yù)防及治療6單擊此處添加標(biāo)題檢測(cè)方式頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第1頁

1981年，Sundt等首次提出了CHS概念，認(rèn)為它是CEA術(shù)后出現(xiàn)一個(gè)罕見而嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生于CEA術(shù)后數(shù)小時(shí)至3周內(nèi)，其臨床癥狀包含頭痛、癇性發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功效缺損以及顱內(nèi)出血等。

有學(xué)者認(rèn)為CHS定義不能只考慮臨床癥狀，還應(yīng)該包含影像輔助檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，只有與手術(shù)前基線水平相比（多是以TCD或其它灌注成像檢驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)），CBF增加大于100%才定義為高灌注狀態(tài)。所以有學(xué)者認(rèn)為CHS定義應(yīng)該是手術(shù)后基于腦灌注大幅度增加所致一系列臨床癥狀總稱。定義頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第2頁流行病學(xué)

CEA術(shù)后CHS發(fā)生率頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第3頁

CAS術(shù)后CHS發(fā)生率

頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第4頁發(fā)病機(jī)制腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損壓力感受器功能障礙三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)障礙血腦屏障破壞頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第5頁腦血管自主調(diào)整機(jī)制

當(dāng)收縮壓在60-160mmHg波動(dòng)時(shí)小動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈或Willis環(huán)

腦血流生理調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)源性調(diào)整二氧化碳調(diào)整肌源性調(diào)整血流自動(dòng)調(diào)整腦血流灌注穩(wěn)定頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第6頁腦血流自主調(diào)整功效受損有文件報(bào)道缺乏腦血管自主調(diào)整情況下，腦血流量直接依賴于全身系統(tǒng)性血壓?；謴?fù)正常腦血流，流向長(zhǎng)久低灌注大腦，就可能造成腦水腫、毛細(xì)血管破裂或腦出血。CerebralHyperperfusionSyndromefollowingProtectedCarotidArteryStentingCaseRepVascMed.;:207602.

頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第7頁高血壓與高灌注惡性循環(huán)高血壓高灌注腦水腫高顱壓腦出血腦疝神經(jīng)功效損害危及生命頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第8頁壓力感受器功效障礙刺激頸動(dòng)脈竇（壓力感受器）心臟（迷走神經(jīng)興奮）促使心率下降血管（孤束核致血管升壓素分泌減少）導(dǎo)致血管擴(kuò)張心率減慢血壓下降頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第9頁壓力感受器功效障礙支架或球囊對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激壓力感受器功能短暫受損血壓下降升壓藥物應(yīng)用血壓過高導(dǎo)致CHS血壓監(jiān)測(cè)不嚴(yán)密頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第10頁三叉神經(jīng)血管調(diào)整障礙

三叉神經(jīng)血管調(diào)整反射是一個(gè)腦保護(hù)機(jī)制，與CHS有一定相關(guān)性。它能使血管張力在血管收縮藥作用下，降至術(shù)前基線水平，也能夠釋放血管活性神經(jīng)肽引發(fā)腦血流量增加。頸動(dòng)脈狹窄血管重建術(shù)后顱內(nèi)過分灌注綜合征研究進(jìn)展中國(guó)腦血管病雜志頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第11頁血腦屏障破壞SebastianIvens等跟蹤了一例CEA術(shù)后24內(nèi)出現(xiàn)癲癇癥狀高灌注綜合征病例。核磁成像發(fā)覺同側(cè)血腦屏障破壞，同時(shí)腦電圖統(tǒng)計(jì)證實(shí)在腦水腫前大腦皮質(zhì)出現(xiàn)電活動(dòng)紊亂JNeurol.April;257(4):615–620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第12頁血腦屏障破壞體外試驗(yàn)在小鼠大腦皮層，我們發(fā)覺孤立小鼠腦切片直接暴露在血清樣液體可誘導(dǎo)產(chǎn)生自發(fā)性癲癇活動(dòng)，且血清白蛋白可觸發(fā)神經(jīng)元功效紊亂。SebastianIvens等認(rèn)為血腦屏障破壞和隨即白蛋白溢出可能是CHS一個(gè)新發(fā)病機(jī)制，一個(gè)潛在治療靶點(diǎn)。JNeurol.April;257(4):615–620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.Blood–brainbarrierbreakdownasanovelmechanismunderlyingcerebralhyperperfusionsyndrome頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第13頁臨床表現(xiàn)形式顱內(nèi)出血或水腫癲癇神經(jīng)功效缺損頭痛意識(shí)障礙、精神癥狀頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第14頁臨床表現(xiàn)形式頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第15頁臨床表現(xiàn)形式D.Ziaja,G.Biolik,P.;18:1176-1180NeurologicalsymptomsassociatedwithcerebralhyperperfusionsyndromeafterCEAandCAS–onecentrestudy頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第16頁出現(xiàn)癥狀時(shí)間OgasawaraK,etal:JNeurosurg107:1130–1136,mmHgAllpatientsafterCEA

InprocessofCHSCHSDaysOccurrenceTimeSystolicBloodpressureP<0.0001頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第17頁出現(xiàn)癥狀時(shí)間頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第18頁檢測(cè)方法CTMRITCD動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第19頁術(shù)后檢測(cè)目標(biāo)（1）患者新發(fā)癥狀是CHS所致，還是出現(xiàn)了新發(fā)缺血灶；（2）識(shí)別那些CAS術(shù)后存在腦過分灌注現(xiàn)象但還未進(jìn)展為CHS無癥狀患者；（3）在已發(fā)生CHS患者中評(píng)定腦血流增加與其癥狀相關(guān)性。頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第20頁CT通常對(duì)于早期識(shí)別CHS幫助很小文件報(bào)道CAS或CEA術(shù)前影像學(xué)提醒顱內(nèi)存在缺血或出血灶患者更易發(fā)生CHSCHS早期：常無異常表現(xiàn)CHS發(fā)生后：彌散性或者片狀白質(zhì)水腫或出血頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第21頁67歲，女性，因右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約95%行CEA手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)頭痛，畏光及間斷性頭暈。此頭CT是術(shù)后靠近24時(shí)復(fù)查，其收縮壓為170mmHg且極難控制，考慮原因可能是動(dòng)脈夾損害右頸動(dòng)脈球所致。隨訪3個(gè)月，癥狀恢復(fù)良好，未遺留后遺癥。頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第22頁Meyers等回顧140例接收支架術(shù)病例，7例被證實(shí)發(fā)展為高灌注綜合征。以上是部分患者影像。NeurosurgeryIssue:Volume47(2),August,pp335-345頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第23頁MRI對(duì)于缺血性病變遠(yuǎn)較CT敏感，同時(shí)MRA能夠?qū)︼B內(nèi)外血管進(jìn)行無創(chuàng)評(píng)定表現(xiàn)包含白質(zhì)水腫、局灶性梗死、不足或者大范圍出血等彌散加權(quán)MRI對(duì)缺血性病變檢測(cè)更敏感。頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第24頁男性，79歲，以“突發(fā)左肢無力伴構(gòu)音困難1d”入院，既往高血壓史。A、B：術(shù)前彌散加權(quán)成像示右側(cè)大腦中動(dòng)脈分水嶺區(qū)急性缺血灶；C：術(shù)前血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部重度狹窄（約95%）；D：術(shù)后血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部狹窄完全解除，支架成形良好；E：術(shù)后2hCT示右額頂葉和基底節(jié)區(qū)腦出血破入側(cè)腦室頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第25頁A支架術(shù)前；B術(shù)后圖像。A、B、C3周頭MRI影像D、E、F5周頭MRI影像JKoreanNeurosurgSoc56(5):441-443,DelayedCerebralHyperperfusionSyndromeThreeWeeksafterCarotidArteryStentingPresentingasStatusEpilepticus頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第26頁頭顱MRFLAIR序列，左側(cè)大腦皮層腫脹，呈高信號(hào)左側(cè)大腦皮層呈高信號(hào)，表明彌散增強(qiáng)（紅色圈）頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第27頁TCD是最常應(yīng)用一項(xiàng)技術(shù)----非侵入性，提供實(shí)時(shí)信息術(shù)前大腦中動(dòng)脈血流速度、搏動(dòng)指數(shù)和腦血管反應(yīng)性降低與術(shù)后高灌注發(fā)生相關(guān)；術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)顯示術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度與血壓顯著相關(guān)CHS患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，平均頸內(nèi)動(dòng)脈流速與癥狀嚴(yán)重程度成正比頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第28頁TCD缺點(diǎn)受制于TCD操作人員，需要有良好操作技術(shù)約有10%患者無法透過骨窗，不能進(jìn)行TCD檢驗(yàn)部分解剖變異、血管本身彎曲有可能影響結(jié)論頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第29頁TCD頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第30頁TCD頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第31頁動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間預(yù)測(cè)出血性高灌注2.7s為預(yù)測(cè)出血性HPS最正確截?cái)嘀?，含有高特異度和敏感度，?duì)于△CCT超出2.7s患者，術(shù)后應(yīng)更嚴(yán)格、主動(dòng)控制血壓。頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第32頁C.-J.Lin等選取49例頸動(dòng)脈狹窄大于70%行頸動(dòng)脈支架術(shù)入組者，A組同側(cè)橫竇狹窄與對(duì)側(cè)相比狹窄大于50%（15例）。余者為B組（34例）。進(jìn)行了橫竇狹窄定量DSA與支架術(shù)后高灌注分析。其認(rèn)為同側(cè)發(fā)育不完全橫竇可能與支架前腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)及支架后更為縮短腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間相關(guān)。靜脈回流障礙可能在腦血管自動(dòng)調(diào)整受損和支架后高灌注損傷中起到一定作用。StenoticTransverseSinusPredisposestoPoststentingHyperperfusionSyndromeasEvidencedbyQuantitativeAnalysisofPeritherapeuticCerebralCirculationTime頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第33頁頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第34頁頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第35頁頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第36頁頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第37頁診療標(biāo)準(zhǔn)

年Schaafsma等提出高灌注綜合癥診療標(biāo)準(zhǔn)不足神經(jīng)功效缺損；顱內(nèi)出血和(或)顱內(nèi)水腫術(shù)后TCD檢驗(yàn)提醒同側(cè)(或?qū)?cè))MCA以血流速度異常升高,平均血流速度比術(shù)前增加100%以上,需要考慮高灌注綜合征可能同時(shí)出現(xiàn)血壓急劇升高；術(shù)側(cè)頭痛不足癲癰發(fā)作；Three

casesof

hyperperfusion

syndrome

identified

by

daily

transcranial

Dopplerinvestigation

after

carotid

surgeryJan;23(1):17-22.頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第38頁預(yù)防及治療基礎(chǔ)疾病腦血管調(diào)整貯備功效手術(shù)時(shí)機(jī)、方式選擇

麻醉方式選擇血壓值控制

高灌注損傷發(fā)生危險(xiǎn)原因：頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第39頁治療控制血壓目標(biāo)收縮壓100-140mmHg對(duì)于有高血壓，同側(cè)頸動(dòng)脈90%狹窄和/或?qū)?cè)頸動(dòng)脈狹窄，應(yīng)該保持血壓<120/80mmHg，其余患者應(yīng)該維持血壓<140/90mmHg頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第40頁年中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后即刻，偶然會(huì)出現(xiàn)高血壓，提議普通將收縮壓保持在180mmHg以下，對(duì)頸動(dòng)脈高度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)較差者，擴(kuò)張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生。頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第41頁降壓藥品選擇直接血管擴(kuò)張劑不適合CHS患者（硝普鈉、鈣離子拮抗劑）ACEI和ARB能增加腦灌注，不適合CHS硝酸酯類藥品不宜使用β受體拮抗劑降低動(dòng)脈壓力，在腦血管自我調(diào)整范圍內(nèi)對(duì)顱內(nèi)壓影響很小α1β受體拮抗劑拉貝洛爾應(yīng)用在CHS中效果良好:對(duì)腦血流量沒有直接影響，能降低腦灌注壓和平均動(dòng)脈壓。α2受體拮抗劑可樂定，α受體拮抗劑壓寧定可用于CEA術(shù)后:可保留腦干對(duì)壓力感受器控制敏感性高灌注綜合征藥品治療進(jìn)展頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征專家講座第42頁其它治療腦水腫處理（脫水降顱壓）甘油果糖注射液甘露醇注射液